重癥胰腺炎并發(fā)多器官功能衰竭的治療

重癥胰腺炎并發(fā)多器官功能衰竭的治療

重癥急性胰腺（cp）是由多種因素引起的一種疾病，幾個(gè)器官受到影響，且該疾病風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展迅速、死亡率高?，F(xiàn)將1992～2002年我院消化內(nèi)外科收治病歷資料完整的SAP并發(fā)MODS24例的治療作回顧性分析,總結(jié)其中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。1臨床數(shù)據(jù)1.1胰腺影像學(xué)檢查本組24例中,男14例,女10例,年齡25～88歲,平均54.7歲,50歲以下10例,50～60歲6例,60歲以上8例。發(fā)病至入院時(shí)間6h～7d,平均1.1d。有膽道疾病史包括膽結(jié)石和/或膽囊炎者15例,占62.5%。飲酒5例,高脂飲食9例,暴飲暴食8例,原因不明者1例。伴高血壓、糖尿病1例,慢性胰腺炎1例。全組病人均符合中華外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組1992年第四屆胰腺外科學(xué)會(huì)重癥急性胰腺炎診標(biāo)準(zhǔn)。其中并發(fā)ARDS12例(50%),循環(huán)衰竭7例(29.2%),腎衰竭6例(25%),上消化道出血3例(12.5%),胰腺腦病3例(12.5%),肝功損害10例(41.7%)。Ranson評(píng)分3分10例(41%),4分7例(29%),5分4例(16.7%),6分1例(4.2%),7分1例(4.2%),8分1例(4.2%)。1.2降血糖苷-內(nèi)溶酶原激活劑所有SAP病人均在我院中心ICU治療,均由消化內(nèi)科、消化外科、ICU醫(yī)師、血透中心醫(yī)師等共同協(xié)作治療。建立中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè),有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、保留導(dǎo)尿。禁食、胃腸減壓、抑酸:H2-RT或PPI制劑。抑肽酶50～100萬(wàn)u/d或加貝脂300mg/d,5-Fu500mg/d或施他寧3mg/12h。低分子右旋糖苷500ml加丹參40ml/d靜滴。前列腺素E130～60mg/d。補(bǔ)充維生素B1、維生素B12,靜滴胞二磷膽堿等。生大黃10g胃管內(nèi)灌入2～3次/d。早期行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,逐漸行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。ARDS病人盡早行氣管切開(kāi)或氣管環(huán)甲膜穿刺插管,呼吸機(jī)輔助呼吸治療。腹腔大量積液無(wú)感染征象的病人2例,48h內(nèi)行腹腔灌洗、腹膜透析1～2萬(wàn)ml/d,連續(xù)治療5d。腹腔積液少,但中毒癥狀明顯,循環(huán)穩(wěn)定的病人1例行血液透析治療。膽總管擴(kuò)張?zhí)崾居泄Ｗ璧牟∪?例,1例行ERCP、EST、ENBD治療,1例ERCP失敗后行開(kāi)腹手術(shù)治療。疑有腹腔感染、膿腫形成6例,行開(kāi)腹手術(shù):三造瘺、胰床引流。2兩組模式的死亡情況全組手術(shù)7例,死亡3例,死亡率43%,均死于MODS。保守治療17例,死亡4例,死亡率23%,3例死于MODS,1例死于消化道出血?？偹劳雎?9.17%。住院時(shí)間1～88d,平均24d。3ct掃描及隨訪從本組病人分析MODS是SAP主要死亡原因,積極預(yù)防和治療MODS是降低死亡率的關(guān)鍵。首先及時(shí)胰腺薄層增強(qiáng)CT掃描、肝膽胰B超檢查準(zhǔn)確的診斷病情,持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、氧飽和度、中心靜脈壓、尿量等。隨訪:電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖?實(shí)施“個(gè)體化治療”方案。其次多學(xué)科協(xié)作治療,發(fā)揮多學(xué)科合作的優(yōu)勢(shì),以中心監(jiān)護(hù)室為治療基地,消化內(nèi)科、外科醫(yī)師為主治醫(yī)師,ICU醫(yī)師、血透醫(yī)師積極輔佐治療,可顯著提高M(jìn)ODS療效。3.1灌注低血氧情形胰腺壞死、胃腸粘膜受損及細(xì)菌移位、心、肺、腎功能不全的發(fā)生均和低灌注低血氧有關(guān)。快速補(bǔ)足足夠的液體是預(yù)防SAP全身并發(fā)癥的關(guān)鍵措施,在發(fā)病后數(shù)小時(shí)應(yīng)輸入足夠的液體。補(bǔ)充血漿、人血白蛋白及適當(dāng)晶膠比的足夠液體,維持循環(huán),補(bǔ)液量以CVP、BP、尿量來(lái)調(diào)節(jié)。3.2急性胰腺灌洗SAP并發(fā)MODS的高峰在SAP病程的初期和后期,胰腺細(xì)胞的損傷程度、內(nèi)毒素、Spla2-Ⅱ、PMN-彈性蛋白酶、補(bǔ)體、細(xì)胞因子和化學(xué)因子決定了急性胰腺炎過(guò)程中并發(fā)肺、腎、心血管系統(tǒng)的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率。腹腔灌洗是搶救急性出血壞死性胰腺炎的重要措施,對(duì)阻止病情發(fā)展、緩解癥狀、減少并發(fā)癥和降低死亡率具有十分重要的意義,灌洗應(yīng)在48h內(nèi)進(jìn)行;灌洗要充分,每天需用灌洗液20L左右;時(shí)間一般不短于5d。作者體會(huì)腹腔灌洗、血濾可以明顯改善中毒癥狀,對(duì)ARDS、腎衰、胰性腦病等均有良好的防治作用。3.3治療及預(yù)防并發(fā)癥成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,一旦出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥,及時(shí)做氣管切開(kāi)或氣管插管,予以呼吸機(jī)輔助呼吸,使用PEEP及壓力支持等模式維持足夠的血氧飽和度、防止呼吸肌機(jī)能減退,以便盡早撤機(jī)。腎衰的防治:盡快恢復(fù)血容量,使尿量達(dá)到50ml/h,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,使之保持在7.35mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右;減少和有效控制細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥及由此產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子,才能預(yù)防腎小球與腎小管的損傷。血液凈化治療是救治急性腎衰的主要措施,可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過(guò)、連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)。胃腸道衰竭的防治:盡早恢復(fù)腸動(dòng)力;調(diào)節(jié)腸道菌群,改善宿主腸道微生,補(bǔ)充寡糖類(lèi)前生物制劑和有益菌制劑;選擇性腸道去污;盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);補(bǔ)充外援性生長(zhǎng)因子和代謝必須物質(zhì)等可助防止胃腸道衰竭。胰性腦病的防治:胰性腦病發(fā)生的不同階段,發(fā)病機(jī)制不同,因而治療措施也不同。早期發(fā)生胰性腦病可能是胰酶的作用、流動(dòng)力學(xué)改變、多器官功能不全,綜合治療基礎(chǔ)上及時(shí)使用腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物;后期出現(xiàn)胰性腦病是由于長(zhǎng)期禁食或TPN對(duì)維生素?cái)z入不足而繼發(fā)維生素缺乏癥,補(bǔ)充維生素制劑癥狀可消失。肝功能損害的防治:SAP病人肝功能衰竭發(fā)生率高,是SAP死亡的主要原因之一,強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)護(hù)肝,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)的措施。3.4重癥膽原性胰腺早期內(nèi)鏡介入治療早期手術(shù),特別是發(fā)病3d內(nèi)實(shí)施手術(shù)不僅未能達(dá)到降低早期多器官功能障礙的發(fā)生率,反而加重了早期循環(huán)的不穩(wěn)定、甚至促發(fā)休克的發(fā)生,并且加重了疾病后期感染等并發(fā)癥的發(fā)生。眾多研究對(duì)有重度梗阻的膽原性胰腺炎早期內(nèi)鏡介入治療達(dá)成共識(shí)。急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(