呼吸內(nèi)科：肺癌臨床教學(xué)查房

肺癌臨床教學(xué)查房一、臨床病例摘要性別：男性年齡：58歲婚姻：已婚地址：湖南省攸縣職業(yè)：農(nóng)民病史：主訴：氣促3月。現(xiàn)病史：患者訴3月始無明顯誘因出現(xiàn)氣促，爬坡及上樓時(shí)需休息，且逐漸加重，陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色痰，無咯血及痰中帶血，無胸痛心悸，無惡寒發(fā)熱。7月28日在攸縣中醫(yī)院就診，查胸部CT示：左下肺改變，考慮：肺Ca?繼發(fā)性肺結(jié)核？肝右葉密度減低影，考慮：血管瘤？轉(zhuǎn)移瘤？7月30日查胸部CT及增強(qiáng)示：考慮左側(cè)中央型肺癌并阻塞性肺炎及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，建議支纖鏡檢查，肝內(nèi)多發(fā)低密度影，考慮囊腫可能性大。今來我院就診，門診以“肺惡性腫瘤”收住入院，患者起病以來，飲食，睡眠，精神一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：患者有“慢性支氣管炎”病史10余年，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，未系統(tǒng)診治。否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無藥物、食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種與社會(huì)同步。個(gè)人史：出生于原籍，無疫區(qū)居住史，無血吸蟲疫水接觸史。有吸煙20余年，20根/日，生活條件良好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)或化學(xué)性毒物慢性接觸史；否認(rèn)冶游史?；橛罚?3歲結(jié)婚，育1子2女，配偶及子女身體健康。家族史：否認(rèn)家族中類似疾病患者，家庭中無遺傳性疾病、傳染病、惡性腫瘤及冠心病、高血壓病、糖尿病等病史。體格檢查：T36.5℃，P78bpm,R28bpm,BP106/70mmHg,發(fā)育正常，神清，查體合作，全身皮膚、鞏膜無黃染，未見皮疹，蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無面癱征，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻翼無煽動(dòng)，外耳道未見膿性分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈未見明顯充盈。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)等，雙側(cè)語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音低，左肺可聞及少量濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無抬舉痛，心界不大，心率78次/分，心律齊，心音可，未聞及明顯雜音及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈未見曲張。全腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，未捫及包塊，肝、脾區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門，外生殖器未見異常，脊柱，四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無凹陷性水腫。下肢肌力及肌張力尚可，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：胸部CT（7月28日攸縣中醫(yī)院）示：左下肺改變，考慮：肺Ca?繼發(fā)性肺結(jié)核？肝右葉密度減低影，考慮：血管瘤？轉(zhuǎn)移瘤？胸部CT及增強(qiáng)（7月30日湘雅二醫(yī)院）示：考慮左側(cè)中央型肺癌并阻塞性肺炎及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，建議支纖鏡檢查，肝內(nèi)多發(fā)低密度影，考慮囊腫可能性大。本院電子支氣管鏡檢查示：左肺次隆突及外基底段結(jié)節(jié)：Ca?問題來了歸納病例特點(diǎn)：？結(jié)合上述病例特點(diǎn)目前診斷？診斷依據(jù)包括：？鑒別診斷：？若你為首診醫(yī)師，該如何補(bǔ)充追問病史？體格檢查還需著重檢查那些部位？還需完善那些檢查?如何治療？初步治療方案：該患者以氣促為第一次主訴入院，引起氣促原因有那些？結(jié)合診斷學(xué)，指出呼吸困難原因，常見疾?。繗獯倩颊哌M(jìn)行病史采集及體格檢查時(shí)候該如何區(qū)分肺源性和心源性呼吸困難？（結(jié)合診斷學(xué)內(nèi)容）二、診斷及治療過程回報(bào)結(jié)果示：血脂常規(guī)檢查HDL-C2.08mmol/L，LDL-C4.13mmol/L。血常規(guī)WBC3.65*10~9/L。肝功能常規(guī)檢查A/G1.38。余凝血常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，血清葡萄糖，心肌酶，肌鈣蛋白I未見異常，心電圖示：竇性心律，心電軸左偏，左心房異常。肝膽胰脾雙腎輸尿管膀胱前列腺示：肝多發(fā)囊腫聲像，肝內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)：鈣化灶？，肝內(nèi)膽管結(jié)石？，前列腺輕度增生。心臟彩超示：三尖瓣少量返流，左室順應(yīng)性減退。還需行那些輔助檢查對(duì)診斷有幫助?思考？該患者早期考慮肺部感染，治療過程中肺炎治療效果不佳，我們臨床應(yīng)該思考那些問題？1、抗菌藥物未能有效覆蓋致病菌？

2、特殊病原體感染：結(jié)核？真菌？病毒？

3、出現(xiàn)并發(fā)癥？

4、誤診？對(duì)入院診斷進(jìn)行重新審視（胸片/CT高度提示肺部腫瘤）下一步該如何確診？纖維支氣管鏡檢查+活檢：病理學(xué)檢查回報(bào)結(jié)果？到此，本例患者的診斷基本浮出水面，修正診斷：肺癌T2N2M0診斷到此是否結(jié)束？（分子生物學(xué)及基因表型分型）治療檢查回報(bào)：全身淺表淋巴B超示雙側(cè)耳后及腋窩可見淋巴結(jié)。提示已轉(zhuǎn)移。補(bǔ)充診斷:雙側(cè)耳后及腋窩轉(zhuǎn)移可能.雙腎及腎上腺B超結(jié)果正常。頭部CT結(jié)果正常，查cTnI2.16mg/L。心電圖及心臟彩超結(jié)果均不支持心梗，定期復(fù)查，血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，心肌酶學(xué)等結(jié)果正常。予“EP”方案，即卡泊+依托泊苷靜滴，第7天及第10天抽血復(fù)查，密切觀察患者病情變化。本次查房的重點(diǎn)是肺癌復(fù)習(xí)肺癌相關(guān)內(nèi)容肺癌的定義？肺癌定義：原發(fā)性支氣管肺癌：簡(jiǎn)稱肺癌(lungcancer)，指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥。由于腫瘤細(xì)胞大多數(shù)起源于各級(jí)支氣管粘膜上皮，而源于支氣管腺體或肺泡上皮細(xì)胞者較少，因此肺癌實(shí)際為支氣管源性癌。肺癌病因

吸煙

職業(yè)因素空氣污染電離輻射飲食與營(yíng)養(yǎng)其它（疤痕癌）：如結(jié)核史、病毒感染、真菌霉素、機(jī)體免疫功能低下以及內(nèi)分泌失調(diào)。肺癌分類

按解剖學(xué)部位:中央型（3/4）周圍型（1/4）

按組織學(xué)分類:小細(xì)胞肺癌:(15-20%)非小細(xì)胞肺癌:(80-85%)按臨床治療需要分類：中央型肺癌與周圍型肺癌區(qū)別中央型肺癌周圍型肺癌段支氣管以上段支氣管以下肺門附近大部分在肺邊緣部分占3/4占1/4鱗癌和小細(xì)胞癌多見以腺癌多見痰陽性率高痰陽性率較低癥狀早癥狀晚，易侵犯胸膜、組織病理學(xué)分類：1.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）

鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌及其他（腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等）2.小細(xì)胞肺癌（SCLC）

燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型。鱗癌與腺癌特點(diǎn)鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌)最常見，占40-50%（1/2）；多生長(zhǎng)在肺門附近，中央型多見，并有向管腔內(nèi)生長(zhǎng)的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎；生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)多；與吸煙關(guān)系非常密切。腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌（肺泡細(xì)胞癌）伴黏液產(chǎn)生的實(shí)性腺癌及腺癌混合亞型。多見于女性，?為周邊型易侵犯胸膜，生長(zhǎng)較慢，早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移主要來自支氣管腺體，需與轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別易發(fā)生原先肺有損傷的區(qū)域，癌組織內(nèi)有明顯纖維化、瘢痕及炭末沉著，故稱瘢痕癌肺癌臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀肺外表現(xiàn)

1.咳嗽

持續(xù)性高調(diào)金屬音—

特征性阻塞性咳嗽大量白色泡沫樣痰—肺泡細(xì)胞癌膿性痰—阻塞性肺炎

2.咯血

以中央型肺癌多見占50-60%原因：由于腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng),侵蝕氣管內(nèi)膜造成肺內(nèi)血管及其支氣管動(dòng)脈破潰腫瘤本身的壞死凝血機(jī)制障礙

出血量：

☆痰中帶血或間斷血痰☆小量咯血☆大咯血3.喘鳴腫瘤→支氣管狹窄→喘鳴時(shí)間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失

管腔內(nèi)腫瘤

腫瘤或腫大淋巴結(jié)病變廣泛腫瘤侵犯胸膜、心包膜

腫瘤侵犯膈神經(jīng)大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管肺泡癌胸腔積液心包積液膈肌麻痹

5.體重下降6.發(fā)熱結(jié)合診斷學(xué)常見咯血的原因有那些疾?。亢沃^大咯血？咯血如何處理？1.胸痛腫瘤細(xì)胞侵犯阻塞性炎癥波及胸膜侵及肋骨或脊柱壓迫肋間神經(jīng)2.聲嘶3.吞咽困難4.胸腔積液5.上腔靜脈阻塞綜合征上腔靜脈阻塞綜合征治療前治療后此為什么典型綜合癥？Horner’ssyndrome：？Pancoast’ssyndrome：？賀納綜合征(Horner’ssyndrome)位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌(Pancost

癌)，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。潘寇綜合征(Pancoast’ssyndrome)在賀納綜合征的基礎(chǔ)上腫瘤進(jìn)一步破壞第1，2肋骨和臂叢神經(jīng)，造成以腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射的燒灼樣疼痛，在夜間尤甚。何謂副癌綜合癥？（四）、副癌綜合癥概念

癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)如內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱為伴癌綜合征(paraneoplasticsyndrome)。某些可出現(xiàn)一些少見癥狀或體征不是腫瘤的直接作用或轉(zhuǎn)移引起的它可出現(xiàn)于肺癌發(fā)現(xiàn)之前或之后，也可同時(shí)發(fā)生發(fā)展一般與腫瘤的進(jìn)程平行,即在腫瘤經(jīng)手術(shù),放療,化療后退縮或消滅時(shí),副癌綜合征隨著好轉(zhuǎn)或消失,在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)

這類癥狀和體征表現(xiàn)于胸部以外的臟器，故稱為肺癌的肺外表現(xiàn)又稱伴癌綜合征在腫瘤尚未暴露之前即有本征，可成為早期診斷的線索，有利于提高治愈率有時(shí)本征(如高鈣血癥)對(duì)患者遠(yuǎn)較腫瘤本身更具危險(xiǎn)性，需予以特殊的治療因治療腫瘤，本癥可消失，如再出現(xiàn)，則提示腫瘤的復(fù)發(fā)，故有利于監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)腫瘤細(xì)胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺類激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀旁素、降鈣素、抗利尿激素、5-羥色胺等，使肺癌病人表現(xiàn)出特殊的內(nèi)分泌障礙包括：抗利尿激素分泌異常綜合癥、異位ACTH綜合癥

、高鈣血癥、類癌綜合癥

、異位促性腺激素綜合癥、低血糖等2、骨骼系統(tǒng)副癌綜合征

肥大性骨關(guān)節(jié)病多見于肺癌特別是鱗癌，也見于局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌多侵犯上下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端受累關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端骨干的x線顯示骨膜增厚，新骨形成，γ骨顯像呈現(xiàn)病變處有核素濃聚杵狀指具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床周圍環(huán)繞紅暈的特點(diǎn)。引起杵狀指常見疾病有哪些？小腦皮質(zhì)變性周圍神經(jīng)病變脊髓小腦變性多灶性腦白質(zhì)病

多發(fā)性肌炎肌無力綜合征皮肌炎黑棘皮病皮膚粘膜黑色素斑掌、跖部位的紅斑性角化癥

5、低鈉血癥以稀釋性低鈉血癥為主要表現(xiàn)表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐、乏力、嗜睡，定向障礙等水中毒癥狀。

老年患者頑固性低鈉血癥，排除常見原因引起后要高度考慮此病。6、高鈣血癥多見于鱗癌由于肺癌骨轉(zhuǎn)移致骨骼破壞或分泌異生性甲狀旁腺樣激素所致表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂手術(shù)切除后血鈣可恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)再現(xiàn)副癌綜合癥肺癌的輔助檢查包括哪些？尤其是影像學(xué)檢查？胸部X線檢查電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）磁共振顯像（MRI）放射性核素掃描（ECT）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）痰脫落細(xì)胞檢查支氣管鏡檢查肺穿刺活檢縱膈鏡檢查胸腔鏡檢查其他細(xì)胞及病理檢查活組織檢查開胸肺活檢腫瘤標(biāo)記物檢查如CEA、CA-50、CA-125、CA-199、NSE、cyfra21-1等。重視主訴胸正側(cè)位片痰細(xì)胞學(xué)胸水胸穿胸部CT支纖鏡胸腔鏡縱隔鏡淋巴結(jié)腫大細(xì)針穿刺經(jīng)皮肺穿刺活檢肺癌早期診斷線索有那些？患者：對(duì)肺癌知識(shí)的了解醫(yī)生：對(duì)肺癌的早期征象提高警惕，避免漏診和誤診對(duì)高危人群（40歲以上長(zhǎng)期吸煙，吸煙指數(shù)>400年支），如有下列征象（早期診斷線索）之一應(yīng)進(jìn)行排癌檢查：1.無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；

2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；

3.持續(xù)或反復(fù)痰中帶血而無其它原因可解釋者；4.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；

5.原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗感染治療效果不顯著者；

6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）7.X線：局限性肺氣腫或段、葉性肺不張

8.孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；

9.原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性