曾建珍規(guī)培資料

曾建珍規(guī)培資料2016-10-23一、早產(chǎn)的定義及分類早產(chǎn)的定義上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿37周分娩；而下限設(shè)置各國不同，與其新生兒治療水平有關(guān)。很多發(fā)達(dá)國家與地區(qū)采用妊娠滿20周，也有一些采用滿24周。本指南仍然采用妊娠滿28周或新生兒出生體質(zhì)量≥1000g的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)原因不同，早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。前者包括早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn)；后者是因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全需要提前終止妊娠者。美國的資料表明，約5%的妊娠在孕20~28周前自然終止，12%的早產(chǎn)發(fā)生在孕28~31周，13%在孕32~33周，70%在孕34~36周[2]。二、早產(chǎn)高危人群

1.有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史孕婦其早產(chǎn)的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是普通孕婦的2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。如果早產(chǎn)后有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群。對于前次雙胎妊娠，在30周前早產(chǎn)，即使此次是單胎妊娠，也有較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[3]（Ⅲ級(jí)）。2.陰道超聲檢查：孕中期陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸長度（cervicallength，CL）<25mm的孕婦[4-5]（Ⅱ級(jí)1）。3.有子宮頸手術(shù)史者：如宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切除術(shù)（LEEP）治療后發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]（Ⅱ級(jí)2），子宮發(fā)育異常者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。4.孕婦年齡過小或過大者：孕婦≤17歲或>35歲。二、早產(chǎn)高危人群

5.妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在18~23個(gè)月，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)相對較低（Ⅲ級(jí)）。6.過度消瘦的孕婦：體質(zhì)指數(shù)<19kg/m2，或孕前體質(zhì)量<50kg，營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生早產(chǎn)[7]。7.多胎妊娠者：雙胎的早產(chǎn)率近50%，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)90%。8.輔助生殖技術(shù)助孕者：采用輔助生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。9.胎兒及羊水量異常者：胎兒結(jié)構(gòu)畸形和（或）染色體異常、羊水過多或過少者，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。10.有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、嚴(yán)重心肺疾患、急性傳染病等，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。11.異常嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。三、早產(chǎn)的預(yù)測方法

目前，有兩個(gè)早產(chǎn)預(yù)測指標(biāo)被推薦用于確定患者是否需要預(yù)防性應(yīng)用特殊類型的孕酮或者宮頸環(huán)扎術(shù)[4-5]。1.前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。2.妊娠24周前陰道超聲測量CL<25mm：強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測量CL的方法：（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查；（2）探頭置于陰道前穹隆，避免過度用力；（3）標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測量3次后取其最短值[4]。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感性。鑒于我國國情以及尚不清楚對早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩查CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，故目前不推薦對早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩查CL。四、早產(chǎn)的預(yù)防

1.一般預(yù)防：（1）孕前宣教：避免低齡（<17歲）或高齡（>35歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔（>6個(gè)月）；避免多胎妊娠；提倡平衡營養(yǎng)攝入，避免體質(zhì)量過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、紅斑狼瘡等；停止服用可能致畸的藥物。對計(jì)劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對有高危因素者進(jìn)行針對性處理。（2）孕期注意事項(xiàng)：早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠，如果是雙胎應(yīng)了解絨毛膜性質(zhì)，如果有條件應(yīng)測量胎兒頸部透明層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風(fēng)險(xiǎn)。第一次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預(yù)防；提倡平衡飲食，合理增妊娠期體質(zhì)量；避免吸煙飲酒。四、早產(chǎn)的預(yù)防

2.特殊類型孕酮的應(yīng)用：目前研究證明，能預(yù)防早產(chǎn)的特殊類型孕酮有3種：微粒化孕酮膠囊、陰道孕酮凝膠、17α羥己酸孕酮酯[9-11]。3種藥物各自的適應(yīng)證略有不同：（1）對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17α羥己酸孕酮酯[12]。（2）對有前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL<25mm，可經(jīng)陰道給予微粒化孕酮膠囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠34周；能減少孕33周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率[13]（3）對無早產(chǎn)史，但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL<20mm，推薦使用微?；型z囊200mg/d陰道給藥，或陰道孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周[5，13-14]（Ⅰ級(jí)）。四、早產(chǎn)的預(yù)防

3.宮頸環(huán)扎術(shù)：主要有3種手術(shù)方式：經(jīng)陰道完成的改良McDonalds術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，以及經(jīng)腹完成的（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）宮頸環(huán)扎術(shù)。無論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。研究表明，3種手術(shù)的效果相當(dāng)，但改良McDonalds術(shù)式侵入性最小，而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。有循證證據(jù)支持，通過宮頸環(huán)扎術(shù)能減少早產(chǎn)發(fā)生率的適應(yīng)證，僅有如下2種：（1）宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12~14周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效。（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)無預(yù)防早產(chǎn)作用；而對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)，上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報(bào)道，對妊娠18~22周，CL≤25mm者，使用特殊的子宮頸托（cervicalpessary）能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。一項(xiàng)前瞻性對照研究顯示，對多胎妊娠孕婦預(yù)防性應(yīng)用宮頸托并不能降低早產(chǎn)，但還需進(jìn)一步積累證據(jù)。目前尚無證據(jù)說明孕酮聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提高療效。四、早產(chǎn)的預(yù)防

4.尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：臥床休息；富含ω3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食；口服阿司匹林；治療牙周??；子宮收縮的監(jiān)測；篩查遺傳性或獲得性易栓癥；篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染[4，19-21]。五、早產(chǎn)的診斷1.早產(chǎn)臨產(chǎn)：凡妊娠滿28周~<37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次），同時(shí)宮頸管進(jìn)行性縮短（宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴(kuò)張[1]。2.先兆早產(chǎn)：凡妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但宮頸尚未擴(kuò)張，而經(jīng)陰道超聲測量CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)既往提出的應(yīng)用胎兒纖維連接蛋白（FFN