繼發(fā)性肥厚性硬腦膜炎3例報告

繼發(fā)性肥厚性硬腦膜炎3例報告

根據(jù)hcp的病因，可分為hyperichcp、ihsp和晚發(fā)性硬腦膜（hcm）。二者均以長期劇烈頭痛和腦神經(jīng)受累為常見特點,如未得到恰當治療癥狀可在數(shù)月內(nèi)逐漸加重,神經(jīng)系統(tǒng)受累范圍逐漸擴大而嚴重影響患者生活質(zhì)量,甚至危及生命。HCP是一種少見的疾病,國內(nèi)外對該病的報道雖然逐漸增多,但由于其臨床特征和實驗室檢查無特異性,常易誤診。然而,正確治療可使相當一部分患者臨床癥狀得到改善甚至消失,因此及時診斷并恰當治療對此病非常重要。本文結合文獻資料對我院2009年臨床診斷為SHCP的3個病例進行了分析,以期引起同行對SHCP的重視。1當?shù)蒯t(yī)院的病例“結果”例1,女,37歲農(nóng)民,因“慢性頭痛漸進性加重3月余”于2009年5月7日入住我科?；颊?個月以前無明顯誘因出現(xiàn)“眼冒金花”,幾日后,右半側頭痛,以顳枕部為主呈搏動性,持續(xù)存在,陣發(fā)加劇,加劇時伴有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物。發(fā)病1周后,于當?shù)乜h醫(yī)院治療,無緩解。1月后頭痛連及右眶上及后枕部。呈持續(xù)性牽扯痛,時伴有惡心、嘔吐,視物模糊、視物成雙及右眼脹痛。遂于3月16日至我院門診行頭部MRI+頸MRI檢查未見明顯異常,但有副鼻竇炎及頸椎退行性變。未予任何處理。3月中下旬,曾先后至當?shù)乜h醫(yī)院及市立醫(yī)院就診,均于輸液的過程中緩解(加有地塞米松),停藥后,頭痛加劇,且3月下旬再次行頭+眼MRI未見異常。為明確診斷,再次至我院門診就診,擬“頭痛待查”收住我科。病程中患者無發(fā)熱,時有視物成雙,睡眠差,納差,二便正常。查體:神志清楚,言語清晰,右眼外展受限,腦膜刺激征(-),余NS(-)。入院后,2009年5月11日腦電圖檢查正常范圍,頭部MRI示小腦幕腦膜及右側海綿竇異常強化。腰穿CSF壓力200mm水柱常規(guī)、生化、G染色、墨汁染色、抗酸染色等均正常。例2,男,14歲,學生,因“頭暈、頭痛伴惡心1周”入院?；颊呷朐呵?周無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈,惡心,頭痛呈輕微脹痛,當時自測體溫輕度升高(具體不詳)于當?shù)乜h醫(yī)院行頭部CT檢查示左側小腦幕及枕部大腦鐮高密度影。當?shù)蒯t(yī)院考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血不能排除,于是行腰穿檢查示:壓力正常,外觀清亮,RBC(+),WBC6x106/L,潘氏試驗(+),考慮病毒性腦炎,予以抗病毒及抗感染治療,無明顯好轉,轉入我科。查體:神志清楚,BP95/55mmHg,言語減少,對答切題,頸強四指,布氏征(-),克氏征(+),余NS(-),另外患者咽部充血明顯,自述咽部疼痛明顯?；純焊赣H述:患兒4歲及11歲時先后兩次“腦炎”病史,經(jīng)治療后痊愈。入院后腦電圖檢查正常范圍,頭部MRI(2009-06-04)示小腦幕腦膜強化明顯,左側重于右側。腰穿腦脊液常規(guī)生化均正常。例3,男,45歲,會計,因“頭痛18月,視物不清伴聲音嘶啞6月余”入院?；颊?007年10月無明顯誘因下于晨起時突然出現(xiàn)頭痛,左側為重,呈持續(xù)性脹痛,陣發(fā)性加重。臥位時及夜間頭痛癥狀加重,坐位時減輕,發(fā)作時無惡心嘔吐。當?shù)蒯t(yī)院考慮鼻竇炎,于2008年2月行鼻中隔矯正術,術后無改善。2008年3月余當?shù)蒯t(yī)院擬診“腦動脈炎”予以激素治療(具體不詳),頭痛癥狀有所緩解,但激素減量后頭痛癥狀加重。2008年11月停激素后視力逐漸下降,并出現(xiàn)聲音嘶啞,視力下降明顯。2008年12月至合肥一家醫(yī)院經(jīng)多科室會診后考慮特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎,腦膜癌病,結締組織病待排。外院輔助檢查:2008年5月頭部MRI示:左側額顳枕葉及右側顳葉硬腦膜下等T1長T2高信號。2009年1月PET-CT示全身EDG代謝未見明顯異常,結合同機CT及以往的頭部MRI考慮腦膜病變,雙側上頜竇炎。2009年2月北京某醫(yī)院行右顳腦膜活檢,病理示膠原化纖維組織并少量淋巴細胞浸潤,有局灶鈣化。2009年3月入住北京另一家醫(yī)院,考慮為感染相關的慢性硬腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎(結核感染可能),予以帶藥出院抗癆治療,出院后3d頭痛癥狀再次加重,于4月再次入住該家醫(yī)院,予以甲強龍沖擊治療2d后,癥狀稍有好轉出院。2009年5月患者再次入住當?shù)厥辛⑨t(yī)院,以結核性腦膜炎和肥厚性硬腦膜炎予以治療,效果欠佳。為求進一步診治,患者于2009年6月18日入住我科。病程中無發(fā)熱及意識障礙,無肢體抽動,頭痛發(fā)作時睡眠質(zhì)量差,納差?；颊哂屑卓翰∈肥嗄?口服他吧唑,控制良好。入院后體檢:神志清楚,聲音嘶啞,言語欠清晰,對答切題,雙眼視物模糊,視力1米處指動,雙瞳孔等大等圓,對光反射敏感。雙眼內(nèi)收外展不能到邊,上視受限,下視正常,未引出眼震。雙側軟腭上抬正常,咽反射稍遲鈍。余腦神經(jīng)檢查(-)。頸無抵抗,布克氏征(-),四肢肌力肌張力正常,腱反射對稱存在,病理征未引出。感覺共濟檢查未見明顯異常。輔助檢查:2009年6月18日ECG:竇緩。血常規(guī):WBC13.01×109/L,N81.5%;血糖:8.33mml/L;FIB:5.59g/L;HCY18.94μmol/L;肝腎功能電解質(zhì)血脂無異常。2009年6月19日腫瘤12項無異常。頭部MRI腦膜彌漫性增厚、強化明顯,雙側上頜竇炎,腦實質(zhì)及腦室系統(tǒng)無異常,靜脈血管造影亦無異常。2009年6月20日腰椎穿刺檢查,壓力大于300mmH2O,CSF常規(guī)生化:WBC:80×106/L;RBC:150×106/L;CL:116mmol/L;Pr:1.02g/L;Glu:4.59mmol/L。CSF抗酸墨汁染色陰性。2009年6月23日EEG:輕度異常EEG。免疫十項無異常。2討論2.1硬嘴唇炎性病:hcp與硬膜瞳炎變異肥厚性硬腦膜炎的病因和發(fā)病機制尚未完全明確,依據(jù)病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類。臨床上將未發(fā)現(xiàn)明確原因的HCP稱為特發(fā)性HCP(idiopathichypertrophiccranicalpachymeningitisIHCP)。但特發(fā)性HCP可與心肌炎、風濕性關節(jié)炎及其他自身免疫性疾病并發(fā),因此特發(fā)性HCP被認為是一種自身免疫性疾病。繼發(fā)性HCP(secondaryhypertrophiccranialpachymeningitis,SHCP)常繼發(fā)于一些感染性疾病,如結核桿菌、梅毒、銅綠假單胞菌、黃曲霉菌等病原菌可經(jīng)顱骨骨折、中耳炎、鼻竇炎等疾病感染硬腦膜。本組3例均符合繼發(fā)性HCP。例1經(jīng)頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)有副鼻竇炎,可能是引起HCP的病因,副鼻竇與硬腦膜之間僅一層薄的骨板相隔,硬腦膜易被毗鄰的副鼻竇炎蔓延累及,長期發(fā)展導致局部硬腦膜炎性增厚。例2患兒4歲及11歲時先后兩次腦炎病史,考慮系當時腦炎累及軟腦膜,而治療不夠徹底至硬腦膜慢性炎性增厚。國內(nèi)有腦膜炎臨床痊愈后數(shù)十年發(fā)現(xiàn)HCP的報道,尚未發(fā)現(xiàn)腦炎后數(shù)年出現(xiàn)HCP的報道,但有報道HCP與局部無菌性腦炎的報道,被稱作“硬膜腦炎”(pachymeningoencephalitis),二者的因果關系尚不清楚。例2病因?qū)W尚可能與其明顯的咽炎有關,咽部炎癥致HCP亦引起學者的重視,已有相關的病例報道,推測其機制可能為病毒或細菌經(jīng)由Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng)侵入顱內(nèi)所致。例3病因?qū)W可能與其明顯的雙側上頜竇炎有關。3例中,例1和例3是硬腦膜附近結構慢性炎性病變直接導致硬腦膜炎性增生性肥厚,例2的發(fā)病如確系數(shù)年前的腦炎所致,則說明繼發(fā)性肥厚性硬腦膜炎發(fā)病機制的復雜性,尚待進一步研究。2.2脈竇及影響顱內(nèi)壓的影響因素HCP好發(fā)于成年人,本組3例發(fā)病有2例青壯年1例青少年。HCP臨床表現(xiàn)多為頭痛和多組腦神經(jīng)損害,有時頭痛作為唯一癥狀持續(xù)數(shù)年。頭痛常位于枕部及顳枕部,為持續(xù)性鈍痛或脹痛,其產(chǎn)生原因可能系硬腦膜慢性炎性刺激或肥厚的硬腦膜壓迫靜脈竇及影響靜脈回流導致顱內(nèi)壓增高所致。本組3例中例1和例2發(fā)病以來一直感頭部一側脹痛,以顳部為甚,與IHCP的表現(xiàn)基本一致。IHCP中腦神經(jīng)損害表現(xiàn)可為多組腦神經(jīng)受損,引起腦神經(jīng)損害的原因主要是肥厚的硬腦膜導致膜下行走的腦神經(jīng)受壓及腦神經(jīng)出顱孔處變窄,受累頻率由高到低依次為控制眼球運動的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)、后組腦神經(jīng)(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)和視神經(jīng),因此各組癥狀出現(xiàn)頻率由高到低依次為復視、眼球運動異常、飲水嗆咳、吞咽困難和視力下降等。本組例1和例3頭痛癥狀較重,均有視物模糊和眼球向各方向活動的受限,提示視神經(jīng)及動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)的受損,例3尚有后組腦神經(jīng)受損的聲音嘶啞、吞咽困難的表現(xiàn),而例2頭痛癥狀較輕,則無視物模糊和眼球活動的受限,提示視神經(jīng)、眼動神經(jīng)和后組腦神經(jīng)均無明顯受損。2.3hcp與預后的關系文獻報告,腰穿腦脊液多數(shù)正常,少數(shù)可有腦脊液壓力增高,國內(nèi)也有報道顱壓降低的病例,本文報告的病例中兩例顱壓增高,一例正常。Riku報道IHCP行腰穿檢查腦脊液(CSF)可發(fā)現(xiàn)CSF壓力升高,糖多數(shù)正常,蛋白輕度升高,細胞數(shù)輕度增多,以淋巴細胞炎癥反應為主;國內(nèi)曹代榮等報道10例HCP行腦脊液檢查,2例腦脊液常規(guī)及生化檢查結果正常,其余8例均有不同程度的異常,其中6例細胞數(shù)及蛋白輕度增高,腦脊液細胞數(shù)0～56×106,蛋白0.45～1.5g/L。但以往報道中多未清晰地區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性HCP,如國內(nèi)外3次較大宗的報道中HCP多伴有乳突炎、中耳乳突炎、副鼻竇炎、蝶竇炎、額竇炎等,因此,目前尚難以明確原發(fā)性和繼發(fā)性HCP的CSF常規(guī)及生化的確切異同。本文的病例1和病例2分別系伴有副鼻竇炎和曾發(fā)的腦炎,CSF均未見異常,例3CSF蛋白和細胞數(shù)增高均明顯,且受損腦神經(jīng)多。楊任民等報道1例和熊友生等報道的2例IHCP腦脊液僅蛋白輕度增高而細胞數(shù)正常,而張海鷗報道中有1例系中耳炎繼發(fā)HCP,其CSF之蛋白和細胞數(shù)均明顯增高。結合文獻我們認為IHCP的CSF多正?；虻鞍纵p度增高、細胞數(shù)改變不明顯,而SHCP的CSF則依據(jù)原發(fā)病不同而變異較大。2.4硬嘴唇tl加權像文獻報道中,HCP的MRI特征性表現(xiàn)為沿顱頂或顱底的顱板下方以及小腦幕、大腦鐮分布的彌漫性硬腦膜增厚,呈線狀或結節(jié)狀強化;肥厚的硬腦膜Tl加權像呈等或略低信號,T2加權像呈明顯低信號,部分病例蛛網(wǎng)膜側的硬腦膜尚可見高信號;增強后可呈線狀或結節(jié)狀強化,一般以硬腦膜的蛛網(wǎng)膜側及Tl像強化最明顯,與文獻報道一致,本組病例1和2以小腦幕增厚、強化明顯,例3則腦膜彌漫性增厚、強化明顯,增強后可呈線狀(見圖1～圖3)。2.5甲養(yǎng)殖失血酸鈉的應用臨床上見到原因不明的多發(fā)性腦神經(jīng)受累、頭痛呈慢性炎癥性經(jīng)過者,應懷疑HCP,如輔以影像學檢查,一般診斷不難。本組病例根據(jù)其臨床表現(xiàn)和MRI方面的特點診斷為HCP并相應治療,經(jīng)隨訪至今,所有的患者情況良好,因此,診斷確立可信。IHCP多采用激素治療,Kagishita主張用大劑量甲潑尼龍沖擊療法后長期口服潑尼松維持,以減少或防止復發(fā)。對于慢性嚴重病例,增厚的硬腦膜造成腦組織及靜脈竇受壓者,可采用手術治療。我們認為診斷HCP后認真鑒別IHCP和SHCP尤為重要,本組3例患者均予以甲基強的松龍沖擊結合抗菌素,反應良好,住院期間頭痛、頭暈的癥狀明顯好轉,其中例1患者右眼外展受