原發(fā)性肝癌大學(xué)課件

原發(fā)性肝癌大學(xué)課件一、肝癌的流行病學(xué)肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達(dá)40/100,000其它流行病學(xué)特點(diǎn)：男女發(fā)病：3～8：1中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲2020/11/32二、肝癌的發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎：亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國(guó)內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過(guò)85％。肝硬化化學(xué)致癌劑2020/11/33二、肝癌的發(fā)病機(jī)理2020/11/34二、肝癌的發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎肝硬化

70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上?；瘜W(xué)致癌劑2020/11/35二、肝癌的發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎肝硬化化學(xué)致癌劑

在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素B1(AFB1）的污染程度較重，檢出率高，AFB1能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過(guò)程中可能發(fā)生癌變。其他化學(xué)致癌物還包括：亞硝胺類(lèi)化合物、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑。2020/11/36最常見(jiàn)，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。巨塊型：結(jié)節(jié)型：三、肝癌的分型及分期根據(jù)大體標(biāo)本觀察：傳統(tǒng)分為小肝癌、大肝癌及巨大肝癌彌漫型：少見(jiàn)，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。2020/11/37三、肝癌的分型及分期根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型2020/11/38I級(jí)：癌細(xì)胞的形態(tài)接近正常，常與II級(jí)并存。II級(jí)：癌細(xì)胞核比正常者大，著色深，胞漿呈嗜酸性和明顯的顆粒狀，常見(jiàn)腺泡并含膽汁。III級(jí)：胞核更大，更富有染色質(zhì)而著色更深，胞漿少，仍有顆粒，呈嗜堿性，膽汁很少發(fā)現(xiàn)，癌巨細(xì)胞多見(jiàn)。IV級(jí)：胞核大而深染，胞漿很少，胞漿中顆?；蛴谢驘o(wú)，條索結(jié)構(gòu)不易見(jiàn)到。亞臨床前期臨床前期：從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前，患者仍無(wú)癥狀與體征，瘤體約3～5cm，診斷仍較困難，多屬AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個(gè)月左右。亞臨床前期：從病變開(kāi)始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無(wú)癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均10個(gè)月。

分期亞臨床前期臨床前期臨床期：一旦出現(xiàn)臨床癥狀，已至中期。此時(shí)病情發(fā)展迅速，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移已至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)，中、晚期共6個(gè)月時(shí)間，肝癌發(fā)展至晚期，瘤體可達(dá)10cm左右，治愈困難。根據(jù)惡性程度：I～I(xiàn)V級(jí)三、肝癌的分型及分期2020/11/39四、肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過(guò)門(mén)靜脈肝內(nèi)播散。

血行轉(zhuǎn)移：通過(guò)肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種2020/11/310五、肝癌的臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無(wú)特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。2020/11/311五、肝癌的臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀

肝區(qū)疼痛

全身和消化道癥狀肝腫大持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。

早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。中晚期肝癌最常見(jiàn)的體征，約占95％，肝進(jìn)行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。

2020/11/312六、肝癌的診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病變，甲胎蛋白

2020/11/313六、肝癌的診斷血清學(xué)檢測(cè)：AFP：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽(yáng)性率60～90％。對(duì)無(wú)肝癌其它證據(jù)，血清AFP放射免疫≥400μg/L，持續(xù)一個(gè)月以上，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶等由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。2020/11/314六、肝癌的診斷影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價(jià)值的非侵入性檢查方法。2020/11/315六、肝癌的診斷影像學(xué)檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。多排螺旋CT定位準(zhǔn)確有利于手術(shù)方案設(shè)計(jì)。2020/11/316六、肝癌的診斷影像學(xué)檢查血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%。可確定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。但屬有創(chuàng)檢查，必要時(shí)才考慮采用。2020/11/317六、肝癌的診斷影像學(xué)檢查核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門(mén)靜脈。并對(duì)肝內(nèi)管道系統(tǒng)有無(wú)癌栓作出判斷。2020/11/318六、肝癌的診斷影像學(xué)檢查⑤放射性核素掃描；ECT有助于診斷大肝癌。但不易發(fā)現(xiàn)小于3cm的腫瘤2020/11/319六、肝癌的診斷肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽(yáng)性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。2020/11/320七、肝癌的鑒別診斷肝血管瘤:無(wú)肝炎病史、CT可見(jiàn)典型的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性。

肝硬變：鑒別困難，依靠AFP，活檢及定期觀察。繼發(fā)性肝癌：病情進(jìn)展較緩慢，有原發(fā)病的改變，AFP陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。肝膿腫：感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效。肝包蟲(chóng)?。耗羺^(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，CT可見(jiàn)子囊，邊界清楚。

肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，必要時(shí)行剖腹探查。

2020/11/321阿米巴性及細(xì)菌性肝膿腫鑒別

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病

史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病

程病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，癥狀較輕血液化驗(yàn)WBC計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%。有時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉2020/11/322八、肝癌的治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對(duì)無(wú)法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。2020/11/323適應(yīng)征：一、患者一般情況

1.患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。

2.肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬Ⅰ級(jí)；或肝功能分級(jí)屬Ⅱ級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí).

3.肝儲(chǔ)備功能（如ICG,R15）正常范圍。

4.無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移性肝癌癌灶腫瘤。八、肝癌的治療手術(shù)治療：2020/11/324八、肝癌的治療二、局部病變情況

（一）下述病例可作根治性肝切除

1.單發(fā)的微小肝癌（直徑≤2cm）。

2.單發(fā)的小肝癌（直徑＞2cm,

≤5cm）。

3.單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌（直徑＞5cm,

≤10cm）或巨大肝癌（直徑＞10cm.），表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚，受癌灶破壞的肝組織少于30%。

4.多發(fā)性肝癌，癌結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。2020/11/325八、肝癌的治療（二）下述病例僅可行姑息性肝切除：

1.

3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或肝癌局限于相鄰2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無(wú)瘤側(cè)肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。

2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門(mén)未受侵犯；影像學(xué)顯示，無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上。

3.位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。

2020/11/326八、肝癌的治療（二）下述病例僅可行姑息性肝切除

4．Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。

5．

肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)性肝臟肝癌可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療。

6．周?chē)K器（結(jié)腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)性肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同作腫瘤和侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)行原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。

2020/11/327八、肝癌的治療介入治療：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。2020/11/328無(wú)水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無(wú)水酒精注射或術(shù)中無(wú)水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。八、肝癌的治療2020/11/329八、肝癌的治療冷凍治療：對(duì)于較小的腫瘤或無(wú)法切除的腫瘤，可以通過(guò)液氮或氬氦刀冷凍治療，通過(guò)細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。2020/11/330八、肝癌的治療熱凝固治療:通過(guò)微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。2020/11/331八、肝癌的治療放射治療化學(xué)治療免疫治療中醫(yī)中藥治療2020/11/332九、小結(jié)肝癌的發(fā)病率逐年提高，有年輕化的趨勢(shì)。診斷方法、治療方法多樣。隨著原發(fā)性肝癌的早期診斷、早期治療和肝臟外科的發(fā)展，肝癌的總體治療效果顯著提高。以針對(duì)患者的個(gè)體化綜合治療效果較好。2020/11/333A21-year-oldmanpresentedwitha2-monthhistoryofweightloss,nightsweatsandearlysatiety.Physicalexamrevealedhepatomegaly,shownonthiscaudalviewoftheupperabdomen.

2020/11/3342020/11/335Theabdominalscoutfilmshowsthesizeoftheliver,predominantlyamarkedlyenlargedrightlobe2020/11/336TheCTscanshowsa20X15cmrightlobemass.TherewasnoevidenceofextrahepatictumorontheabdominalCT,andCTofthechestandbonescanwerebothnormal.

Coreneedlebiopsyofthemassshowednon-fibrolamellarhepatocellularcarcinoma.Upperendoscopyandcolonoscopywerenormal.Bilirubinwas0.7andliverenzymeswerenormal.Hepatitisserologieswerenormal.Alphafetoproteinwasover230,000.

2020/11/337Magneticresonanceangiogramshowednoanomalousleftorrighthepaticarteries2020/11/338Thepatientwastakentotheoperatingroomforexplorationandpossiblerighthepaticlobectomy.

2020/11/339Arightsubcostal(Kocher)incisionwasmadefirst,exposingthebulgingrightlobe.2020/11/340Explorationshowednoevidenceofmetastaticdisease2020/11/341Thechevronincisionwascompleted,andthelowerflaptackeddowntolowerabdominalskin.

2020/11/342Thehepatoduodenalligament(surgeon'sleftindexfingerinforamenofWinslow)waspalpated,andtherewasnosignificantadenopathy2020/11/343Thexiphoidextensionwascompleted.

2020/11/344Aself-retainingretractorwasplaced.

2020/11/345Theperipheryoftherightlobewasmobilizedbydividingadhesionstothetransversemesocolon.

2020/11/346Withtherightlobeelevated,theportahepatiswasexposed.

2020/11/347Thegastrohepaticomentumwasdivided,isolatingthehepatoduodenalligamentcontaininghepaticartery,commonbileductandportalvein.2020/11/348Thegallbladderwasremoved.

2020/11/349Intraoperativeultrasoundwasperformed,revealingnoevidenceofdiseaseintheleftlobe.

2020/11/350Thehepaticarterywasisolatedandencircledwitharedvesselloop.

2020/11/351Theportalveinwasdissected,andavenousbranchfromthecaudatelobewasligatedanddivided.

2020/11/352Therightbranchoftheportalveinwasisolatedandencircledwithabluevesselloop.

2020/11/353Therighthepaticarterywasligatedanddivided.

2020/11/354Therightportalveinwasclampedwithvascularclampsanddivided.2020/11/355Thecutendoftherightportalveinwasoversewnwithrunning5-0polypropylenesuture.

2020/11/356Theliverisshownafterdivisionoftherightportalveinandrighthepaticartery.

2020/11/357Therighttriangularligament(seehepaticanatomy)wasdivided2020/11/358Therightlobewasmobilized.

2020/11/359Theinferiorvenacavawasexposedatthedomeofthediaphragm.Theforcepsisontherighthepaticvein.

2020/11/360TheduodenumwasKocherized,exposingtheinfrahepaticinferiorvenacava.2020/11/361TherighthepaticveinisseeninthetopCTslice,andthelargeinferiorrightbranchisshowninthelowerslice.

2020/11/362Alargebranchoftheinferiorgroupofhepaticveinswasisolated.

2020/11/363Thelargebranchwasligatedontheliverside,andclampedonthevenacavaside.

2020/11/364Afterdivisionandoversewingofthebranch,anotherlargebranchwasrevealedbehind.

2020/11/365Thesecondbranchwasdividedinsimilarfashion.

2020/11/366Therighthepaticveinwasisolated.

2020/11/367Therighthepaticveinwasdividedwithalinearvascularstapler.

2020/11/368Smallershorthepaticbranchesweredivided,freeingtherightanterolateralwalloftheinferiorvenacava.

2020/11/369Therightlobewasfullymobilized2020/11/370Umbilicaltapewaspassedbehindtheliver,tomarktheplanebetweenvenacavaandgallbladderbeddelineatingthedivisionofrightandleftlob2020/11/371Divisionofthedevascularizedrightlobewasbegunanteriorlyusingelectrocautery.

2020/11/372Theplaneofdissectionwaskepttotheleftofthemiddl