醫(yī)院感染暴發(fā)及其處置

醫(yī)院感染暴發(fā)及其處置鄞州第二醫(yī)院董翠珍9/6/20231主要內(nèi)容：《醫(yī)院感染管理辦法》醫(yī)院感染暴發(fā)的描述暴發(fā)流行的常見病原體歷次重大醫(yī)院感染事件回顧醫(yī)院感染暴發(fā)如何早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)控制及處理步驟。對(duì)重大醫(yī)院感染事件的思考9/6/20232《醫(yī)院感染管理辦法》醫(yī)院感染暴發(fā)的描述（2019）第八條醫(yī)院感染管理部門…職責(zé)是：

（七）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)…應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。9/6/20233第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。9/6/20234第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級(jí)、撤職、開除等行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報(bào)告的…9/6/20235第三十六條本辦法中下列用語的含義：

（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。9/6/20236暴發(fā)流行的常見病原體美國報(bào)道：2019～2019醫(yī)院感染暴發(fā)中細(xì)菌71％病毒21％真菌5％寄生蟲3％不明中國鼠傷寒沙門菌金葡菌克雷伯氏菌分支桿菌柯薩奇病毒9/6/20237國外報(bào)道：引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行的細(xì)菌軍團(tuán)菌嗜血桿菌霍亂菌腸球菌金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌A群鏈球菌肺炎鏈球菌結(jié)核菌非典型分支桿菌不動(dòng)桿菌洋蔥伯克菌枸櫞酸菌腸桿菌大腸桿菌克雷伯氏菌假單胞菌沙門菌沙雷菌志賀菌嗜麥芽窄食單胞菌9/6/20238重大疫情通報(bào)“通則不痛”醫(yī)院感染暴發(fā)流行外源性可預(yù)防性感染控制環(huán)節(jié)漏洞社會(huì)影響嚴(yán)重性9/6/20239歷次重大醫(yī)院感染事件回顧9/6/202310某婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染

（北京，1992）9/6/202311新生兒敗血癥暴發(fā)

（廣西南寧，1993）9/6/202312新生兒院內(nèi)感染柯薩奇病毒B

（安徽黃山，1993）9/6/202313（云南昆明，2019）9/6/202314輸血漿后丙型肝炎暴發(fā)

（廣東，2019）

59例輸血漿者，發(fā)生丙肝42例，10例為急性肝炎9/6/202315河南發(fā)現(xiàn)艾滋病十年回顧

南方都市報(bào)2019年12月16日一個(gè)估計(jì)的數(shù)字:河南省有償獻(xiàn)血員艾滋病感染者總數(shù)為2.31萬～3.35萬人。上蔡縣的艾滋病感染情況:2019年6月，上蔡縣政府上報(bào)有償獻(xiàn)血員3.5萬人，重點(diǎn)村莊12個(gè)，目前估計(jì)上蔡縣實(shí)際感染艾滋病的人數(shù)可能在7000～10000人左右。2019年7月26日，河南省再次進(jìn)行拉網(wǎng)式篩查，9月11日衛(wèi)生廳廳長馬建中公開說，河南省共篩查出2.5萬感染者，1.18萬現(xiàn)癥病人。9/6/202316醫(yī)院非法采血致11人因輸血感染艾滋病

（內(nèi)蒙古清水河縣，2019年）2019年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在2019年10月至2000年9月間非法自行采血，致使13人直接或間接因輸血感染。這是2019年10月1日《中華人民共和國獻(xiàn)血法》實(shí)施以來，國內(nèi)首例因非法采血而造成輸血感染艾滋病病毒的重大醫(yī)療事故。事件發(fā)生后，國務(wù)院副總理、衛(wèi)生部部長吳儀作出指示：要一查到底。9/6/202317衛(wèi)生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報(bào)

（2019.1.23）2019年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱：在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2019年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2019年1月～2019年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調(diào)查前死亡；18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。9/6/202318黑龍江北安輸血致19人感染艾滋病2019年9月：北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院多年來一直進(jìn)行著非法采供血活動(dòng)，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個(gè)“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋??！當(dāng)?shù)赜卸嗝∪艘蛟谠撫t(yī)院輸血而被感染上艾滋病，有的還在不知情的情況下傳給了配偶和孩子。在這19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。2019年6月北安法院對(duì)醫(yī)院3名責(zé)任人依法判刑。16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場追索總額高達(dá)3000多萬元人民幣的民事賠償。9/6/202319宿州眼球事件2019年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。9/6/202320SARS問題的本質(zhì)是感染控制問題SARS的起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關(guān)。SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！9/6/202321西安交大一附院8名新生兒死亡事件

（2019）西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。9/6/202322醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的，關(guān)鍵是如何早期發(fā)現(xiàn)，

及時(shí)控制！9/6/202323醫(yī)院感染暴發(fā)的定義在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。釋義暴發(fā)與流行短時(shí)間：天，周，月，年部門，或某種操作，器材，藥品…同種同源感染與定值菌少見的病原體9/6/202324這兒的NICU正在出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)9/6/202325醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型敗血癥 20％胃腸道感染 18％皮膚感染 13％肺炎 12％手術(shù)切口感染 10％肝炎 7％泌尿道感染 5％腦膜炎 5％其他 10％9/6/202326暴發(fā)流行的常見傳播方式共同來源帶菌者傳播交叉感染空氣傳播其他方式醫(yī)院感染暴發(fā)9/6/202327醫(yī)院感染暴發(fā)處理

步驟9/6/202328醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查步驟（1）1、有資料提示醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能2、確立感染暴發(fā)的病例3、除外假性暴發(fā)流行4、繪制流行曲線，了解傳染形式5、文獻(xiàn)查詢6、與部門負(fù)責(zé)人、微生物科主任、行政領(lǐng)導(dǎo)討論7、可疑傳染源或媒介隔離8、詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容和感染病例記錄，列出潛在的危險(xiǎn)因素9/6/202329醫(yī)院感染暴發(fā)流行調(diào)查步驟（2）9、制定臨時(shí)控制措施10、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)11、采用病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究，證明假設(shè)12、微生物學(xué)上證明傳染源和傳播方式13、更新控制措施。如果可能，改變政策和操作方法14、繼續(xù)監(jiān)測，明確控制措施的有效性15、向有關(guān)人員和醫(yī)院感染管理委員會(huì)遞交書面報(bào)告9/6/202330調(diào)查組成員感染控制人員醫(yī)院流行病學(xué)專家感染發(fā)生部門醫(yī)療和護(hù)理方面的主任微生物學(xué)專家院長或其他行政管理人員其他：藥物學(xué)專家，膳食部主管9/6/202331保持警惕性

是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)前瞻性：ICU，重點(diǎn)部門，全院病區(qū)回顧性臨床微生物實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員報(bào)告病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告環(huán)境微生物監(jiān)測？如何提高監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性？9/6/2023321、監(jiān)測可能的暴發(fā)提示某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā)。9/6/2023332、確定感染病例定義感染病例確定感染病例對(duì)象：病人，醫(yī)院職工，陪客時(shí)間段依據(jù)病原體未明確：癥狀和體征病原體明確：微生物檢驗(yàn)9/6/2023343、除外假性流行鑒別是否為“假性暴發(fā)流行”：實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床表現(xiàn)不相匹配監(jiān)測系統(tǒng)改變實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)提高9/6/202335假暴發(fā)流行自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)故障無菌溶液污染檢驗(yàn)標(biāo)本污染：采集、運(yùn)送和實(shí)驗(yàn)室處理監(jiān)測系統(tǒng)改變感染定義改變尋找感染病例方法改變實(shí)驗(yàn)室引進(jìn)新的診斷儀器或試劑9/6/2023364、繪制流行曲線，了解傳播方式明確感染的存在了解醫(yī)院感染傳播方式人與人之間傳播點(diǎn)傳染源點(diǎn)傳染源，然后人與人之間傳播持續(xù)共同傳染源了解感染暴發(fā)流行的起始時(shí)間9/6/202337流行曲線的繪制X軸為時(shí)間，Y軸為發(fā)病病例數(shù)X軸的間隔確定依賴于暴發(fā)的自身特性，應(yīng)包括潛伏期和發(fā)病期感染病例時(shí)間（天）9/6/202338沙門菌暴發(fā)流行曲線人與人之間傳播病例增加上升慢，然后緩慢下降。最初的發(fā)生病例間隔提示為潛伏期的長短。9/6/202339點(diǎn)傳染源病例上升和下降都很快速。9/6/202340點(diǎn)傳染源，然后人與人之間傳播病例增加上升迅速，經(jīng)一定間隔后，又出現(xiàn)一個(gè)峰值，然后緩慢下降。9/6/202341持續(xù)共同傳染源持續(xù)有病例不斷出現(xiàn)9/6/2023425、文獻(xiàn)查詢了解以往有無類似醫(yī)院感染發(fā)病情況及其可能傳染源與傳播途徑國內(nèi)與國外文獻(xiàn)9/6/2023436、 與部門負(fù)責(zé)人、微生物科主任、行政領(lǐng)導(dǎo)討論來自感染暴發(fā)第一線的資料微生物專家的指導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持和協(xié)調(diào)9/6/2023447、可疑傳染源或媒介隔離9/6/2023458、詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容尋找感染病人的共性，列出潛在的危險(xiǎn)因素年齡基礎(chǔ)疾病侵入性操作外科手術(shù)藥液污染暴露于帶菌者…………9/6/202346胞二磷膽堿所致感染暴發(fā)表現(xiàn)：2019年11月某院神經(jīng)科兩個(gè)病室發(fā)生輸液反應(yīng)。11月3日～次年1月5日264個(gè)住院病人中發(fā)生輸液反應(yīng)28次。除寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴血WBC升高，6例口唇皰疹，5例血壓下降2例腹瀉。調(diào)查：二批一次性輸液器抽查22份中8份培養(yǎng)出枯草桿菌，停用該輸液器后仍有輸液反應(yīng)，輸液反應(yīng)后剩余液體17瓶有細(xì)菌生長，其中含胞二磷膽堿6瓶中培養(yǎng)出克雷伯氏菌。從藥劑科領(lǐng)取同批號(hào)胞二磷膽堿13支中培養(yǎng)出克雷白菌2株，枸櫞酸菌2株。結(jié)論：藥廠生產(chǎn)胞二磷膽堿過程中的污染引起醫(yī)院內(nèi)輸液菌血癥暴發(fā)。9/6/202347表現(xiàn)：2019年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型），醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格，使用中戊二醛濃度監(jiān)測為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度配錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染。婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)

（廣東深圳，2019）9/6/202348肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)

（福建南平，2019）表現(xiàn)：2019年8月～11月某診所59例病人發(fā)生肌注部位感染，潛伏期2～80天。起初無明顯不適，少數(shù)針孔持續(xù)疼痛，后期硬塊出現(xiàn)波動(dòng)感，壓痛明顯，出現(xiàn)水樣膿液，膿液或病理標(biāo)本43份中33份檢出分支桿菌。調(diào)查：檢查27種藥物、一次性注射器和輸液器均合格；其他診所肌注者無發(fā)病；診所衛(wèi)生條件差，1個(gè)水龍頭，自來水直接從河中抽取，未消毒；玻璃注射器15支，煮沸消毒，時(shí)間憑經(jīng)驗(yàn)，每天消毒1次，病人多時(shí)使用同種藥物者換針頭不換注射器。結(jié)論：污染注射器是引起感染暴發(fā)的主要原因，細(xì)菌則可能來自河水。9/6/202349

洋蔥假單胞菌肺部感染暴發(fā)機(jī)械通氣病人出現(xiàn)洋蔥假單胞菌感染暴發(fā)調(diào)查發(fā)現(xiàn)呼吸治療師用酒精擦洗濕化器中的溫度探頭時(shí)，采用同一擦布和消毒液。12個(gè)使用中的探頭有9個(gè)污染洋蔥假單胞菌。9/6/202350手術(shù)切口念珠菌感染暴發(fā)流行熱帶念珠菌引起的胸部手術(shù)切口感染8起。只有1名擦洗護(hù)士參加全部8例手術(shù)。該護(hù)士手指尖處分離出熱帶念珠菌。9/6/2023519、制定臨時(shí)控制措施根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果和文獻(xiàn)資料，采取應(yīng)急措施，使醫(yī)院感染在最短時(shí)間內(nèi)得以控制。必要時(shí)可采用“封刀”或關(guān)閉病房等措施。注意不要銷毀用于調(diào)查的重要微生物標(biāo)本。9/6/20235210、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)結(jié)合文獻(xiàn)和初步調(diào)查結(jié)果，形成假設(shè)傳染源傳播方式危險(xiǎn)因素9/6/20235311、采用相關(guān)研究證明假設(shè)分析性流行病學(xué)方法病例對(duì)照研究隊(duì)列研究微生物學(xué)分子流行病學(xué)9/6/202354隊(duì)列研究優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)描述全面、正確直接計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度前瞻性不宜產(chǎn)生選擇性偏倚缺點(diǎn)罕見疾病的病例量大發(fā)病潛伏期長暴露因素變遷9/6/20235512、微生物學(xué)方法

證明傳染源和傳播方式普通細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌分型其他9/6/202356隨機(jī)標(biāo)本培養(yǎng)調(diào)查的缺陷代價(jià)高，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、耗材不易發(fā)現(xiàn)病原菌結(jié)果較難解釋病原體常存在于環(huán)境中。感染病人身上的病原體二次污染環(huán)境。如果傳染源是醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)本采集、培養(yǎng)、運(yùn)送和報(bào)告，以及治療傳染源，應(yīng)注意保密。9/6/202357中央空調(diào)致軍團(tuán)菌感染暴發(fā)流行表現(xiàn)：2019年6月北京某寫字樓員工108例發(fā)生上呼吸道感染樣疫情。咽痛103，扁桃體化膿43，全身肌肉酸痛85，關(guān)節(jié)痛67，乏力82，頭痛83，流涕8，咳嗽23，咳痰20，腹痛3，腹瀉7。調(diào)查：病例對(duì)照研究－病例組嗜肺軍團(tuán)菌抗體陽性率45.94%?？照{(diào)冷凝水培養(yǎng)出Lp。結(jié)論：空調(diào)冷凝水污染致軍團(tuán)菌感染暴發(fā)流行9/6/202358霧化器污染引起粘質(zhì)沙雷菌感染暴發(fā)現(xiàn)象：所有病人均為COPD和接受霧化吸入治療。假設(shè)：霧化器污染是引起感染暴發(fā)的原因微生物調(diào)查：培養(yǎng)霧化器，全部污染粘質(zhì)沙雷菌觀察護(hù)士制備藥液過程，從原料瓶中取藥，然后加入稀釋液，稀釋液中培養(yǎng)到粘質(zhì)沙雷菌。結(jié)論：霧化器污染引起粘質(zhì)沙雷菌感染暴發(fā)。9/6/202359金葡菌胸部手術(shù)切口感染現(xiàn)象：發(fā)現(xiàn)金葡菌手術(shù)切口感染，分布于多個(gè)病房，術(shù)后不久發(fā)生。假設(shè)：某一個(gè)醫(yī)務(wù)人員攜帶金葡菌是引起感染暴發(fā)的來源。微生物調(diào)查：采集手術(shù)室和病房工作人員的鼻腔，發(fā)現(xiàn)15人攜帶金葡菌。DNA分型和流行病學(xué)分析證實(shí)心肺手術(shù)室的1名技術(shù)員是傳染源，所有感染病人手術(shù)，他均在現(xiàn)場。結(jié)論：醫(yī)務(wù)人員鼻腔金葡菌攜帶導(dǎo)致感染暴發(fā)。9/6/202360證明生物學(xué)上的合理性傳染