不寐從陽不交陰論治

不寐從陽不交陰論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先揭示了病因病機(jī)，為辨證論治提供了理論基礎(chǔ)?！秱s病論》彌補(bǔ)了《內(nèi)經(jīng)》詳于理而略于治的缺憾,經(jīng)方治療不寐取得了顯著療效,體現(xiàn)了中醫(yī)“和”法的運(yùn)用。1陰不納陽,則“載”而下“留而盛”《內(nèi)經(jīng)》以“陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和”為不寐病機(jī)理論的核心。生理狀態(tài)下,如《靈樞·口問》篇言:“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡而陽氣盛,則寤矣。”《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇言:“營在脈中,衛(wèi)在脈外……夜半而大會(huì),萬民皆臥,名曰合陰,平旦陰盡而陽受氣?！辈±頎顟B(tài)下,《靈樞·大惑論》言:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?！笨梢姰?dāng)衛(wèi)不入陰、陰不納陽時(shí),不寐繼之產(chǎn)生?！杜R證指南醫(yī)案》中總結(jié)甚當(dāng):“不寐之故,雖非一種,總是陽不交陰所致?！?陰陽消長,調(diào)和陰陽平衡《傷寒論》治療不寐秉承《內(nèi)經(jīng)》思想,注重把握陰陽消長,調(diào)和陰陽平衡及與臟腑氣血的聯(lián)系。《傷寒論》中亦有許多方劑,其方義和理法與不寐病證有相合之處,并體現(xiàn)了中醫(yī)的“和”法。2.1和藥調(diào)和營衛(wèi)《傷寒論》中言桂枝證之機(jī)為“陽浮而陰弱”“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”,明確提出“榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯?！笨梢姽鹬珵檎{(diào)和營衛(wèi)而設(shè)。桂枝辛溫,辛能發(fā)散,溫通衛(wèi)陽;芍藥酸寒,酸能收斂,寒走營陰。生姜助桂調(diào)周身之陽氣,大棗佐芍藥滋周身之陰液。如此一辛一酸、一動(dòng)一靜、一散一斂、一開一闔、一表一里,凡病屬營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)者,皆可用之。不寐病證,均可從桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)入手。方中桂枝合甘草,辛甘化陽,振奮陽氣,助衛(wèi)出營;芍藥合甘草,酸甘化陰,和營養(yǎng)血,納衛(wèi)入營。生姜大棗甘辛相合,補(bǔ)益中焦?fàn)I衛(wèi)生化之源。諸藥協(xié)同,俾使“營衛(wèi)之行,不失其常,晝精而夜瞑”。清代著名傷寒學(xué)家柯韻伯言:“以桂芍之相須,姜棗之相得,借甘草之調(diào)和,陽表陰里,氣衛(wèi)血榮,并行而不悖,是剛?cè)嵯酀?jì)以相和也?！闭\乃“仲景群方之冠”“和劑之祖”。鄧鐵濤認(rèn)為桂枝湯足浴治療心脾兩虛或陽虛失眠有極好的療效。韓東利以桂枝湯加減方治療40例營衛(wèi)不和型失眠患者,總有效率達(dá)92.5%。臨證中,凡不寐兼見平素易汗出或無汗、發(fā)熱、畏惡風(fēng)寒、脈浮或弱等營衛(wèi)不和癥狀者,皆可予之。2.2胃不和則臥不安《傷寒論》中半夏瀉心湯主治寒熱錯(cuò)雜于中焦之“心下痞,但滿而不痛”“嘔而腸鳴”者。痞者,痞塞不通、天地不能交泰之謂?！秲?nèi)經(jīng)》言:“清氣在下,則生飧瀉;濁氣在上,則生脹?！惫蕠I吐痞滿,皆因胃(天)氣不降;腸鳴下利,皆因脾(地)氣不升。方中半夏、干姜辛開而溫,以散其結(jié)而升地氣;黃芩、黃連苦瀉而寒,以泄其滿而降天氣;人參、大棗、甘草甘溫以和脾胃、補(bǔ)中氣。此辛開苦降甘調(diào)之法,為脾胃不和、寒熱錯(cuò)雜之第一方。方中君藥半夏用于治療不寐可追溯至《內(nèi)經(jīng)》的半夏秫米湯,一是因其于夏至秉一陰之氣而生的本性,故可引陰入陽;二是因其燥濕化痰、和降胃氣之功效?！峨s病源流犀燭》曰:“由胃不和者,胃之氣本下行,而寐亦從陰而主下,非若寤之從陽主上,今胃氣上逐,不得從其陰降之道,故亦不寐?！惫室园胂幕岛臀敢越的鏆?則陰降之道通,其臥立至?！侗静荼阕x》總結(jié)甚當(dāng),謂半夏有“消痰飲,通陰陽而和胃,散逆氣以調(diào)中,解郁邪”之功,主治“嘔吐、不寐”。中者為四運(yùn)之軸,陰陽之機(jī),故中焦氣機(jī)升降失常,可使陰陽不相接續(xù)而致不寐。半夏瀉心湯因其寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、辛開苦降、升清降濁、斡旋中焦、調(diào)整氣機(jī)、疏通胃腸之能,使氣機(jī)升降得復(fù),天地陰陽交泰,則臥寐得安。臨證中,不寐兼見心下痞滿、噯氣矢氣不暢、食難消化、嘔惡便溏等消化系統(tǒng)疾患,尤因脹滿而影響睡眠,屬寒熱錯(cuò)雜者,皆可用之。李克紹醫(yī)案:女,年約六旬。晝夜不眠,煩躁不食。按其脈澀而不流利,舌苔黃厚黏膩,顯系內(nèi)蘊(yùn)濕熱。因問其胃脘滿悶否?答曰,非常滿悶。并云大便數(shù)日不行,腹部并無脹痛。此屬“胃不和則臥不安”,處方半夏瀉心湯原方加枳實(shí)。1劑后當(dāng)夜酣睡,又服數(shù)劑痊愈。2.3小柴胡湯和解少陽《素問·陰陽離合論》曰:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”。張景岳言:“少陽為樞,謂陽氣在表里之間,可出可入,如樞機(jī)也?！眲⒍芍垩?“少陽主樞,除主表里之樞,也主陰陽之樞。”皆闡明了少陽具有溝通表里、燮理陰陽的特點(diǎn)。不寐之因,可因少陽樞機(jī)不運(yùn)、表里開闔無度而至陽不交陰。況夜半臥寐之時(shí),為膽經(jīng)用事,故可通過調(diào)節(jié)少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而使陰陽交合。小柴胡湯為和解少陽之主方,方中柴胡疏透少陽經(jīng)中邪熱,黃芩清泄少陽膽腑邪熱,柴胡黃芩合用,一升散、一清泄,經(jīng)腑同治;生姜半夏和胃降逆,辛開散邪;人參、甘草、大棗,一則扶正祛邪,一則補(bǔ)脾以防邪傳太陰。方中既有柴胡黃芩苦寒清降,又有生姜半夏辛開散邪,可謂寒溫并用、辛開苦降、升降協(xié)調(diào)、攻補(bǔ)兼施,有和暢氣機(jī)、疏達(dá)三焦、通調(diào)上下、宣通內(nèi)外之功。臨證中,不寐兼見少陽證,如口苦、咽干、目眩、胸脅不舒、納谷不馨、嘔惡、情緒不暢、寒熱往來、脈弦及偏身不適者,但見一癥便是,不必悉具,皆可以小柴胡湯收功。任宏程醫(yī)案:女,52歲,因驚嚇患失眠三十余年。現(xiàn)連日不眠,但旁無他癥,仍能堅(jiān)持工作。前醫(yī)數(shù)法迭進(jìn),終不見效。余殫思再三,忽悟失眠一癥,總屬陰陽失調(diào)、陽不交陰,驀然憶及小柴胡湯正是調(diào)和陰陽之方,不妨一試,囑令千里流水煎之。不意翌日來告,昨天服藥,當(dāng)夜即安然入睡,一覺竟10個(gè)小時(shí),醒后精神疲憊,仍有睡意。仍宗前方,6劑諸癥悄然而去?？制洳【茂熜Р还?囑再進(jìn)3劑,以收全功。一年后追訪,安然無妨。2.4逆散—四逆散——調(diào)和肝脾、條達(dá)氣血四逆散見于《傷寒論》中少陰病篇,為治療陽郁厥逆之方。四逆散中柴胡走氣分,疏肝利膽、透達(dá)陽郁;芍藥入血分,平肝養(yǎng)營、疏利血脈,二者一氣一血,共調(diào)氣血郁滯;柴胡氣香質(zhì)輕、升發(fā)陽氣,枳實(shí)味苦質(zhì)重、降胃導(dǎo)滯,二者一升一降,共奏氣機(jī)輸轉(zhuǎn)之能。又方中含芍藥甘草湯,一柔一緩,土中瀉木、益脾和中;枳實(shí)芍藥散,理氣和血。諸藥相合,藥力并行于上下內(nèi)外,共奏舒暢陽郁、條達(dá)氣血、調(diào)和肝脾之功。俾使陽郁得達(dá),氣血和調(diào),陰陽順接,則自然安寐。后世將四逆散奉為調(diào)和肝脾之祖方,逍遙散、柴胡疏肝散即在此方基礎(chǔ)上創(chuàng)制。《普濟(jì)本事方》言:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！彼哪嫔⒁蚱涫韪谓庥簟⒄{(diào)和肝脾之能,對不寐癥見四末不溫,兼胸脘腹脅諸脹痛、瀉利下重、易煩急躁等肝脾不調(diào)表現(xiàn)者,均有良效。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),四逆散具有催眠、抗疲勞、抗抑郁的作用。李耀林以四逆散加減治療失眠43例,總有效率達(dá)95.35%。2.5陰陰瀉心湯方證黃連阿膠湯主治少陰熱化證之不得臥。少陰包括心腎二臟。生理情況下,如《古今醫(yī)案按》言:“蓋心藏神,腎藏精與志,寐雖由心,必賴腎之上交,精以合神,陰能抱陽,水火既濟(jì),自然熟寐?！比羯訇幠I水虧虛,不能上濟(jì)于心,心火獨(dú)亢于上,心腎失交,火水未濟(jì),則心煩失眠等癥迭見,治宜瀉心火、滋腎陰,交通心腎。柯韻伯對該方的釋義可謂切當(dāng):“此少陰之瀉心湯也。芩連以直折心火,阿膠以補(bǔ)腎陰。雞子黃佐芩連于瀉心中補(bǔ)心血,芍藥佐阿膠于補(bǔ)陰中斂陰氣。斯則心腎交合,水升火降。是以扶陰瀉陽之方,而變?yōu)樽剃幒完栔畡幤疥柮?精神乃治?！秉S連阿膠湯以其攻補(bǔ)兼施、甘苦并用、瀉斂相宜、升降相因之性,變未濟(jì)為既濟(jì),誠乃滋陰和陽、交通心腎之專方。后世之交泰丸、朱砂安神丸等,皆遵此法而創(chuàng)。臨證中,舌象為其辨證要點(diǎn),其特點(diǎn)為:舌質(zhì)紅絳或光紅無苔、甚則舌尖紅赤起刺、狀如楊梅。若兼見五心煩熱、口干咽燥、脈沉或弦細(xì)數(shù)者,便是黃連阿膠湯證。劉渡舟醫(yī)案:男,49歲,編輯,失眠已兩年。素喜深夜工作,常飲濃咖啡,致入夜則精神興奮,心煩神亂,不能成寐。視其舌光紅無苔,舌尖宛如草莓之狀紅艷,格外醒目。切其脈弦細(xì)而數(shù)。脈證合參,此乃火旺水虧、心腎不交所致。治以黃連阿膠湯。此方服至3劑,便能安然入睡,心神煩亂不發(fā),續(xù)服3劑,不寐之疾,從此而愈。3陰陽陰陽秘,各類調(diào)和陰陽實(shí)和法《內(nèi)經(jīng)》中所言不寐,總由營衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)所致。故調(diào)其營衛(wèi)、和其陰陽,不寐之疾自愈。正如《醫(yī)方集解》所言:“和解之劑,用以分理陰陽,調(diào)和營衛(wèi)?！惫什幻伦C的辨治,也是中醫(yī)和法的具體應(yīng)用。和法之綱領(lǐng)源于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·至真要大論》言:“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期。”又言:“疏其氣血,令其條達(dá),而致平和?！奔赐ㄟ^調(diào)和陰陽、疏通氣血從而達(dá)到陰平陽秘的平衡狀態(tài)。陰陽在人體的表現(xiàn)形式多種多樣?！额惤?jīng)》言:“人身不過表里,表里不過陰陽,陰陽即營衛(wèi),營衛(wèi)即氣血。”《內(nèi)經(jīng)》中又言:“陰陽者,血?dú)庵信?天地者,萬物之上下也;水火者,陰陽之征兆也?！币陨衔宸?分別斡旋于營衛(wèi)、上下、表里、氣血、水火之間,是皆調(diào)和陰陽之義,可謂“和其陰陽”的代表,雖未能涵蓋和法之全部,亦能反映和法變動(dòng)不拘、靈活多樣的特點(diǎn)。正如《重訂廣溫?zé)嵴摗分醒?“凡屬表里雙解,溫涼并用,苦辛分消,補(bǔ)瀉兼施,平其復(fù)遺,調(diào)其氣血等方,皆謂之和解法。”此五方,容開闔、散斂、升降、攻補(bǔ)、寒熱、動(dòng)靜為一體,非