病例討論羊水栓塞

病例討論─AmnioticFluidEmbolism，AFE

女性，35歲，身高164cm，體重99kg。停經(jīng)9月入院待產(chǎn)，超聲示雙胎妊娠。既往體健。術(shù)前檢查：尿蛋白（+），羊水過多。診斷為雙胎妊娠，羊水過多，子癇前期（輕度）。病人資料L2-3間隙硬膜外穿刺置管行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉平面達(dá)T8水平。

手術(shù)開始前快速輸注6%羥乙基淀粉500ml擴(kuò)容，繼以乳酸鈉林格氏液持續(xù)輸注。

麻醉方式9時(shí)05分手術(shù)開始，BP110/70mmHg，HR95次/分，SpO2100%。

9時(shí)14分、16分人工破膜分別娩出兩女嬰，1分鐘Apgar評分均為10分。

胎盤胎膜娩出完整，宮縮欠佳，給予卡前列腺素氨丁三醇250μg肌注及縮宮素20u肌注，宮縮好轉(zhuǎn)，行子宮縫合。

疾病過程9時(shí)25分突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，測BP85/55mmHg，HR120次/分，繼之出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸悶憋氣，伴SpO2下降至95%?？紤]羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同時(shí)靜脈靜脈注射地塞米松20mg，甲基強(qiáng)的松龍50mg，另甲級強(qiáng)的松龍450mg入100ml生理鹽水靜滴。持續(xù)約5min后患者自覺癥狀明顯改善，血壓升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2100%。

繼續(xù)手術(shù)縫合，術(shù)后送ICU嚴(yán)密監(jiān)測無任何異常，1小時(shí)后送返病房。術(shù)后恢復(fù)順利，7天后痊愈出院。分析討論AFE是由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，發(fā)病率約為1:8000-80000，死亡率高達(dá)50%～86%

。病因?qū)W：羊水中的有形物質(zhì)(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起的一系列病理生理變化。AFE發(fā)病機(jī)理AFE確切發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。有學(xué)者認(rèn)為可能是一種無抗體參加的過敏樣反應(yīng)，當(dāng)羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后刺激機(jī)體產(chǎn)生及釋放前列腺素、白三烯、組織胺、緩激肽和血栓素A2等致敏介質(zhì)，誘發(fā)支氣管痙攣、血管痙攣、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效應(yīng)，從而短時(shí)間內(nèi)發(fā)生低氧血癥、肺動脈高壓、心排量銳減，甚至誘發(fā)急性肺水腫、休克、呼吸循環(huán)衰竭或DIC，嚴(yán)重者可致心跳驟停。AFE高危因素

宮縮劑使用不當(dāng)致子宮過強(qiáng)收縮胎膜早破或人工破膜高齡產(chǎn)婦或多胎經(jīng)產(chǎn)婦過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝手術(shù)助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺等導(dǎo)致病理性血竇開放過敏性體質(zhì)臨床表現(xiàn)

早期臨床多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐、寒戰(zhàn)、煩躁不安、昏迷及血壓降低、肺部啰音等前驅(qū)癥狀和體征。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)；如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)以下典型的臨床表現(xiàn)。呼吸循環(huán)衰竭：暴發(fā)型：前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型：呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。全身出血傾向：以大量陰道流血為主的全身出血傾向多系統(tǒng)臟器損傷：腎臟受損出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭；腦缺氧發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。輔助檢查X線攝片：典型者可見雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴(kuò)大及輕度肺不張。肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。DIC實(shí)驗(yàn)室檢查

美國AFE臨床診斷國家標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停產(chǎn)婦急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴(yán)重出血上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張、子宮收縮、分娩及剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。治療AFE搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，早用肝素和及早處理妊娠子宮?？惯^敏:及早使用大劑量糖皮質(zhì)激素(地塞米松20～40mg或氫化可的松300～500mg加入液體中靜滴)。糾正缺氧:高流量面罩給O2，或管插管加壓給氧（一般采取面罩高流量給O2）。解除肺動脈高壓罌栗堿30～90mg加25%～5%葡萄糖20ml靜脈注射，每日用量最大不超過300mg。阿托品1～2mg，每15～30分鐘靜脈注入1次，至癥狀好轉(zhuǎn)終止，主要適用于心率慢者。氨荼堿250mg加入25%葡萄糖液250ml靜脈滴注。酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。

抗休克：擴(kuò)充血容量糾正酸中毒(碳酸氫鈉）調(diào)整血管緊張度（血管活性藥）預(yù)防DIC：盡早使用肝素抑制血管內(nèi)凝血（出現(xiàn)癥狀10min內(nèi)）。胎兒娩出后應(yīng)警惕產(chǎn)后出血，盡可能用新鮮血、血小板、凍干血漿、補(bǔ)充纖維蛋白原等，以補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防產(chǎn)后出血。防治心功能衰竭：注意控制輸液量，必要時(shí)西地蘭0.2～0.4mg

防治腎功能衰竭：在血容量補(bǔ)足及血壓回升后，如每小時(shí)尿量仍小于17ml，可給予速尿、甘露醇，必要時(shí)盡早開始血液透析。預(yù)防感染：抗生素

產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出者，應(yīng)積極維護(hù)孕婦呼吸、循環(huán)功能，防治DIC及搶救休克，迅速終止妊娠。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察子宮出血情況，對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時(shí)，必要時(shí)行次全子宮切除術(shù)。疾病特點(diǎn)

產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)的發(fā)病常見于宮縮過強(qiáng)或胎膜破裂時(shí)，以肺動脈高壓、休克為主。產(chǎn)后發(fā)病以出血、休克為主，心肺功能不全癥狀較輕。臟器衰竭若病情未能控制，繼續(xù)惡化，最終發(fā)展為多臟器功能衰竭，危及生命。本病例特點(diǎn)：高齡產(chǎn)婦、雙胎妊娠、行剖宮產(chǎn)手術(shù)、術(shù)中兩次人工破膜，具備AFE的高危因素胎兒娩出后因?qū)m縮欠佳使用宮縮劑，可能使得子宮內(nèi)殘留的羊水?dāng)D壓進(jìn)入血循環(huán)，從而導(dǎo)致了AFE的發(fā)生。出現(xiàn)可疑臨床癥狀后，立即考慮羊水栓塞，第一時(shí)間應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，同時(shí)面罩供氧改善氧合，應(yīng)對及時(shí)。體會對于剖宮產(chǎn)患者，尤其是具備AFE高危因素者，術(shù)中應(yīng)有足夠的搶救意識。嚴(yán)密觀察病情，一旦出現(xiàn)可疑AFE臨床癥狀應(yīng)立即開始搶救，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡力阻斷病情進(jìn)展，力爭避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。謝謝大家Thankyou第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動、換向；

2.輔機(jī)的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運(yùn)動時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時(shí)間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實(shí)際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實(shí)際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理指示功率pi

：按示功圖計(jì)算的功率理論功率Ps、PT：按理論循環(huán)計(jì)算的功率

Ps(PT)<pi軸功率P：壓縮機(jī)軸的輸入功率絕熱指示效率等溫指示效率機(jī)械效率總效率（絕熱