小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血剖析

小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血河北大學(xué)附屬醫(yī)院郭毅教授大家匯報(bào)我是今年十月份去俄羅斯做的這個(gè)報(bào)告，用的這套幻燈片，今天用的幻燈上注釋的方式給大家匯報(bào)ACNS17/10/Keyholetranssylviantransinsularapproach

forhypertensiveputaminalhematomasYiGuoMDPhD

ghuoyi@gmail.comAfliliatedHospitalofHebeiUniversityDepartmentofNeurosurgeryAfliliatedHospitalofHebeiUniversityDepartmentofNeurosurgery鞘Intracerebralhemorrahge(ICH)accountingfor10-15%ofstroke1cH占全部卒中的10-15%Majorpublichealthproblemduetohighincidence,highmortalityanmorbidity因其高發(fā)、高致死率及致殘率成為重要的公共健康問(wèn)題Annualincidenceis10-30per100,000population每年每10萬(wàn)人約人發(fā)病30-daymortalityrateis30-50%30天死亡率30-50%"Hypertensionasacause?高血壓作為病因是有爭(zhēng)論的50%inbasalganglia,putamenismostcommon5U%ICH發(fā)生于基底節(jié)區(qū)?其中殼核最常見(jiàn)Standardizedtherapeuticguidelinesremainundefined標(biāo)準(zhǔn)化的治疔指南尚未確定腦內(nèi)出血(IntracerebralHemorrhage,ICH)是指發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，占所有腦卒中發(fā)病率的10-15%,由于其高發(fā)生率，高致死率及高致殘率成為重要的公共健康問(wèn)題。每年每10萬(wàn)人中大約10-30人發(fā)病。30天死亡率大約30-50%，存活下來(lái)的人中大多數(shù)存在明顯的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知障礙。ICH通常被稱為“高血壓腦出血”，ICH與高血壓密切相關(guān)，但高血壓是否作為出血的病因是有爭(zhēng)議的，高血壓只是ICH許多病因之一，至少35%的基底節(jié)出血原因不是源于高血壓。50%ICH位于基底節(jié)區(qū)，最常見(jiàn)的出血部位是殼核。

tMkhCKI口.科t口捋疝tMkhCKI口.科t口捋疝曰4;EZI51M*]?3Q-IT-501M小口，5,口”*力■4?LancftGlobHealth.201SNov；1(5)：^Age-standardisedincidenceofhaemorrhagicstrokeper100000personyearsfor1990(A),2005⑻，and2010(C)2013年11月在LancetGlobalHealth發(fā)表的文章中可以看出從1990年-2010年的20年間中國(guó)一直是出血性卒中的高發(fā)國(guó)家。IncrwsedBBSpenwafail肛當(dāng)血管破裂血液溢出血管后，神經(jīng)損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)立即啟動(dòng)，在出血后的第一個(gè)小時(shí)，損傷主要是神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的機(jī)械破壞，隨后繼發(fā)性損傷啟動(dòng)，血腫周圍的區(qū)域出現(xiàn)水腫、凋亡和壞死以及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，因此理論上，越早完整清除血腫，繼發(fā)性損害越輕，可能會(huì)改善預(yù)后。glQlmechanKalslietch4hto7daysThroiribirvferrousIran,haernin,ZloWJiMf+rt+riEntertMrriipCytochoiniffC寓?！?中甲用的onIoarstrocytes,breakdownnfgnnective也顯In郵團(tuán)融州如加5CaspaseactivatK3nrRecrurtmeiTl:o-fFiiindmaem&phagfl3.Forpatientspresentingwithlobarclots>30inLandwithin1cmofthesurface,evacuationofsupratentorialICHbystandardcraniotomymightbeconsidered(Class11b;LevelofEvidence:B).(Revisedfromthepreviousguideline) 5.Althoughtheoreticallyattractive,noclearEvidencepresentindicatesthatultra-earlyremovalofsupratetorialICHimprovesfunctionaloutcomeormortal!rate.Veryearlycraniotomymaybeharmfuldueincreasedriskofrecurrentbleeding(ClassIII;LevelEvidence:R).(Revisedfromthepreviousguideline)GuidvluiPSforthe ofSpontmicniisIntraoprphrAl ;AGuitkliiiFforHealtlKnr?PioFessdonAkFronitheAiiieric-anHeartA3.Forpatientspresentingwithlobarclots>30inLandwithin1cmofthesurface,evacuationofsupratentorialICHbystandardcraniotomymightbeconsidered(Class11b;LevelofEvidence:B).(Revisedfromthepreviousguideline) 5.Althoughtheoreticallyattractive,noclearEvidencepresentindicatesthatultra-earlyremovalofsupratetorialICHimprovesfunctionaloutcomeormortal!rate.Veryearlycraniotomymaybeharmfuldueincreasedriskofrecurrentbleeding(ClassIII;LevelEvidence:R).(Revisedfromthepreviousguideline)GuidvluiPSforthe ofSpontmicniisIntraoprphrAl ;AGuitkliiiFforHealtlKnr?PioFessdonAkFronitheAiiieric-anHeartA占so4?iat沁n/Ai】iericanStrokeAssociationLewisB.Morgenstem,J.ClaudeIkmpliitlIII,CraigAndersonhKvthBecker.JosephP.Broderick,E.SauderConnolly,Jr,StevenM.Greenberg.JamesN.Huang,R.LochMacdonaldStevenR.Messe,PamehH.Mitchdl,MagdySelim而dRafaelJ.T^miur^o.2010:41:2108-2129:mriginallypublislgdonlineJuly22.2010:StrokeAmericanAmericanHeartIStrokeAsm口ugMnAssgcJotlon但是，臨床研究似乎并不支持這個(gè)觀點(diǎn)，2010年美國(guó)AHA指南指出目前尚沒(méi)有明確的證據(jù)顯示超早期清除幕上血腫會(huì)改善功能預(yù)后或減輕死亡率，過(guò)早的開(kāi)顱手術(shù)可能因再出血機(jī)會(huì)增高反而有害。ktJStraYaSOUB*D-S5cfot: EpjS如1』ktJStraYaSOUB*D-S5cfot: EpjS如1』Aug24EuropeanStrokeOrganisation(ESO)guideline*forthomanagemeniofapontaneousintracerebralhemorSleirwrT1,向-占hardSal慢門R,B詢R,Chri&1電nsenH, 由白rC,CslbaL.FwlintM,HmmofS,Ki」nC」.Kfi&g馴D,M■由MNc/wM)、C,MorQvargaaMK,Pemrssan工Rai白白R(shí)OSthmuczhmrdE.與K,￡LaofC.TafmmakT.Th口enaBM,TonE口,UMertefaA,WaonwrMl.ThereisnoevidencetosupportsurgicalinterventiononaroutinebasistoimproveoutcomeaftersupratentorialICHinmaybeofvalueforpatientswithaGCSscore9—12.Qualityofevidence:ModerateStrengthofrecommendation:Weak今年發(fā)布的歐洲卒中指南的建議指出：沒(méi)有證據(jù)支持常規(guī)手術(shù)干預(yù)與保守治療相比可以改善預(yù)后，但早期手術(shù)也許對(duì)于GCS9-12分的病人有益。我們也沒(méi)有什么明顯有益的結(jié)論，因此我的報(bào)告主要集中在手術(shù)技術(shù)方面而非預(yù)后比較上，畢竟雖然眾說(shuō)紛紜，各門派都說(shuō)自己技術(shù)高超，但仍無(wú)一致的能夠公認(rèn)的結(jié)論出現(xiàn)。我們的觀點(diǎn)是早期由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手術(shù)清除血腫可以明顯減輕占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，可能減輕繼發(fā)性損傷。?Surgicalapproaches:Standardcraniotomy標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)Keyholecraniotomy 小骨窗開(kāi)路術(shù)Minimallyinvasivesurgery微倉(cāng)U手術(shù)Stereotacticaspiration(MISTIE-III)Endoscopicaspiration(MISTIE-ICES)目前為止，ICH的手術(shù)方式有很多種，主要包括標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱手術(shù)、小骨窗開(kāi)路手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)(硬通道、軟通道、內(nèi)鏡)等，哪種是最佳方式爭(zhēng)議很大。目前國(guó)際上正在進(jìn)行兩個(gè)臨床試驗(yàn)，MISTIE(MinimallyInvasiveSurgeryPlusrt-PAforIntracerebralHemorrhageEvacuation)III期試驗(yàn)是一個(gè)國(guó)際性多中心臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)招募500名患者，于2013年啟動(dòng)，目的是明確ICH治療中溶栓藥物的安全性和長(zhǎng)期有效性。而MISTIE得ICES亞組是用來(lái)明確內(nèi)鏡清除ICH的安全性。目前的現(xiàn)實(shí)情況是在同一個(gè)國(guó)家內(nèi)不同地區(qū)之間甚至同一家醫(yī)院的不同科室之間對(duì)于ICH治療的態(tài)度也有很大差異。F*llMSoulhern/。Hl內(nèi)AMriiiU11CDrearr￡口妙|力戶ecificOcejinNorthIPacific

Orrd-HWorthAllanticLEFi呷修?通布N?

.rtrLW這是目前參加MISTIE的中心的分布圖http:〃/mistie-iii-速地MISTIE的網(wǎng)頁(yè)鏈接，有興趣的可以參考

TworoutestoaccessthehematomaTranssylviantransinsularTranscorticalTworoutestoaccessthehematomaTranssylviantransinsularTranscortical我這里主要講的是開(kāi)顱手術(shù)清除ICH,不涉及錐顱或單純內(nèi)鏡技術(shù)。無(wú)論是標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱還是小骨窗開(kāi)顱均有兩條途徑達(dá)到血腫，即經(jīng)皮層或經(jīng)外側(cè)裂。從這張圖上可以看出兩者的區(qū)別，經(jīng)皮層入路需要大幅度調(diào)整顯微鏡以便能夠直視下看到血腫邊緣。對(duì)于ICH沒(méi)有腦疝體征的病人我們傾向于小骨窗入路清除ICH,早期，我們通常采用經(jīng)皮層，近年，我個(gè)人更喜歡經(jīng)外側(cè)裂入路。經(jīng)外側(cè)裂入路的體位與經(jīng)皮層稍有不同，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約30°，以便沿血腫長(zhǎng)軸進(jìn)入，而經(jīng)皮層需要頭旋轉(zhuǎn)45°左右。

切口有兩種，一種是沿外側(cè)裂體表投影的直切口，可以看到骨窗位置偏后，顯露的是外側(cè)裂的中外側(cè)，而小弧形切口顯露的是外側(cè)裂的近端，骨窗位置偏前。LinearincisiontoexposethedistalfissureCurvedincisiontoexpose切口有兩種，一種是沿外側(cè)裂體表投影的直切口，可以看到骨窗位置偏后，顯露的是外側(cè)裂的中外側(cè)，而小弧形切口顯露的是外側(cè)裂的近端，骨窗位置偏前。LinearincisiontoexposethedistalfissureCurvedincisiontoexposeICurvedskinincisiontoexposeproximalormiddlefiss

CurvedskinincisiontoexposeproximalormiddlefissKeyholeapproachforaneurysmsofanteriorcirculationCurvedskinincisiontoexposeproximalormiddlefissKeyholeapproachforaneurysmsofanteriorcirculation我們通常采用額顳小弧形切口，可以根據(jù)需要調(diào)整切口的弧度和前后位置，但一般要比鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的切口偏后些，大家可以比較下，幻燈片的下方是我們做的鎖孔入路夾閉動(dòng)脈瘤的切口

這張圖顯示的是骨窗大小和位置，鉆孔可以有兩個(gè)部位，如果孔打在圖上標(biāo)記的第2個(gè)位置，其下方即為蝶骨嵴。以下以兩個(gè)實(shí)際病例說(shuō)明鉆孔和形成骨窗的過(guò)程，第一個(gè)圖是孔鉆在切口側(cè)，需要銃刀兩次在蝶骨嵴處會(huì)合，形成小骨瓣。以下以兩個(gè)實(shí)際病例說(shuō)明鉆孔和形成骨窗的過(guò)程，第一個(gè)圖是孔鉆在切口側(cè)，需要銃刀兩次在蝶骨嵴處會(huì)合，形成小骨瓣。這個(gè)圖顯示的是孔鉆到蝶骨嵴上，銃刀一次成型，兩種其實(shí)沒(méi)有多大區(qū)在3DCTA上可以看到骨瓣下方顯露的大腦中動(dòng)脈（MCA）的范圍。

側(cè)裂淺靜脈的解剖有4種正常變異類型，A為無(wú)靜脈，B為單支側(cè)裂靜脈；C為平行的雙支側(cè)裂靜脈，D為復(fù)雜的側(cè)裂靜脈網(wǎng)絡(luò)。通常在側(cè)裂靜脈的額側(cè)進(jìn)行分離，但對(duì)于C型靜脈類型，有時(shí)在兩根靜脈之間分離是最容易的進(jìn)入部位。（兩張手術(shù)截圖來(lái)自張洪鈿醫(yī)師，表示感謝）

entopercularparttriangularpanorbitalpart外側(cè)裂的淺部分為一干三支，在翼點(diǎn)處，側(cè)裂主干發(fā)出前水平支、升支和后支，側(cè)裂的三支把額葉下部分為三個(gè)部分，即眶部、三角部和蓋部，三支的交匯處即為所謂的“側(cè)裂點(diǎn)”。Entrypoint-sylvianpointentopercularparttriangularpanorbitalpart外側(cè)裂的淺部分為一干三支，在翼點(diǎn)處，側(cè)裂主干發(fā)出前水平支、升支和后支，側(cè)裂的三支把額葉下部分為三個(gè)部分，即眶部、三角部和蓋部，三支的交匯處即為所謂的“側(cè)裂點(diǎn)”。Entrypoint-sylvianpointteriorhorizontalramusJitcriorascendingramusPrecenL3hrsafteronsetS3daEntrypoint側(cè)裂點(diǎn)處側(cè)裂相對(duì)較為寬大，無(wú)論ICH3hrsafteronsetS3daEntrypoint側(cè)裂點(diǎn)處側(cè)裂相對(duì)較為寬大，無(wú)論ICH還是動(dòng)脈瘤手術(shù)均可從該處開(kāi)始分離。但因?yàn)樵谛」谴暗那闆r下，顯露范圍有限，很多情況下無(wú)法辨別外側(cè)裂的幾個(gè)分支，因此也有臨床解剖研究顯示從骨窗前緣后1.5cm處作為開(kāi)始分離的部位。

SplitthefissureFrantaJtotelentporaltobeFgrrtBNHtfirMrtingFlM4jr?SyMahvtnbylwws分離外側(cè)裂后暴露島葉，可以看到MCA的M2段的兩支血管，Approach么A,AbxvhlcFl?ureApproachEkARpeMdFSplitthefissureFrantaJtotelentporaltobeFgrrtBNHtfirMrtingFlM4jr?SyMahvtnbylwws分離外側(cè)裂后暴露島葉，可以看到MCA的M2段的兩支血管，Approach么A,AbxvhlcFl?ureApproachEkARpeMdF修SMEFrorHillobeTemporallab?En忸pdigitaEkimD.TtirrtpOftkH*rnMIi'ign1的曲3由由MichetZLt外側(cè)裂有四種形態(tài)，其中第一種常見(jiàn)于老年人，側(cè)裂池寬大，利于分離。而后兩種情況較為困難。4在手術(shù)開(kāi)始前如何預(yù)先判斷該患者外側(cè)裂是否容易分離是初學(xué)者最想知道的問(wèn)題，術(shù)前通過(guò)觀察對(duì)側(cè)側(cè)裂的形態(tài)可以做出初步判斷，這兩個(gè)病例是我初期做該入路的病例，如病例A，很易分離，而病例B則分離失敗，轉(zhuǎn)為經(jīng)皮層入路，當(dāng)然對(duì)于熟練者這應(yīng)該不是問(wèn)題。?OOTofamiliarthisapproachstartfromstandardcraniotomyOOO,M?'&eO'Q1GVG?f切?)?對(duì)于熟悉分離外側(cè)裂的技術(shù)，初學(xué)者可以從標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱做起，標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱可以顯露外側(cè)裂全程，待熟悉該方法后可逐步轉(zhuǎn)為小骨窗。清除血腫時(shí)有兩種方式，使用腦壓板，和不用腦壓板牽開(kāi)，應(yīng)用腦壓板的好處是防止清除血腫后腦組織塌陷，但相對(duì)而言，牽拉造成的創(chuàng)傷較大，島葉皮層造瘺口也較大，目前均提倡無(wú)腦壓板手術(shù)，因?yàn)殡p極和吸引器較細(xì)，對(duì)于腦組織的牽拉較小。清除血腫時(shí)遵循先軟后硬，先中心后周邊的順序，逐步按順序清除血腫，以免遺漏血腫和止血不徹底，原發(fā)出血部位常在血腫的內(nèi)側(cè)，正對(duì)視線處，除該部位常需電凝止血外，血腫腔的其他部分是由血腫推擠形成，多無(wú)活動(dòng)出血或僅有少量滲血，一般無(wú)需電凝，反復(fù)沖洗后鋪速即紗即可。

早期我應(yīng)用腦壓板牽開(kāi)操作現(xiàn)在則多數(shù)情況下不用腦壓板這張截圖不是太清楚，抱歉沒(méi)做標(biāo)記，雙極對(duì)的是島葉皮層，可以看到MCA的M2段

已經(jīng)進(jìn)入血腫腔

這張圖我想重點(diǎn)說(shuō)明，可以看到血腫表面有一層類似白膜的東西，是破碎的腦組織，看到這層這張圖我想重點(diǎn)說(shuō)明，可以看到血腫表面有一層類似白膜的東西，是破碎的腦組織，看到這層“白膜”，意味著已經(jīng)到達(dá)血腫邊緣，注意避免再突破這個(gè)邊界損傷血腫壁造成不必要的電凝燒灼我們?cè)谏贁?shù)病例也嘗試使用內(nèi)鏡輔助下清除血腫，但沒(méi)有單純內(nèi)鏡清除血腫的經(jīng)驗(yàn)。雖然理論上不需將血腫清除徹底，而且各種書上均強(qiáng)調(diào)對(duì)于質(zhì)地硬韌粘連緊密的血塊盡量不去清除，但術(shù)中使勁操作中很難做到，一旦清除這樣的血塊后，常有明顯的活動(dòng)性動(dòng)脈出血，需要電凝止血，但有時(shí)止血很困難，血管斷端回縮，被迫反復(fù)電凝，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)梗死，如例1,而例2則未出現(xiàn)梗死。

preop1stdaypostop2preop1stdaypostop2nddaypostopRecurrentbleeding另一個(gè)術(shù)后常見(jiàn)的情況是再出血，無(wú)論哪種手術(shù)方式，均無(wú)法回避這個(gè)問(wèn)題，也無(wú)法杜絕，一旦出現(xiàn)術(shù)后再出血，常常因?yàn)槟X組織再次受創(chuàng)，腦水腫明顯，需骨瓣開(kāi)顱清除血腫的同時(shí)，輔以內(nèi)減壓或去骨瓣減壓。

Extendedincisionforpostop「ecuirentbleedingextendedincisionExtendedincisionforpostop「ecuirentbleedingextendedincisionextandadincision對(duì)于小弧形切口的病例來(lái)說(shuō)，在第一次手術(shù)時(shí)就應(yīng)做好二次開(kāi)顱的手術(shù)計(jì)劃，該圖顯示的是兩種延長(zhǎng)切口的設(shè)計(jì)方案，我個(gè)人喜歡弧形形成大顳瓣的延長(zhǎng)切口。只是直切口那種因?yàn)樾纬蓚€(gè)三角口，我不太喜歡吸引器還是力量小一些的好，如果太大，我們?cè)谖魉芰瞎苌霞粢粋€(gè)口，減少吸力，如需增大吸力，用骨蠟封閉即可常見(jiàn)的出血點(diǎn)多位于血腫的內(nèi)側(cè)壁中后部我在美國(guó)UCSF參觀看Dr.Lawton的一個(gè)后交通動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，腦子被擠出來(lái)了，被迫做延長(zhǎng)切口擴(kuò)大骨瓣減壓，只能帶頭發(fā)一起切了適應(yīng)癥：血腫＞30ml，沒(méi)有瞳孔散大，不考慮動(dòng)脈瘤或其他原因出血的血腫＞30ml，沒(méi)有瞳孔散大，不考慮動(dòng)脈瘤或其他原因出血的，我原來(lái)掌握的指征是只要沒(méi)有瞳孔散大，基本都用這個(gè)入路ICH的分離側(cè)裂不需要廣泛分離側(cè)裂，一般2cm以內(nèi)即可大家可以看看這個(gè)鏈接，是我06年開(kāi)始做經(jīng)側(cè)裂