膿毒癥集束化治療進(jìn)展

TheSurvivingSepsisCampaignBundle1整理ppt目錄膿毒癥集束化治療的持續(xù)改進(jìn)2

2018年膿毒癥1hbundle3

膿毒癥集束化治療的概念12整理ppt膿毒癥集束化治療的概念改善膿毒癥預(yù)后的基石020301EGDTSSC的核心策略膿毒癥bundle3整理pptSCC官網(wǎng)4整理ppt2004年6小時(shí)治療目標(biāo)2004年SSC指南提出初始復(fù)蘇的6小時(shí)治療目標(biāo)：CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度≥70%5整理ppt2012年3小時(shí)和6小時(shí)集束化治療3小時(shí)之內(nèi)完成1、測(cè)乳酸2、在給予抗菌藥物前獲取血培養(yǎng)3、給予廣譜抗菌藥物4、低血壓或乳酸≥4mmol/l者，給予30ml/kg晶體液6小時(shí)之內(nèi)完成1、低血壓對(duì)初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)者，給予血管升壓藥以維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg2、容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或初始乳酸≥4mmol/l者，測(cè)量CVP和中心靜脈氧飽和度3、如果初始血乳酸升高，則予重復(fù)測(cè)量2012年SSC指南提出的初始復(fù)蘇6小時(shí)治療目標(biāo)沒有太多變化，只是把混合靜脈氧飽和度降低到了65%6整理ppt2014年東南大學(xué)附屬醫(yī)院的膿毒癥Bundle模板患者入科診斷：()。入科血壓：()mmHg(去甲腎上腺素----ug/min、多巴胺---ug/kg.min、多巴酚丁胺----ug/kg.min持續(xù)靜脈泵入)，心率()次/分，存在感染性休克，立即啟動(dòng)感染性休克3小時(shí)及6小時(shí)bundle進(jìn)行積極搶救治。入科時(shí)查血乳酸（）mmol/L；留取痰、血培養(yǎng)，入科1小時(shí)內(nèi)予以（）經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；按30ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，1小時(shí)內(nèi)輸注液體（）ml，測(cè)CVP（）mmHg（如未達(dá)標(biāo)，給予繼續(xù)補(bǔ)液---ml）。監(jiān)測(cè)MAP（）mmHg，給予加用去甲腎上腺素（）ug/min持續(xù)靜脈泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未達(dá)標(biāo)，輸注紅細(xì)胞（）u，提高氧輸送，并加用腎上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min，入科6小時(shí)后復(fù)測(cè)血乳酸（）mmol/L，SCVO280.2%，尿量維持在70ml/h左右。感染性休克液體復(fù)蘇治療達(dá)標(biāo)，無明顯組織灌注不足表現(xiàn)7整理ppt2014-2015三大RCT實(shí)驗(yàn)8整理ppt2014-2015三大RCT實(shí)驗(yàn)9整理ppt2014-2015三大RCT實(shí)驗(yàn)10整理ppt2016年6小時(shí)集束化治療中的第二點(diǎn)做了更新即將原來的測(cè)量CVP和中心靜脈氧飽和度改為重復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)和組織灌注。實(shí)現(xiàn)兩者的方法要么選擇使用生命體征、心肺、毛細(xì)血管再充盈、脈搏及皮膚變化，要么使用更高級(jí)的辦法，即以下情況中：沿用CVP沿用中心靜脈氧飽和度床旁超聲被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或補(bǔ)液試驗(yàn)以動(dòng)態(tài)評(píng)估液體反應(yīng)性11整理ppt1小時(shí)集束化治療（“hour-1bundle，H1B）將成為初步處理膿毒性休克的策略。2018年1小時(shí)集束化治療12整理ppt2018年1小時(shí)集束化治療記憶：抽血（血培養(yǎng)和血?dú)猓?、補(bǔ)液（晶體液）、加藥（血管活性藥物）立即開始復(fù)蘇和治療！13整理ppt測(cè)定乳酸水平1、如初始乳酸水平升高（＞2mmol/L），應(yīng)在2-4小時(shí)內(nèi)再次測(cè)量2、血乳酸>4mmol/l則通常意味著存在低灌注并因此需要進(jìn)行復(fù)蘇3、如果初步發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高，對(duì)應(yīng)的治療目標(biāo)乳酸清除率至少要達(dá)到10%4、將乳酸降至正常水平作為指導(dǎo)復(fù)蘇的目標(biāo)5、腎上腺素或大量輸入平衡液不利于乳酸清除且妨礙重復(fù)測(cè)量的評(píng)估ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．14整理ppt使用抗生素前抽取血培養(yǎng)1、培養(yǎng)的滅菌可在給予第一劑合適的抗菌藥物幾分鐘內(nèi)發(fā)生2、不應(yīng)該為了獲得血培養(yǎng)延遲給予適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．15整理ppt給予廣譜抗生素治療1、抗生素給藥每延遲1小時(shí)都會(huì)增加病死率2、早期，經(jīng)驗(yàn)性，聯(lián)合，廣覆蓋3、一旦明確病原或臨床好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)降階梯及縮窄抗菌譜4、萬古霉素：多數(shù)谷濃度低于10mg/L這樣可能導(dǎo)致臨床治療失敗

青霉素類和頭孢類用藥T＞MIC：每次延長(zhǎng)到3-4h可提高療效ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．16整理ppt給予靜脈液體1、早期有效的液體復(fù)蘇至關(guān)重要2、指南建議應(yīng)該靜脈給予至少30ml/kg的晶體液3、在膿毒癥和膿毒性休克患者的初始復(fù)蘇中使用晶體溶液的強(qiáng)烈推薦4、支持液體復(fù)蘇，但更穩(wěn)妥謹(jǐn)慎。在初始液體復(fù)蘇后，需評(píng)估患者是否具有液體反應(yīng)性。ＲhodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etal．Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016［J］．IntensiveCareMed，2017，43(3):304-377．17整理ppt給予血管加壓藥第一步：去甲腎上腺素并滴定劑量（可達(dá)35-90μg/min，劑量個(gè)體化），目標(biāo)MAP65mmHg；第二步：如果上述方案能維持目標(biāo)血壓，則繼續(xù)單用去甲腎上腺素，或加用血管加壓素（0.03U/min）以期降低去甲腎上腺素的使用量；

第三步：如果上述方案不能維持目標(biāo)血壓，且判斷為對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)差，則加用血管加壓素（0.03U/min）并可考慮靜脈使用激素以期達(dá)到目標(biāo)血壓；

第四步：如果上述方法仍然未能達(dá)到目標(biāo)血壓，則繼續(xù)加用腎上腺素（可達(dá)20-50μg/min，劑量個(gè)體化）并靜脈給予激素以期達(dá)到目標(biāo)血壓；

第五步：如果上述方法仍然未能達(dá)到目標(biāo)血壓，則繼續(xù)加用苯腎上腺素（可達(dá)200-300μg/min，劑量個(gè)體化）以期達(dá)到目標(biāo)血壓。記住一般順序:去甲腎上腺素、血管加壓素、腎上腺素、苯腎上腺素，中間穿插激素。Ausers’guidetothe2016SurvivingSepsisGuidelines.IntensiveCareMed.2017Mar;43(3):299-303/CritCareMed.2017Mar;45(3):381-385：18整理ppt給予血管加壓藥請(qǐng)注意：1.如果存在竇性心動(dòng)過緩，可考慮使用多巴胺作為升壓藥。2.如果出現(xiàn)去甲腎上腺素或腎上腺素相關(guān)的嚴(yán)重快速性心律失常，可使用苯腎上腺素。3.65mmHg的平均動(dòng)脈壓在一般情況下足夠，但是對(duì)于長(zhǎng)期控制不好的高血壓、腹腔間隔室綜合征、高CVP并伴有腎臟灌注急性下降的患者，有理由將該目標(biāo)血壓值提得更高。Ausers’guidetothe2016SurvivingSepsisGuidelines.IntensiveCareMed.2017Mar;43(3):299-303/CritCareMed.2017Mar;45(3):381-385：19整理ppt給予血管加壓藥回顧性隊(duì)列研究表明，難治性膿毒性休克時(shí)，聯(lián)合使用血管加壓素（0.04U/min）和氫化可的松（200-300mg/d，分次給予）較單獨(dú)應(yīng)用二者之一相比，前者所致去甲腎上腺素減量（至少50%）的比例明顯高于后二者（PMID:28647651，JCritCare.

2017Jun17;42:6-11）。

激素連續(xù)給藥還是間斷給藥哪一種更好？最近一項(xiàng)小樣本回顧性資料顯示，氫化可的松20