房顫主要內(nèi)容課件

心房顫動的治療現(xiàn)狀北京醫(yī)院心房顫動的治療現(xiàn)狀北京醫(yī)院1心房顫動的流行病學(xué)◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994心房顫動的流行病學(xué)0246810121430-3940-2房顫的流行病學(xué)回顧性分析1950-2006年北京醫(yī)院尸解資料共1560例其中年齡>60歲：1012例房顫的發(fā)生率房顫發(fā)生的相關(guān)危險因素病因?qū)W研究：CAD、高血壓、SSS的相關(guān)性房顫的流行病學(xué)回顧性分析1950-2006年北京醫(yī)院尸解資料3房顫的流行病學(xué)本組老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：總發(fā)生率：35.7%與性別的關(guān)系男性：37.2%女性：28.6%房顫的流行病學(xué)本組老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：4房顫的流行病學(xué)老年死亡者的房顫發(fā)生情況：與年齡的關(guān)系<60歲: 8.1%60

69歲： 24.2%70

79歲: 27.7%80

89歲: 39.6%>90歲: 54.76%房顫的流行病學(xué)老年死亡者的房顫發(fā)生情況：5老年房顫發(fā)生相關(guān)因素相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨立危險因素：增齡（P<0.0001)：是首位器質(zhì)性心臟病心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生的獨立危險因素老年房顫發(fā)生相關(guān)因素相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨立危險因素：6老年房顫發(fā)生相關(guān)因素本研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化

結(jié)構(gòu)重構(gòu)

電重構(gòu)

房顫老年房顫發(fā)生相關(guān)因素本研究提示：7房顫最新分類初發(fā)性房顫（initialevent)陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF)持續(xù)性房顫（persistentAF)永久性房顫（permanentAF)房顫最新分類初發(fā)性房顫（initialevent)8神經(jīng)源性房顫（1）定義：房顫的發(fā)生與自主神經(jīng)張力有關(guān)類型迷走神經(jīng)性房顫交感神經(jīng)性房顫

神經(jīng)源性房顫（1）9神經(jīng)源性房顫（2）迷走神經(jīng)性房顫：房顫的發(fā)生及維持與迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)特點：多在夜間、休息時常與進(jìn)食有關(guān)，尤其是晚餐后常見于特發(fā)性房顫神經(jīng)源性房顫（2）迷走神經(jīng)性房顫：10神經(jīng)源性房顫（3）

交感神經(jīng)性房顫：定義：房顫的發(fā)生及持續(xù)與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。特點通常在運動、情緒激動等情況下誘發(fā)常見于器質(zhì)性心臟病

神經(jīng)源性房顫（3）11心房顫動的并發(fā)癥血栓/栓塞

缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血長期過快的心室率可導(dǎo)致心肌病心房顫動的并發(fā)癥血栓/栓塞

缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主12血栓栓塞并發(fā)癥影響左房血栓形成相關(guān)因素： 左房的大小 左心耳血流速度的快慢 左室功能血栓栓塞的機(jī)制：

LA/LAA血流緩慢或郁滯 內(nèi)皮功能不全 全身或局部高凝狀態(tài)血栓栓塞并發(fā)癥影響左房血栓形成相關(guān)因素：13房顫的治療—策略▼糾正病因和誘因▼復(fù)律并維持竇律

（藥物及非藥物治療）▼不能轉(zhuǎn)律者控制心室率抗栓治療房顫的治療—策略▼糾正病因和誘因14房顫的治療-復(fù)律（1）

轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果 但復(fù)律前需考慮：有無指征成功率是否能維持竇性心律藥物的不良反應(yīng)房顫的治療-復(fù)律（1） 轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果15房顫-復(fù)律目前國內(nèi)常用藥物：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特房顫-復(fù)律目前國內(nèi)常用藥物：16房顫復(fù)律-藥物（6）1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時重復(fù)1-2次頓服：對于癥狀不明顯者：450mg/次（體重<70kg)600mg/次(體重>70kg)房顫復(fù)律-藥物（6）1、普羅帕酮:17房顫復(fù)律-藥物（7）2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d維持量：0.1-0.2/d.房顫復(fù)律-藥物（7）2、胺碘酮18房顫復(fù)律-藥物（10）3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)瞥晒β剩盒陆l(fā)生房顫約70%主要不良反應(yīng) 尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%房顫復(fù)律-藥物（10）3、依布利特19房顫復(fù)律（14）維持竇律如何選藥:下列情況首選普羅帕酮無器質(zhì)性心臟病高血壓無明顯左室肥厚及心衰房顫復(fù)律（14）維持竇律如何選藥:20房顫復(fù)律（21）維持竇律如何選藥:下列情況可選索他洛爾年輕患者冠心病前提：無明顯心衰及COPD房顫復(fù)律（21）維持竇律如何選藥:21房顫復(fù)律（21）維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病老年人房顫復(fù)律（21）維持竇律如何選藥:22房顫的治療-控制室率（1）控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的持續(xù)性房顫無癥狀的老年患者無轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制的范圍：安靜時：60-80bpm活動時：90-115bpm房顫的治療-控制室率（1）23控制心室率的藥物應(yīng)用β-受體阻滯劑：是房顫時控制心室率的一線藥物

◆冠心病、心衰病人

◆交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈）

◆COPD、肺心病病人首選

◆高血壓合并房顫

◆急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好控制心室率的藥物應(yīng)用β-受體阻滯劑：是房顫時控制心室率的一線24控制心室率的藥物應(yīng)用洋地黃制劑

▼心衰合并房顫可首選▼可控制靜息時心室率但對控制運動時的心室率效果不好

控制心室率的藥物應(yīng)用洋地黃制劑25比較復(fù)律及控制心室率（2）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗P1AF: PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationRACE theRaceControlversusElectricalCardioversionAFFIRM theAtrialFibrillationFollow-UpInvestigationofRhythmManagemeng比較復(fù)律及控制心室率（2）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？比較復(fù)律與26比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（1）：目前臨床試驗的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率為什么會出現(xiàn)此結(jié)果？轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇律的有益效果比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（1）27比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（2）竇性心律的維持是決定存活率的一個重要因素或者是預(yù)后良好的標(biāo)志今后的方向：尋找安全、有效的方法來轉(zhuǎn)律及維持竇性心律比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？28房顫的抗栓治療（1）抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍房顫的抗栓治療（1）抗栓治療的重要性29NVAF缺血性栓塞的危險分層高危

——既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)中危

——年齡65~75歲，不伴危險因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低危

——年齡＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩豊VAF缺血性栓塞的危險分層高危

——既往有缺血性中風(fēng)，TI30ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南對抗凝藥物的選擇應(yīng)個體化，并評估風(fēng)險－效益比例除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨應(yīng)用華法林，而出血的危險卻明顯增加ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南對抗凝藥物的選31房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：治療：32復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法令(INR2.033心臟起搏治療房顫植入型心房除顫器（IAD）適應(yīng)癥 反復(fù)發(fā)作、藥物治療無效而癥狀明顯的房顫缺點 價格昂貴 疼痛

目前情況：逐漸棄用心臟起搏治療房顫植入型心房除顫器（IAD）34起搏預(yù)防房顫機(jī)制：起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素去除長短間期超速抑制房性早搏提高機(jī)體對抗心律失常藥物的耐受性起搏預(yù)防房顫機(jī)制：35起搏預(yù)防房顫結(jié)論：尚無確切證據(jù)顯示起搏器的“抗房顫”功能有效對無常規(guī)起搏器指征者：

不應(yīng)采用心臟起搏來預(yù)防或治療房顫

3.對陣發(fā)房顫合并SSS：具備起搏治療指征 應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式（DDD或AAI） 應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏起搏預(yù)防房顫結(jié)論：36房顫的外科手術(shù)治療左房隔離術(shù)(Williams,1980年)走廊術(shù)(Guiraudor,1985年)心房迷宮手術(shù)（Cox,1989年）I-III型心房隔離術(shù)（1996年）單純左房術(shù)（1997年）放射手術(shù)（radialapproach,1999年）外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是：

1）消除房顫；2）保持竇房結(jié)功能；

3）保持房室傳導(dǎo)功能；4）恢復(fù)心房收縮功能房顫的外科手術(shù)治療左房隔離術(shù)(Williams,1980年37心房顫動的導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動的導(dǎo)管射頻消融治療38

FromBraunward’sHeartDisease7thEdition2005現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證無器質(zhì)性心臟病或藥物治療無效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者

慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)