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文檔簡介

第三章健康史采集第一節(jié)健康史內容一、一般項目：主要包括病人的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、工作單位及醫(yī)療費支付形式，家庭地址及電話、聯(lián)系人與聯(lián)系方式，入院時間，病歷記錄時間、病史陳述人及可靠程度等。二、主訴：指病人感受到的最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時間。如“發(fā)熱、咽痛3天”。時間不同時應按發(fā)生先后順序記錄。三、現病史：病史的主體部分，可按以下內容和程序詢問：1、起病情況與患病的時間：包括起病時間、環(huán)境、與本次發(fā)病有關的原因、誘因及起病急緩等情況；2、病情發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的特點、變化及有無新癥狀出現；3、伴隨癥狀：重點是與主要癥狀同時或隨后出現的其他癥狀；4、診斷、治療和護理經過：起病后就診情況、治療及護理措施及效果；5、發(fā)病以來的一般情況：患病后精神、體力狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化、生活自理能力等情況。四、既往史：包括病人既往健康狀況，曾患疾病、外傷手術、預防接種、輸血、過敏等。1、病人對自己既往健康狀況的評價：包括一般健康狀況，有無慢性病，如高血壓、糖尿病病史等；2、急、慢性傳染病史及住院史：詢問所患疾病的時間、診療、護理經過及轉歸情況；有無住院經歷、原因及時間；3、過敏史：記錄是否有對食物、藥物或環(huán)境因素中已知的過敏物質等的過敏反應；4、手術史、外傷史：詢問有無手術史，手術時間、原因及名稱；有無外傷史，外傷時間、原因、診療與轉歸等；5、預防接種史：包括預防接種的時間及類型。五、個人史1、社會經歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經濟與社交狀況的等；2、職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況與時間。3、習慣與嗜好：起居與

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