急性胰腺炎并發(fā)胰性腦病患者不宜獨立地作為重癥胰腺炎手術(shù)指征

急性胰腺炎并發(fā)胰性腦病患者不宜獨立地作為重癥胰腺炎手術(shù)指征

胰腺腦?。╬e）是一種罕見的并發(fā)癥，國內(nèi)外未報道。在8年中，共治療了17例患者。1臨床數(shù)據(jù)1.1重癥急性胰腺病例基本資料我院自1990年1月至1997年12月共治療急性胰腺炎并發(fā)胰性腦病17例,其中男10例,女7例,男女比例為1.43∶1,年齡33~71歲,平均年齡53歲。全組病例中1例為輕癥急性胰腺炎,12例經(jīng)手術(shù)證實為急性壞死性胰腺炎,其余4例符合中華醫(yī)學(xué)會1996年擬定的重癥急性胰腺炎診斷標準。入院時APACHEⅡ評分為8~21分,平均13.8分。1.2神經(jīng)型的變化本組中有11例PE發(fā)生于病程早期(1~8天,平均4.4天),其余的6例PE出現(xiàn)時間為21天~2.5個月不等。其中3例出現(xiàn)在手術(shù)后1~2天,3例發(fā)生于術(shù)后1個月左右。主要表現(xiàn)為精神運動性興奮,如興奮、多語、煩躁不安,繼而出現(xiàn)定向力障礙,反應(yīng)遲鈍,神志恍惚,譫妄、狂躁,進一步發(fā)展則為嗜睡、淺昏迷直至深昏迷,偶見抽搐或癲癇樣發(fā)作(2例)及構(gòu)音障礙(1例)。神經(jīng)系統(tǒng)體征多樣化,缺乏特異性與定位性體征,常見角膜光反射遲鈍,四肢感覺異常,腱反射亢進或消失,病理征可呈陽性,僅見1例伴典型顱內(nèi)高壓癥狀及腦膜刺激征。行腦電圖檢查者3例,其中2例顯示廣泛性慢波伴同步性θ波及δ波爆發(fā),1例為反應(yīng)型低波幅β快波。頭顱CT檢查4例,未發(fā)現(xiàn)確切異常。所有患者在腦病出現(xiàn)之前或病程中證實有多種可能引發(fā)或加重腦病表現(xiàn)的因素存在,但不包括休克、呼吸衰竭、嚴重肝腎功能不全等,見附表。1.3處理1.3.1生命體征與并發(fā)癥所有重癥胰腺炎病例均采用抗生素預(yù)防或治療感染,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,維護重要器官的功能(包括輔助呼吸),生命體征基本平穩(wěn)者應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)支持。對癥短期應(yīng)用皮質(zhì)激素,降低顱內(nèi)壓,對躁動不合作、譫妄的患者酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或冬眠合劑。其它治療主要包括抑制胰腺外分泌和控制血糖于適宜水平。1.3.2中醫(yī)治療依據(jù)我院創(chuàng)用的益活清下法,以柴芩承氣湯及柴胡解毒湯為主方加減,經(jīng)胃管注入或保留灌腸,并靜脈配合使用生脈注射液、復(fù)方丹參注射液等。1.3.3胰腺嚴重感染或胰腺水腫經(jīng)保守治療后病情仍在加重者3例,以及胰腺膿腫2例,伴PE行胰腺壞死組織清除及引流術(shù)。另有胰腺壞死組織感染或胰腺膿腫5例行手術(shù)治療,除1例系術(shù)前曾發(fā)生PE外,其余4例于術(shù)后出現(xiàn)PE。病程早期(1~3天)于院外急診行剖腹探查,簡單引流者2例,術(shù)后均發(fā)生PE。1.4病例對照調(diào)查我國細胞致病性測定,表現(xiàn)為胰腺心肌梗死,上消化道鉞金屬酶系統(tǒng)不良反應(yīng),上消化道瞳吸全組17例死亡9例,占52.9%。其中5例死于病程早期呈進行性發(fā)展的多器官衰竭,4例死于病程3周后,死因分別為嚴重的胰腺壞死合并感染2例,雙重敗血癥(熱帶念珠菌及金色葡萄球菌)1例,上消化道大出血伴誤吸1例。其余8例中好轉(zhuǎn)出院1例,痊愈出院7例,出院時腦病均完全緩解。2討論2.1pe發(fā)生的基礎(chǔ)急性胰腺炎尤其是壞死性胰腺炎時,大量胰酶(主要為脂肪酶及磷脂酶A2)進入血循環(huán)中,破壞血腦屏障的完整性,溶解細胞膜上磷脂結(jié)構(gòu),水解線粒體酶,致腦細胞代謝障礙、水腫;在腦組織內(nèi)引起神經(jīng)纖維嚴重的脫髓鞘改變,多發(fā)性小動脈及毛細血管出血壞死,靜脈瘀血;破壞乙酰膽堿囊泡而抑制其釋放,影響神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo),這是多數(shù)學(xué)者推論的PE發(fā)病機理?；诖?有作者用磷脂酶A2在實驗動物復(fù)制出了PE的部分特征。但亦有持不同意見的學(xué)者提出多種假說,如:水電解質(zhì)紊亂學(xué)說,低氧血癥學(xué)說,低鈣血癥學(xué)說,腦缺血學(xué)說,尿毒癥學(xué)說等。我們在臨床實踐中注意到,急性胰腺炎患者在發(fā)生腦病之前常伴有多種可能誘發(fā)或加重腦病的因素,如低氧血癥、血糖紊亂、水電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、嚴重應(yīng)激狀態(tài)(如手術(shù)、感染)等,共達30例次(平均1.76例次/人),在考慮PE的發(fā)生機理時不容忽視。其中2例出現(xiàn)腦病時伴有輕度低氧血癥(動脈血PO2分別為8.6及8.0kPa),但不符合ARDS診斷標準,我們試以呼吸機輔助呼吸分別治療10小時及24小時,患者即由譫妄、狂躁的狀態(tài)轉(zhuǎn)為神志清楚。另有1例先后兩次行壞死組織清除和引流術(shù),第2次手術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺,由于長期未恢復(fù)經(jīng)腸道正常飲食,繼發(fā)嚴重低鎂血癥(血清鎂僅0.42mmol/L),出現(xiàn)幻視,視力下降,定向力障礙伴癲癇樣發(fā)作,經(jīng)較大劑量持續(xù)靜脈補鎂5天后癥狀、體征完全消失。Menza等認為,急性胰腺炎患者常并存電解質(zhì)失衡,血糖增高以及手術(shù)創(chuàng)傷或感染帶來的應(yīng)激反應(yīng),可致PE發(fā)生。因此,PE發(fā)生的機理以前所述任何單一因素都難以解釋,我們推測它可能是多種因素綜合致病的結(jié)果,即脂酶與磷脂酶A2引起中樞神經(jīng)纖維多發(fā)脫髓鞘以及腦細胞膜結(jié)構(gòu)破壞,細胞水腫,少數(shù)腦組織病變嚴重的病例可直接出現(xiàn)腦病表現(xiàn)。而在多數(shù)病例基于前述病變,大腦對損害因素的敏感性增高,如果合并了低氧血癥、血糖紊亂、水電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境的改變或者面臨嚴重應(yīng)激狀態(tài),腦細胞功能就可能進一步惡化而導(dǎo)致腦病。在這方面的進一步研究,對臨床防治PE具有重要的指導(dǎo)意義。2.2重癥胰腺感染/胰腺水腫伴發(fā)pe的危險因素分析傳統(tǒng)觀點認為急性胰腺炎行手術(shù)治療后,PE多很快消失,故主張PE診斷一旦確立,應(yīng)及早手術(shù)治療,甚而有學(xué)者將其作為重癥胰腺炎手術(shù)指征之一。本組5例重癥胰腺炎病情第1周內(nèi)呈急驟進展,伴發(fā)PE,積極保守治療無效,其中3例行手術(shù)治療,但腦病繼續(xù)加重并迅速死于多器官衰竭(MOF)。筆者認為,對這類疑難患者的外科處理應(yīng)在兩個方面努力:①將手術(shù)時機再提前,爭取在發(fā)展為MOF、意識狀態(tài)惡化之前清除壞死組織,清理腹膜后間隙,暢通引流,以期中斷胰酶及其它毒性物質(zhì)對重要器官的進一步損害。②病情進展危重的患者,難以耐受常規(guī)手術(shù)的打擊,行腹腔灌洗可改善全身狀況并使患者度過早期MOF的危險。如胰腺壞死組織感染或胰腺膿腫與腦病同時存在,需盡早手術(shù)治療。本組有2例胰腺膿腫伴PE者行手術(shù)后腦病好轉(zhuǎn),而另外1例于院外急診探查后胰腺壞死組織繼發(fā)感染,未獲及時引流,漸出現(xiàn)腦病表現(xiàn),轉(zhuǎn)入我院后很快死于MOF。本組行中西醫(yī)結(jié)合保守治療共9例。2例急驟進展的重癥胰腺炎無效死亡;1例輕癥急性胰腺炎痊愈;6例重癥胰腺炎腦病均獲好轉(zhuǎn),其中1例病情平穩(wěn)后自動出院,1例痊愈,2例腦病好轉(zhuǎn)后因繼發(fā)胰腺壞死組織感染而結(jié)合手術(shù)治愈,2例分別死于病程后期的上消化道大出血和敗血癥。由于PE是急性胰腺炎病程中由多種因素引起的腦細胞功能障礙,它與其他胰外器官損害一樣,獨立地作為重癥胰腺炎的手術(shù)指征并不適宜。況且手術(shù)及麻醉本身可誘發(fā)或加重腦病,本組術(shù)后近期出現(xiàn)PE3例,在文獻報道中也不少見。因此我們認為,重癥胰腺炎無論是否伴發(fā)PE,其主要的手術(shù)指征應(yīng)一致,即:①病程早期經(jīng)保守治療后病情仍進行性加重,影像學(xué)檢查顯示胰外浸潤范圍繼續(xù)擴大;②病程中、后期高度懷疑或證實胰腺壞死組織感染及胰腺膿腫形成等。本組死亡率為52.9%(9/17),稍低于文獻報道的水平66.7%~100%,但無統(tǒng)計學(xué)意義(二項分布的正態(tài)近似法U=0.975,P>0.05)。由于急性胰腺炎伴發(fā)PE病例不多,不同治療方法的效果尚需更多的臨床研究證實。PE多發(fā)生于重癥胰腺炎,本組17例僅1例為輕癥胰腺炎。由于重癥胰腺炎多伴發(fā)胰外重要器官損害,甚至發(fā)生MOF,而PE的出現(xiàn)常提示胰外器官受損,故預(yù)后較差。即使不包括腦病在內(nèi),全組有10例發(fā)生MOF,衰竭器官數(shù)平均為2.6