DRG下低碼高編的制度環(huán)境、邏輯動機及形成機制：一個壓力-矛盾轉(zhuǎn)移視角

DRG下低碼高編的制度環(huán)境、邏輯動機及形成機制一個“壓力矛盾”轉(zhuǎn)移視角*

李浩陶紅兵(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030)一、問題的提出社會醫(yī)療保險費用的過快增長是全球性現(xiàn)象，疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroup，DRG)這種有別于按項目付費的典型預(yù)付制醫(yī)保支付方式為世界各國控制醫(yī)療費用不合理增長，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率以及提高醫(yī)、患、保三方價值取向契合度，提供了重要的管理工具與實現(xiàn)手段[1]。2019年，國家醫(yī)療保障局(簡稱國家醫(yī)保局)先后啟動30個城市的DRG付費國家試點，中國由此開啟了從國家層面“自上而下”統(tǒng)一的DRG支付改革進程。2021年11月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，要求未來三年DRG支付方式改革從試點走向全覆蓋，全面建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制[2]。委托代理是醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)提供的典型特質(zhì)，而多層級的委托代理關(guān)系凸顯了信息不對稱下的道德風(fēng)險[3]。DRG作為定價工具存在天然缺陷，即同一病組支付定價體現(xiàn)的是實際同組內(nèi)所有病例費用的均值，因此，DRG支付方式改革可能會誘發(fā)新的道德風(fēng)險。當(dāng)前，我國DRG改革實施工作已全面進入快車道，而如何通過醫(yī)保支付方式改革去有效規(guī)避道德風(fēng)險、控制醫(yī)療費用，則是一個世界性難題。低碼高編(Upcoding)行為是醫(yī)方事后道德風(fēng)險的一個典型，指醫(yī)方為提高醫(yī)保報銷水平而將入組權(quán)重更高的疾病診斷作為主要診斷或進一步捏造編纂病程記錄，從而影響DRG入組和權(quán)重的行為[4]。國外多項研究表明，醫(yī)方的低碼高編行為是引入DRG預(yù)付制的系統(tǒng)性難題[5-6]。從局部來看，一方面，低碼高編行為增加了患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；另一方面，該行為會使每個病組的定價不能如實反映實際發(fā)生的醫(yī)療費用，導(dǎo)致每一病組的權(quán)重失真，降低了DRG系統(tǒng)的運行效率[7]。而從整體來看，低碼高編將導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)無法實現(xiàn)收支平衡或總額控制下增加保費或降低補償比例，破壞了稀缺醫(yī)療資源的合理配置，對社會醫(yī)療保險基金的安全與穩(wěn)定運行造成巨大沖擊[8]。我國醫(yī)療服務(wù)體系以公立醫(yī)院為構(gòu)成主體。由于我國醫(yī)療服務(wù)價格形成機制與公立醫(yī)院財政補償機制尚不健全，當(dāng)前公立醫(yī)院在兼顧公益性與經(jīng)濟效益上仍面臨諸多挑戰(zhàn)。在創(chuàng)收壓力及防御性醫(yī)療等因素的作用下，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給難免于逐利動機。但既有研究表明，醫(yī)療機構(gòu)的逐利動機并不能完全解釋DRG下醫(yī)方的低碼高編行為，該行為的影響因素與作用路徑復(fù)雜。醫(yī)療市場競爭、醫(yī)生利他性偏好以及醫(yī)院內(nèi)部激勵機制均會影響醫(yī)療機構(gòu)低碼高編的行為決策[9-14]?；诖耍诠⑨t(yī)院為主導(dǎo)的前提下，當(dāng)前我國低碼高編行為具有何種制度環(huán)境？其形成邏輯動機如何？如何對其進行機制性解讀并從理論層面去解釋“低碼高編是DRG最嚴(yán)重的副作用”這一重要論斷？這些問題值得深入探討。本研究基于委托代理理論和組織內(nèi)部“共謀現(xiàn)象”的制度邏輯，首先探討了DRG下我國公立醫(yī)院低碼高編行為在醫(yī)院內(nèi)形成的外部政策環(huán)境和內(nèi)部支付制度基礎(chǔ)，結(jié)合公立醫(yī)院運行現(xiàn)狀，剖析了現(xiàn)有低碼高編行為的多重邏輯動機。其次，從“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”維度構(gòu)建了低碼高編“多重委托代理、激勵機制傳導(dǎo)阻滯、多任務(wù)執(zhí)行偏差”三層分析框架，對低碼高編行為進行機制性解釋。最后，本研究提出了一個“壓力—矛盾”轉(zhuǎn)移視角，從宏觀醫(yī)改政策與微觀醫(yī)療行為相互作用層面闡釋了低碼高編行為的形成機制，以期為理解我國公立醫(yī)院低碼高編行為提供一個新的理論解釋視角。二、低碼高編的制度環(huán)境基礎(chǔ)(一)宏觀政策環(huán)境1.高質(zhì)量發(fā)展下“提質(zhì)增效”的改革高壓當(dāng)前，醫(yī)改政策實施過程中由于多部門牽頭介入以及多階段任務(wù)線程并行，特定政策之間沿各自實施方向執(zhí)行落地且相互交叉重疊[15]。同時，醫(yī)改政策制定與執(zhí)行環(huán)節(jié)之間的松散連接、分離偏差是我國長期面臨的問題[16-17]。各醫(yī)改政策間在制定、執(zhí)行環(huán)節(jié)中的摩擦與偏差會導(dǎo)致公立醫(yī)院在面臨外部改革壓力時，會“有意”地降低政策執(zhí)行的順應(yīng)性，采取“上有政策，下有對策”的各種手段，以符合政策制定階段的既定目標(biāo)。2021年9月下旬以來，國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局先后出臺的《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動(2021—2025年)》《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》等[18-19]政策指向明確：一方面，當(dāng)前公立醫(yī)院綜合醫(yī)改強調(diào)高舉公益性旗幟，加強公立醫(yī)院績效考核對醫(yī)院發(fā)展的引領(lǐng)，通過推動公立醫(yī)院內(nèi)部變革，進一步激發(fā)其內(nèi)生“提質(zhì)增效”的動力；另一方面，在全國范圍內(nèi)縱深推進DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，通過調(diào)整對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生行為的經(jīng)濟激勵，主動擠出“過度醫(yī)療”的水分，控制供方誘導(dǎo)需求行為帶來的費用上漲。值得注意的是，新醫(yī)改取消藥品加成后，公立醫(yī)院的補償渠道變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收入和政府補償兩種?！?021年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示[20]，2016—2020年政府財政平均撥款收入僅占綜合醫(yī)院收入的9.84%，全國衛(wèi)生財政投入稍顯不足；與此同時，醫(yī)療服務(wù)定價機制長期扭曲，而公立醫(yī)院補償機制正處于重塑階段。因此，對于大多數(shù)公立醫(yī)院而言，支付方式改革、藥品集采等“擠水”組合拳的“低投入—高產(chǎn)出”邏輯在醫(yī)院各科室、部門的實際執(zhí)行過程中難以自洽。本研究以W市10家三級醫(yī)療機構(gòu)(下文以H1～H10代指)2018—2020年的病例組合指數(shù)(CaseMixIndex,CMI)變化趨勢為例，進一步說明低碼高編可能存在的證據(jù)，具體如圖1所示。W市早在2018年已開展全市DRG付費試點醫(yī)院的遴選工作，并在2019年5月成為全國首批DRG試點改革城市。結(jié)合表1可知：與2018年和2020年相比，2019年各醫(yī)療機構(gòu)CMI均有較大幅度增長，遠(yuǎn)高于各自次均住院費用增幅，CMI增幅與費用增幅不相匹配；由于新冠肺炎疫情等因素的沖擊，2020年各醫(yī)療機構(gòu)的次均住院費用出現(xiàn)大幅上漲，但CMI的波動變化范圍在-3%～6%之間。前后進一步對比發(fā)現(xiàn)，2019年各機構(gòu)的CMI增速已不能完全由住院費用增幅來解釋。一方面，這可能與2019年前后的醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、病案編碼規(guī)范化進程密切相關(guān)；另一方面，在DRG改革試點落地過程中醫(yī)療機構(gòu)可能會矯枉過正，存在潛在的“應(yīng)激糾偏行為”，即低碼高編。圖12018—2020年W市某10家三級公立綜合醫(yī)院的CMI變化趨勢表12018—2020年W市某10家三級公立醫(yī)院的CMI、次均住院費用變化情況單位：%2.醫(yī)保監(jiān)管體系適應(yīng)性低與創(chuàng)新滯后自2018年國家醫(yī)保局成立以來，國家層面密集出臺了一系列醫(yī)保監(jiān)管政策，并啟動了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的建章立制工作?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(下稱《條例》)于2021年5月施行，標(biāo)志著我國醫(yī)保監(jiān)管正式從以往的運動式檢查時代步入集中多元的制度化監(jiān)管治理時代[21]。DRG下醫(yī)療行為導(dǎo)向激勵方式由按項目付費的“收入機制”轉(zhuǎn)向具有預(yù)付性質(zhì)的“成本機制”，醫(yī)療行為邏輯發(fā)生了改變。但由于我國醫(yī)保監(jiān)管體系存在適應(yīng)性低、創(chuàng)新滯后等問題，醫(yī)療機構(gòu)逐利動機尚未被完全遏制。具體而言，一方面，傳統(tǒng)監(jiān)管手段對于DRG下醫(yī)療違規(guī)行為,尤其是更具隱蔽性與專業(yè)性的低碼高編行為，適應(yīng)性低；另一方面，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建構(gòu)過程主要受按項目付費下基金風(fēng)險監(jiān)管的慣性影響，監(jiān)管方式的路徑依賴仍然顯著，低碼高編作為DRG下醫(yī)保監(jiān)管的重點，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管的上位法《條例》中卻沒有明確的行為界定與監(jiān)管依據(jù)。綜上所述，低碼高編實質(zhì)上是在現(xiàn)有醫(yī)保有效監(jiān)管范圍以外，公立醫(yī)院對外部改革意圖和政策環(huán)境變化的一種“曲解”，即醫(yī)院內(nèi)部具體執(zhí)行者將國家一系列醫(yī)改政策組合拳注入低碼高編行為邏輯的另一種解釋。為進一步厘清宏觀環(huán)境與低碼高編行為間的交互方式，筆者整理出了醫(yī)改政策目標(biāo)與公立醫(yī)院應(yīng)對方式之間的映射關(guān)系，具體如圖2所示。公立醫(yī)院通過低碼高編提高整體疾病復(fù)雜程度，以達到名義上的“提質(zhì)增效”，即提高收治患者的“質(zhì)量”，對收治入院的患者加以挑選；同時，醫(yī)院通過低碼高編對單個病例的權(quán)重進行加碼，增加單個患者的“創(chuàng)收效能”并攫取相應(yīng)報酬。由此，醫(yī)改組合拳的政策目標(biāo)與醫(yī)院應(yīng)對形成了一套邏輯自洽的映射關(guān)系。圖2政策目標(biāo)與公立醫(yī)院應(yīng)對的映射關(guān)系(二)微觀支付制度按診斷分組或病種付費的預(yù)付制下，支付方和服務(wù)提供方事先約定不同病種/病組的支付費率，結(jié)余由服務(wù)提供方留用，超支由服務(wù)提供方承擔(dān)，由此形成了財務(wù)風(fēng)險由供方和支付方共同分擔(dān)的機制[22]。因此，與按項目付費等后付制相比，按病種付費、DRG/DIP等預(yù)付制通過轉(zhuǎn)變對醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟激勵機制，影響服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量，進而對醫(yī)療費用、衛(wèi)生資源的配置和利用產(chǎn)生影響[23]。然而，后付制向預(yù)付制改革發(fā)揮作用的程度有賴于醫(yī)療服務(wù)提供方對支付方式的反應(yīng)[24]，通過財務(wù)風(fēng)險分擔(dān)影響供方行為的前提條件是醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟激勵直接作用于服務(wù)提供者，且無經(jīng)濟激勵以外的其他考核目標(biāo)。但現(xiàn)實情況更加錯綜復(fù)雜，財務(wù)風(fēng)險通常由醫(yī)保部門與醫(yī)院共同分擔(dān)，醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟激勵是通過醫(yī)院綜合間接地作用于服務(wù)提供者，醫(yī)保支付到醫(yī)療服務(wù)提供的過程中存在多層級委托代理關(guān)系。如圖3所示，DRG診斷編碼會流轉(zhuǎn)于臨床科室、病案部門、醫(yī)保部門三個環(huán)節(jié)，因此，預(yù)付制下的財務(wù)風(fēng)險被醫(yī)院內(nèi)診斷信息編碼生成的各環(huán)節(jié)分擔(dān)或轉(zhuǎn)移。圖3DRG診斷編碼的關(guān)鍵傳遞環(huán)節(jié)與結(jié)算流程醫(yī)保支付的多少不僅取決于特定病組的支付費率，還與診斷編碼入組結(jié)果掛鉤，這導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部存在兩條化解財務(wù)風(fēng)險的路徑。一是“節(jié)流”路徑。醫(yī)院會在既定的病組下，盡可能節(jié)省醫(yī)療成本，創(chuàng)造盈余，這也是引入預(yù)付制所要實現(xiàn)的預(yù)期目標(biāo)；二是“開源”路徑。由于醫(yī)學(xué)診斷的不確定性和醫(yī)療信息的不對稱，診斷入組具有可變動性，醫(yī)院通過提高診斷入組的報銷水平進行創(chuàng)收?！肮?jié)流”與“開源”路徑的可選擇性，為滋生低碼高編行為提供了制度基礎(chǔ)。三、低碼高編的多重邏輯動機DRG下低碼高編的底層邏輯是在公立醫(yī)院補償機制不健全與監(jiān)管制度安排不完善的情況下，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模擴張(經(jīng)濟性)與公益性之間的矛盾沖突、公立醫(yī)院績效考核壓力以及醫(yī)療市場競爭等多重因素相互作用導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)“管理短視”行為。(一)經(jīng)濟利益驅(qū)使Dafny的研究證實，低碼高編行為是醫(yī)院在權(quán)衡得失后的一種理性選擇，低碼高編對特定診斷的經(jīng)濟誘因異常敏感[25]。Januleviciute等發(fā)現(xiàn)，特定病組費率上漲會導(dǎo)致該病組的患者數(shù)量增加[26]。Silverman和Skinner等認(rèn)為，低碼高編行為是醫(yī)療信息不對稱情境下經(jīng)濟利益驅(qū)動的結(jié)果，在美國DRG改革初期，支付費用最高的DRG病組的死亡率呈下降趨勢，但該病組的入組數(shù)量卻不斷增加，這說明患者病情嚴(yán)重程度被夸大[27]。當(dāng)前，我國醫(yī)保部門會通過高倍率組和低倍率組來動態(tài)監(jiān)控患者住院費用和入組支付標(biāo)準(zhǔn)的匹配度，這樣可以從低倍率組中篩除僅修改診斷編碼和入組，而不對病例實際費用消耗做過度調(diào)整的高編行為，但實際上醫(yī)院的低碼高編行為也可以是“取巧”的。例如，課題組在W市某醫(yī)院病案科調(diào)研時，大部分編碼員表示編碼工作的主要內(nèi)容是對病案填寫進行質(zhì)控，盡可能保證病例實際發(fā)生費用與DRG支付費用相一致，避免診斷入組出現(xiàn)歧義病例或進入異常倍率組，而導(dǎo)致醫(yī)保出現(xiàn)結(jié)算失敗或局部虧損。但編碼員上述針對病案編碼的質(zhì)控工作并不能有效排除在病案質(zhì)控階段發(fā)生低碼高編行為的可能性?！半[性”的低碼高編行為往往具有專業(yè)性、可操作空間大等特點。具體而言，一是由于異常倍率入組的界定范圍比較寬泛，在病例入組環(huán)節(jié)，編碼員可通過對醫(yī)保結(jié)算清單診斷編碼的選擇、組合搭配，在正常倍率入組的范圍內(nèi)適當(dāng)“注水”，取得更高的DRG入組權(quán)重，從而保證從每個病例上獲取額外的經(jīng)濟報酬。二是看似實際消耗費用與DRG支付費用較為吻合的病例，可能是對高費用消耗病例進行修飾的結(jié)果。臨床醫(yī)生和病案編碼員在臨床主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作選擇以及病程記錄等環(huán)節(jié)有偏向性地對病人最終入組路徑進行修飾，進而保證最終入組所得的DRG權(quán)重與其實際消耗的費用相匹配，這也是通過常規(guī)手段難以對部分低碼高編行為進行稽查的重要原因。此外，醫(yī)方不僅要考慮患者的健康效益產(chǎn)出，也要考慮自身的經(jīng)濟利益，避免過度提供服務(wù)而導(dǎo)致科室虧損。在預(yù)付制下，通過診斷升級來填補實際消耗費用與支付標(biāo)準(zhǔn)的空缺，對抗醫(yī)?？刭M(過度醫(yī)療/不合理檢查項目)以及成本費用對醫(yī)療質(zhì)量、療效的限制。因此，低碼高編行為是預(yù)付制下醫(yī)療機構(gòu)逐利的體現(xiàn)，同時也是過度醫(yī)療的另一種表征。(二)醫(yī)療市場競爭根據(jù)病人的疾病診斷、嚴(yán)重程度、資源消耗等因素進行疾病診斷分組并賦予對應(yīng)的費用權(quán)重是DRG作為支付工具的基礎(chǔ)。因此，DRG權(quán)重是決定醫(yī)療費用支付的核心指標(biāo)，其計算公式如式(1)所示。由于醫(yī)療費用數(shù)據(jù)比醫(yī)療成本數(shù)據(jù)更易獲取，目前大多數(shù)地區(qū)采用醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)法計算基礎(chǔ)權(quán)重。如公式(2)～(4)所示，每一DRG出院病例付費標(biāo)準(zhǔn)不僅與出院病例的DRG權(quán)重有關(guān)，還跟地區(qū)DRG費率和機構(gòu)系數(shù)緊密相關(guān)。一方面，醫(yī)療機構(gòu)低碼高編行為是醫(yī)療市場競爭的形式體現(xiàn)。當(dāng)前大多數(shù)改革城市是在總額預(yù)付下實施的DRG付費，醫(yī)?；鹂傤~仍然有限，醫(yī)療機構(gòu)需要通過增加DRG各組別的權(quán)重來獲取更高的總權(quán)重。同時，機構(gòu)之間存在一定的競爭關(guān)系，醫(yī)院之間每一權(quán)重的支付系數(shù)并不完全相同。CMI增速是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門談判商議的重要依據(jù)[28]，某醫(yī)療機構(gòu)的CMI增速越快代表其診療病例的技術(shù)難度及收治疑難重癥的能力提升越快。當(dāng)前，某些地區(qū)醫(yī)保部門為扶持區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)創(chuàng)新，會視各醫(yī)療機構(gòu)重點?？茢?shù)量以及CMI增速的情況，在醫(yī)保結(jié)算方面對某些醫(yī)療機構(gòu)進行政策傾斜，并在既定標(biāo)準(zhǔn)測算的基礎(chǔ)上調(diào)高其機構(gòu)系數(shù)。而醫(yī)療機構(gòu)為獲得更高的機構(gòu)系數(shù)，會想方設(shè)法在不增加額外開支的前提下，通過低碼高編提高均例報銷費用以及CMI。某DRG權(quán)重=該DRG病例的平均費用或成本/本地區(qū)所有病例的平均費用或成本(1)DRG付費標(biāo)準(zhǔn)=當(dāng)年DRG費率×機構(gòu)系數(shù)×各DRG調(diào)整后的權(quán)重(2)當(dāng)年DRG費率=當(dāng)年預(yù)測住院總費用/預(yù)測DRG總權(quán)重(3)機構(gòu)系數(shù)=某等級機構(gòu)全病組的例均費用/統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)全病組的例均費用(4)另一方面，惡性的醫(yī)療市場競爭，又會加劇醫(yī)療機構(gòu)的低碼高編行為。在運用歷史平均費用計算權(quán)重的情況下，“不誠實”的醫(yī)療機構(gòu)的低碼高編行為不僅會稀釋原有DRG分組的權(quán)重，還會進一步降低每一DRG權(quán)重對應(yīng)的費率，從而導(dǎo)致嚴(yán)格按照規(guī)定編碼入組的醫(yī)療機構(gòu)面臨更大的財務(wù)壓力。由于實際診斷入組對應(yīng)的報銷水平無法體現(xiàn)醫(yī)療成本與價值，低碼高編行為會倒逼“誠實”的醫(yī)療機構(gòu)改變自身的行為策略，從而加劇機構(gòu)間無休止的惡性高編競爭，最終使整個地區(qū)DRG分組和報銷費用結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失真[29]。(三)績效考核中的策略性行為公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)帶來了績效考核目標(biāo)的多元性，而目標(biāo)多元性又要求公立醫(yī)院在不同目標(biāo)之間進行選擇與權(quán)衡。當(dāng)醫(yī)院營收受到國家出臺的一系列政策(醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集中招采等)影響時，會主動選擇業(yè)務(wù)和管理上的“開源節(jié)流”，而在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，這些“開源節(jié)流”措施還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。由于實現(xiàn)經(jīng)營效率與公立醫(yī)院的其他價值愿景存在競爭替代關(guān)系，加之績效指標(biāo)考評體系在目標(biāo)制定上具有多重標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)行彈性等內(nèi)在局限性，部分醫(yī)院會錯誤解讀政策內(nèi)涵要求，導(dǎo)致績效評估產(chǎn)生目標(biāo)游離，即被考核對象將注意力過度放在數(shù)字生產(chǎn)上，而這些行為本身對項目績效的提升并沒有產(chǎn)生實際作用[30]。當(dāng)前基于DRG的醫(yī)療服務(wù)績效測度指標(biāo)體系是圍繞相對權(quán)重(RelativeWeight,RW)和CMI來建構(gòu)的，其直接或間接地反映醫(yī)療服務(wù)能力與效率[31-32]。因此，指標(biāo)體系的權(quán)威性和有效性有賴于各醫(yī)療機構(gòu)上報數(shù)據(jù)的真實性。不論是三級公立醫(yī)院績效考核還是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》衍生而來的公立醫(yī)院評價體系均將醫(yī)療機構(gòu)CMI作為重點考評指標(biāo)。與此同時，醫(yī)療機構(gòu)逐漸將CMI變化趨勢與科室內(nèi)部績效掛鉤，考核壓力從醫(yī)院管理層進一步傳導(dǎo)至臨床科室[33]。而這種“錦標(biāo)賽式”的考核制度設(shè)計相應(yīng)地誘發(fā)了一系列的負(fù)效應(yīng)[34]，其中最為突出的是考核中出現(xiàn)績效博弈行為，被評估對象對績效考核進行不正當(dāng)干預(yù)，以確保在考核排名中取得優(yōu)勢。筆者所在課題組在對2019—2021年H省三級公立醫(yī)院績效考核進行調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，考評組會對醫(yī)院收治病人RW小于0.5和RW大于2的占比進行統(tǒng)計比較，橫向?qū)Ρ雀鲄⒃u醫(yī)院的CMI變化趨勢，并對參評機構(gòu)進行打分排名，定期通報考評結(jié)果。對此，參評醫(yī)院有足夠動機采取不正當(dāng)干預(yù)行為，提高醫(yī)院的整體CMI，以達到績效考核預(yù)期設(shè)定的目標(biāo)。(四)醫(yī)生的利他性與診療決策的自主性早期DRG付費試點推進過程中，因考慮到預(yù)付制可能對醫(yī)療質(zhì)量造成非預(yù)期的不利影響，醫(yī)院管理者傾向弱化支付方式產(chǎn)生的經(jīng)濟激勵，不完全將醫(yī)保支付結(jié)果與醫(yī)生績效掛鉤[35]。醫(yī)生與醫(yī)院的利益共同體通過醫(yī)院針對醫(yī)療制定的績效考核方案來維系，醫(yī)生在進行診療決策時，并不會直接考慮由醫(yī)保支付方式改革所導(dǎo)致的醫(yī)院財務(wù)經(jīng)營壓力。醫(yī)生有提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在動機。低碼高編的動機并不僅局限于經(jīng)濟利益，還包括醫(yī)生為規(guī)避醫(yī)保報銷政策對其診療決策的影響。有的醫(yī)生為避免診療路徑依賴下過度醫(yī)療或過度檢查造成的醫(yī)保虧損，還會對住院病例進行“代償性高編”[36]。例如，Bastani指出，在某些情況下，醫(yī)生會跳過或延遲進行必要的生化檢查步驟，而直接使用抗生素來對患者進行治療，這可能導(dǎo)致最終診斷與實際提供診療服務(wù)間的不匹配，因而，過度開具抗生素的醫(yī)生需要對病例進行代償性的低碼高編[37]。還有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員故意報低新生兒的出生體重是為了減少醫(yī)保報銷額度的差異對其醫(yī)療決策的影響，臨床醫(yī)生或助產(chǎn)士會根據(jù)自身經(jīng)驗對新生兒的健康狀況和存活率進行初步判斷，并出于好意對那些預(yù)期存活率高的新生兒進行“代償性高編”(把新生兒體重記錄的更低)，以獲得更高的可報銷費用以及與高費用相匹配的醫(yī)療資源與照護強度[38]。此外，低碼高編也可能是醫(yī)生規(guī)避考核的策略，Mcneely等研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生會因為診療慣性而對患者進行一些不符合臨床指南的檢查或操作，以應(yīng)付上級部門的考核或飛行檢查，他們也可能會通過高編來合理化其診療過程[39]。四、低碼高編行為的形成機制：矛盾與壓力的轉(zhuǎn)移DRG下患者的診斷信息編碼會沿著多層級的“委托-監(jiān)督-代理”結(jié)構(gòu)而不斷累積失真[40]，同時激勵機制在多任務(wù)委托代理關(guān)系中進行間接傳導(dǎo)[41]，不同激勵強度將影響最終任務(wù)執(zhí)行的選擇與落點[42]。因此，本研究基于低碼高編的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、激勵機制傳導(dǎo)過程以及行為決策結(jié)果，對DRG下低碼高編行為的形成機制進行闡釋，具體如圖4所示。圖4基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的低碼高編形成機制(一)“多層級—多任務(wù)”委托代理結(jié)構(gòu)DRG下醫(yī)保部門、醫(yī)院、醫(yī)生及病案部門之間存在的“多層級—多任務(wù)”委托代理關(guān)系是低碼高編行為形成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。如圖4所示，“多層級”是指醫(yī)保DRG付費過程中形成的“醫(yī)保部門—醫(yī)院”“醫(yī)院—科室醫(yī)生”“科室醫(yī)生—病案部門”三層委托代理關(guān)系；“多任務(wù)”則指每一級委托代理關(guān)系中存在多個待完成任務(wù)，公立醫(yī)院運行存在多重目標(biāo)，醫(yī)院管理者有賴于醫(yī)生完成多項任務(wù)。具體而言，首先，醫(yī)保部門將維系患者健康的任務(wù)委托給醫(yī)院，并承諾按照醫(yī)院收治患者的疾病診斷分組為醫(yī)院預(yù)付醫(yī)保額度；其次，由醫(yī)院將患者的診療任務(wù)委托給醫(yī)生執(zhí)行；再次，由醫(yī)生提供疾病診斷入組和臨床病程記錄給病案部門，并生成包括疾病診斷與手術(shù)操作編碼在內(nèi)的醫(yī)保結(jié)算清單；最后，醫(yī)保部門按照病案部門提供給醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算清單進行報銷，并定期監(jiān)管醫(yī)保基金使用的規(guī)范性。然而在多層級委托代理結(jié)構(gòu)中，不同層級的委托方與代理方之間存在明顯的信息不對稱。如圖4所示，本文以“強”或“弱”來表示各級委托代理關(guān)系中委托人與代理人之間信息量獲取不對稱的程度。其中，醫(yī)生不論是在應(yīng)對醫(yī)院績效考核的過程中還是在委托給病案部門編碼任務(wù)的過程中，均具有絕對的信息優(yōu)勢。一方面，醫(yī)生直接負(fù)責(zé)臨床一手資料的生成與上報，而醫(yī)保部門和醫(yī)院的病案部門獲取的均為臨床病程記錄等經(jīng)過加工處理的二手資料；另一方面，醫(yī)生對于臨床病程信息的操縱空間更大，醫(yī)療的各種不確定性(疾病個體的差異、診斷邊界不清晰、治療路徑的多樣性和疾病轉(zhuǎn)歸的滯后性)為滋生道德風(fēng)險提供了合適的“土壤”。多層級委托代理關(guān)系中信息流動強度的不對等導(dǎo)致醫(yī)生的自主決策權(quán)經(jīng)由信息優(yōu)勢被層層放大[43]。作為監(jiān)管方和支付方，醫(yī)保部門在醫(yī)療基金安全使用、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等方面均處于信息弱勢的一方。一是醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)在信息獲取量上存在不對等關(guān)系?；鸨O(jiān)管工作常以事后介入調(diào)查為主，醫(yī)保部門無法獲取診療全過程動態(tài)變化的信息。二是醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)在信息獲取時間上存在差異。DRG支付標(biāo)準(zhǔn)大多會按照歷史數(shù)據(jù)計算，各醫(yī)療機構(gòu)均提前知曉編碼規(guī)則以及入組對應(yīng)的權(quán)重，而醫(yī)保部門作為規(guī)則制定者，其所有調(diào)整與糾偏措施只能在醫(yī)療機構(gòu)本年度已發(fā)生費用的基礎(chǔ)上，從下一年度開始實施。由于上下層級中委托人與代理人的預(yù)期目標(biāo)并不始終一致，代理人在完成上級委托的多項任務(wù)過程中會引入個人利益或選擇性執(zhí)行，因此，醫(yī)保DRG付費衍生出的“多層級—多任務(wù)”任務(wù)委托代理關(guān)系為低碼高編行為提供了一個能夠嵌入醫(yī)院組織內(nèi)部的結(jié)構(gòu)性基礎(chǔ)。(二)激勵機制傳導(dǎo)受阻1.后付制到預(yù)付制：激勵機制傳導(dǎo)阻滯醫(yī)生在多重任務(wù)之間投入的努力程度與任務(wù)績效目標(biāo)的完成度，很大程度上取決于醫(yī)院管理措施中的激勵機制[44]。隨著DRG支付方式改革的縱深推進，各地區(qū)醫(yī)保部門對于公立醫(yī)院的經(jīng)濟激勵已實現(xiàn)由收入機制向成本機制的基本轉(zhuǎn)變，但在改革壓力下產(chǎn)生的成本激勵機制向醫(yī)院科室內(nèi)部激勵管理傳導(dǎo)的過程存在阻滯。醫(yī)院內(nèi)部的成本激勵機制傳導(dǎo)阻滯在醫(yī)院管理層與科室以及科室與醫(yī)生兩個不同科層上。一方面，當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院考慮到預(yù)付制可能會對醫(yī)療質(zhì)量與安全產(chǎn)生不利影響，傾向弱化支付方式的經(jīng)濟激勵在科室績效分配中的作用，主要以科室的實際產(chǎn)出和創(chuàng)收來分配績效；另一方面，醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)由來自不同職責(zé)部門并帶有各自想法、情感、利益的社會人構(gòu)成，成本激勵機制在醫(yī)院內(nèi)部垂直傳導(dǎo)下放時，并不是被機械地執(zhí)行，而是會被具體執(zhí)行者注入不同的解釋或用不同的方式執(zhí)行[45]。在DRG付費的場景下，醫(yī)生收入大致來自兩條途徑：一是醫(yī)生通過精準(zhǔn)把握每一診斷分組的診療規(guī)范，努力踐行成本激勵機制(1)DRG付費下，支付方和服務(wù)提供方事先約定不同病種/病組的支付費率，結(jié)余由服務(wù)提供方留用，超支由服務(wù)提供方承擔(dān)，由此形成了財務(wù)風(fēng)險由供方和支付方共同分擔(dān)的成本激勵機制。，實現(xiàn)科室的收支結(jié)余，最終從科室結(jié)余中獲得績效獎金；二是醫(yī)生在診療自主決策范圍內(nèi)獲取“灰色收入”，將其作為補充的收入來源?？刭M形成的科室收支結(jié)余會經(jīng)由醫(yī)院統(tǒng)籌發(fā)放、科室再分配等過程再變?yōu)閭€人所得，這導(dǎo)致醫(yī)生控費的努力程度在最終收入回報上體現(xiàn)得并不直觀。同時，科室成本控制會限制診療自主決策權(quán)，往往不利于醫(yī)生獲取“灰色收入”。此外，部分DRG試點醫(yī)院運用病種績效管理工具，對科室能力、效率和質(zhì)量等維度進行考核，但成本費用控制僅是其中一個考量因素，并非決定性因素。服務(wù)能力(業(yè)務(wù)量、病種組數(shù)、CMI)和醫(yī)療質(zhì)量(危急重癥病例救治能力、低風(fēng)險死亡率、I類手術(shù)切口感染率)仍是醫(yī)院內(nèi)部管理的考核重點[46]。因此，DRG付費下形成的成本激勵機制僅在醫(yī)保與醫(yī)院層級間進行了傳導(dǎo)，受醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)多元化、績效考核等因素的影響，醫(yī)院與醫(yī)生間的成本激勵機制并未或完全被落實。2.激勵扭曲與組織目標(biāo)替代：“開源”替代“節(jié)流”當(dāng)前DRG下出現(xiàn)了支付方式的激勵機制設(shè)計與組織目標(biāo)不兼容甚至沖突的情形，促成了與改革政策愿景相悖的利益共同體，由此，DRG下組織內(nèi)部的共謀行為具備了一個制度化基礎(chǔ)。出于醫(yī)療質(zhì)量安全以及管理秩序等方面的考量，醫(yī)院層面淡化了對于科室的成本激勵機制，而進一步將科室成本費用管控的效果評估機制變成了一種問責(zé)機制。例如，在醫(yī)院內(nèi)部費用控制維度排名不理想的臨床科室中，其負(fù)責(zé)人會定期被約談并勒令內(nèi)部整改。該情境下，醫(yī)院對于醫(yī)生層面的考核機制演化為“收入+問責(zé)”機制。DRG下以成本控制為主的激勵機制在醫(yī)院與臨床科室或醫(yī)生之間的傳導(dǎo)受阻，導(dǎo)致代理人實際行為偏離或選擇性執(zhí)行委托人的預(yù)期目標(biāo)，并逐漸在組織內(nèi)部形成了目標(biāo)替代。預(yù)付制下，服務(wù)提供方不再將“節(jié)流”當(dāng)作首要任務(wù)，而是想方設(shè)法地“開源”，即DRG下醫(yī)院內(nèi)利益相關(guān)者通過低碼高編將“節(jié)流”成本費用轉(zhuǎn)為“開源”創(chuàng)收。同時，醫(yī)院通過低碼高編獲取更高的總權(quán)重和CMI，醫(yī)院營收和績效排名也會得以改善。基于此，低碼高編可被認(rèn)為是醫(yī)院由收入機制向成本機制轉(zhuǎn)變的“緩沖器”或是激勵機制被誤讀、扭曲后的異化行為。(三)多任務(wù)執(zhí)行偏差：醫(yī)院、科室以及醫(yī)生之間的容忍機制1.公立醫(yī)院的多重任務(wù)：公益性與經(jīng)濟性取舍無論從醫(yī)療機構(gòu)的總體效用來看，還是從醫(yī)院運行的必備條件來看，公立醫(yī)院有其必須達成的經(jīng)濟性目標(biāo)，追求收入最大化的內(nèi)在動機是不可避免的；但在國家層面多次強調(diào)的“堅持公益性主導(dǎo)”“推動醫(yī)院落實公益性”等要求，以及社會輿論與群眾呼聲下，公立醫(yī)院又必須履行其社會職能?！肮嫘浴币笸鶗c公立醫(yī)院“經(jīng)濟性”目標(biāo)產(chǎn)生沖突?！岸鄬哟巍嗳蝿?wù)”委托代理模型下，醫(yī)療服務(wù)提供方既要控制成本，又要保證服務(wù)質(zhì)量。由于醫(yī)保部門與醫(yī)院之間形成了“結(jié)余留用”的成本激勵機制，醫(yī)院管理層有足夠動機去縮減成本以增加結(jié)余。當(dāng)臨床科室醫(yī)生在成本費用控制方面出現(xiàn)問題時，醫(yī)院管理層會啟動問責(zé)機制。因此，在內(nèi)部激勵機制和問責(zé)機制作用下，醫(yī)生個體也面臨提高醫(yī)療業(yè)務(wù)量、病種數(shù)量/難度、醫(yī)療質(zhì)量，以及控制費用成本等多重任務(wù)。2.選擇性問責(zé)與組織共謀事實上，當(dāng)前DRG改革呈現(xiàn)出成本和質(zhì)量兩手抓的高壓態(tài)勢，出于營收和績效考核壓力等方面考慮，醫(yī)院對于醫(yī)生診療行為結(jié)果的監(jiān)管或問責(zé)是有選擇性的。通常而言，在醫(yī)生診療行為不觸碰醫(yī)療質(zhì)量與患者安全“警戒線”的前提下，醫(yī)院會容忍或“默許”醫(yī)生重點任務(wù)以外的行為，二者甚至在內(nèi)部達成默契的“共謀共識”。例如，在能夠通過低碼高編提高住院患者的入組權(quán)重并保證醫(yī)療成本與醫(yī)保支付費用相吻合的前提下，醫(yī)院給予醫(yī)生充分的診療自主決策權(quán)，默許醫(yī)生按照個人診療偏好選擇患者的治療路徑。問責(zé)機制的選擇性啟動，導(dǎo)致醫(yī)院組織內(nèi)部形成了一套基于“共謀共識”的容忍機制，它解釋了醫(yī)生的多任務(wù)執(zhí)行偏差[47]。醫(yī)院內(nèi)部存在對醫(yī)生多任務(wù)執(zhí)行偏差的容忍機制，導(dǎo)致醫(yī)生執(zhí)行的任務(wù)或需要達成的目標(biāo)之間存在強替代性，其為醫(yī)院內(nèi)部“共謀行為”提供了機制性基礎(chǔ)。由于業(yè)務(wù)和管理上的“節(jié)流”涉及對內(nèi)部管理制度和臨床路徑流程的“窮盡”[48]，例如，壓縮行政后勤運營成本、縮短患者住院天數(shù)、降低護理質(zhì)量等，醫(yī)院可能存在醫(yī)療質(zhì)量下滑，甚至發(fā)生安全事故的風(fēng)險，這會使醫(yī)院社會聲譽受損，因此大多數(shù)醫(yī)院對于業(yè)務(wù)和管理上的“節(jié)流”相對克制。此時，“開源”成為醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)外部政策環(huán)境變化的首選策略。(四)低碼高編的形成：“壓力-矛盾”轉(zhuǎn)移路徑1.醫(yī)保支付方式改革壓力的內(nèi)化：內(nèi)部矛盾的起源DRG下醫(yī)保部門與醫(yī)院層面尚能達成醫(yī)療控費目標(biāo)與醫(yī)院精細(xì)化管理改革之間的激勵相容[49]，即從制度層面調(diào)整醫(yī)療行為經(jīng)濟激勵導(dǎo)向，促成醫(yī)療機構(gòu)控費和規(guī)范診療行為的內(nèi)生機制；而在多層級委托代理結(jié)構(gòu)中，由于DRG以成本控制為主的激勵機制在醫(yī)院內(nèi)部傳導(dǎo)不通暢以及醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生之間存在激勵不相容，醫(yī)生對原先按項目付費下的診療模式產(chǎn)生了路徑依賴，無法在短時間內(nèi)對診療方式做出及時調(diào)整。如圖5所示，醫(yī)生診療行為與醫(yī)院期望并不總是一致，醫(yī)生在提供診療服務(wù)時會引入個人利益，形成多層級委托任務(wù)的執(zhí)行偏差，科室績效表現(xiàn)往往不佳。初期的支付方式改革會促使醫(yī)院發(fā)生自上而下的組織變革，而變革所導(dǎo)致的局部資源匱乏會加劇醫(yī)院組織內(nèi)的相互競爭，容易引發(fā)組織沖突，此時，由政策執(zhí)行產(chǎn)生的改革壓力，將會內(nèi)化成為醫(yī)院內(nèi)部科室與醫(yī)生之間的矛盾。2.內(nèi)部矛盾的外化路徑：低碼高編的形成解決醫(yī)院內(nèi)局部資源匱乏是化解組織沖突的有效手段[50]。尋求管理上的“開源”，即低碼高編，恰好為醫(yī)院減輕外部改革與醫(yī)療市場競爭的雙重壓力提供了機會。“開源”創(chuàng)收的手段能將現(xiàn)有預(yù)付制下以成本控制為主導(dǎo)的醫(yī)保支付激勵機制扭轉(zhuǎn)成收入機制，進而確保醫(yī)院經(jīng)濟性目標(biāo)的實現(xiàn)。可根據(jù)診斷與編碼的先后順序?qū)⑨t(yī)療機構(gòu)內(nèi)部矛盾外化的過程大致分為兩條路徑。一方面，“高治后高編”。醫(yī)院科室與病案編碼部門通過提高出院患者的疾病診斷權(quán)重來修飾實際發(fā)生費用與醫(yī)院所得收入的差距，“瓦解”預(yù)付制下醫(yī)保部門對于醫(yī)院成本控制的制度安排，以消解醫(yī)院成本控制的壓力，進而幫助醫(yī)院實現(xiàn)預(yù)期的經(jīng)濟性目標(biāo)。另一方面，“高編后高治”。在既定的高診斷權(quán)重下，醫(yī)生可以獲得更多診療自主權(quán)，其利他性偏好最大限度得到滿足且不產(chǎn)生對于特定患者的醫(yī)保“赤字”。最終，醫(yī)院內(nèi)部管理層與科室以及科室與醫(yī)生之間的矛盾經(jīng)由低碼高編所構(gòu)筑利益共同體內(nèi)的“共謀”，外化為醫(yī)療市場上醫(yī)保份額以及收治患者數(shù)量的競爭。綜上所述，低碼高編行為是在醫(yī)院經(jīng)營和績效考核的雙重壓力下，為消除醫(yī)院與醫(yī)生之間的利益分歧，化解由外部改革壓力所導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)部矛盾，進一步修補醫(yī)院逐利創(chuàng)收和績效考核之間沖突的策略性手段。圖5外部改革壓力與內(nèi)部管理矛盾的轉(zhuǎn)移路徑五、結(jié)語與政策建議從上述醫(yī)方低碼高編行為的邏輯動機和形成機制闡述中，可進一步明晰低碼高編與分解住院、住院費用向門診轉(zhuǎn)移、縮減醫(yī)療服務(wù)、挑揀患者或推諉重患、高碼低編等DRG下其他醫(yī)方負(fù)向行為變化的區(qū)別，具體而言：一是DRG支付制度基礎(chǔ)與原理導(dǎo)致低碼高編行為監(jiān)管的成本代價更高、專業(yè)性更強。二是逐利創(chuàng)收不能夠完全解釋醫(yī)方低碼高編行為的動機，低碼高編所要達成的預(yù)期目標(biāo)是多重交織的，該行為不僅能實現(xiàn)公立醫(yī)院的經(jīng)濟目標(biāo)，也可以滿足其績效考核需求，預(yù)期目標(biāo)的多重性是低碼高編有別于其他DRG負(fù)向行為的典型特質(zhì)。三是低碼高編行為與醫(yī)生職業(yè)精神可以形成一套自洽的邏輯，即醫(yī)生的逐利行為不會降低醫(yī)療服務(wù)提供的強度，可避免該職業(yè)群體出現(xiàn)角色認(rèn)知偏差。四是低碼高編行為在醫(yī)療機