醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《急性腎損傷與水化的管理》

急性腎損傷與水化的管理

急性腎損傷是一組臨床綜合征，是指突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(>24h)的腎功能突然下降，定義為血清肌酐(SCr)至少上升0.5mg/dl1，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿(<400ml/24h或17ml/h)或無(wú)尿(<100ml/24h)。使用對(duì)比劑后急性腎損傷（postcontrastacutekidneyinjury，PC‐AKI），是指使用對(duì)比劑后48h內(nèi)出現(xiàn)的任何急性腎損傷，即血清肌酐值較基線期水平升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或達(dá)到基線期水平的1.5倍以上。對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷（contrast‐associatedacutekidneyinjury，CA‐AKI）與其同義。目前PC-AKI已經(jīng)取代對(duì)比劑腎?。–IN）、對(duì)比劑引起的急性腎損傷（CI-AKI），是描述碘對(duì)比劑使用后發(fā)生腎功能突然惡化的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)。1）慢性腎臟疾?。–KD）是PC-AKI最重要的危險(xiǎn)因素；2）碘對(duì)比劑相關(guān)危險(xiǎn)因素（應(yīng)用非等滲性對(duì)比劑、對(duì)比劑使用劑量較高、兩次對(duì)比劑使用間隔較短等）；3）其他危險(xiǎn)因素還包括女性、高齡、高血壓、糖尿病、貧血、STEMI、EPCI、心力衰竭、心原性休克、低血壓、圍術(shù)期出血、圍術(shù)期尿pH值過(guò)高或過(guò)低；4）危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè)：建議參考2018年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（ESUR）推薦的PC--AKI危險(xiǎn)因素的評(píng)分量表，并依據(jù)危險(xiǎn)因素評(píng)分值評(píng)估PC-AKI及透析發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?水化標(biāo)準(zhǔn)的水化方案推薦為術(shù)前3～12h及術(shù)后12～24h靜脈應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液1.0～1.5mL·kg?1·h-1。心功能不全患者需防止容量負(fù)荷過(guò)重，水化劑量可減少為0.5mL·kg?1·h-1。?預(yù)防性藥物《經(jīng)動(dòng)脈心血管介入診治中含碘對(duì)比劑相關(guān)不良反應(yīng)防治的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2021）》推薦介入診治前短期應(yīng)用中等劑量他汀類(lèi)藥物以預(yù)防PC-AKI。口服水化方案檢查前后約6h內(nèi)口服500～1000mL液體，或檢查前后6～12h按1mL/kg/h進(jìn)行水化，雖然口服水化方案簡(jiǎn)便易行，但在eGFR<30mL/（min·1.73m2）人群中其預(yù)防效果并未得到有效驗(yàn)證，目前不作推薦。4）透析患者對(duì)進(jìn)行透析的無(wú)腎功能的患者可以使用靜脈碘對(duì)比劑，不建議進(jìn)行緊急透析，但碘對(duì)比劑的使用可以與預(yù)定的血液透析或血液濾過(guò)同步。除非給予過(guò)量的碘對(duì)比劑、有明顯的心功能障礙、電解質(zhì)或酸堿平衡異常而使患者一般情況明顯惡化，否則靜脈注射碘對(duì)比劑后無(wú)需進(jìn)行緊急透析處理。是否需要碘過(guò)敏試驗(yàn)？有多中心臨床研究證實(shí)，小劑量碘過(guò)敏試驗(yàn)，無(wú)助于預(yù)測(cè)離子型和非離子型造影劑是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。因此，不建議對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的碘過(guò)敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)注明特別要求。造影劑使用前后，如何水化？建議在使用碘造影劑前6～12h至使用后24h內(nèi)，對(duì)患者給予水化。水化的方法：動(dòng)脈內(nèi)用藥者推薦造影劑注射前6～12h靜脈內(nèi)補(bǔ)充生理鹽水，或5%葡萄糖加碳酸氫鈉溶液125ml，滴注液流率≥100ml/h；注射造影劑后連續(xù)靜脈補(bǔ)液≥100ml/h，持續(xù)24h。提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防造影劑腎病效果。靜脈內(nèi)用藥者推薦口服補(bǔ)液方式，注射造影劑前4～6h開(kāi)始，持續(xù)到使用造影劑后24h，口服清水或生理鹽水，使用量100ml/h；條件允許者，建議采用與動(dòng)脈內(nèi)用藥相同的水化方法。碘造影劑選擇？盡量選擇非離子型造影劑；盡量選擇使用等滲或次高滲造影劑，盡量避免使用高滲造影劑。甲亢的患者，如何使用碘造影劑？有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者，不能使用含碘造影劑。建議在使用含碘造影劑前，一定要明確是否有甲亢存在。甲亢患者再整治療康復(fù)期的患者，應(yīng)咨詢(xún)內(nèi)分泌科醫(yī)生，確定能否安全的使用碘造影劑。如可以也應(yīng)選擇盡可能小的劑量，并且在使用后密切觀察，防止出現(xiàn)甲亢危象。在注射碘造影劑后2月內(nèi)，應(yīng)該避免甲狀核素碘成像檢查。造影劑腎病是什么、為什么？造影劑腎?。–IN）是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘造影劑后2～3d內(nèi)血清肌酐升高至少44μmol/L或超過(guò)基礎(chǔ)值25%。碘造影劑腎毒性包括化學(xué)毒性(離子性、含碘物質(zhì))，滲透毒性及黏滯度相關(guān)毒性。但關(guān)于對(duì)腎毒性的相關(guān)機(jī)制，目前尚無(wú)足夠證據(jù)達(dá)成共識(shí)。碘造影劑急性不良反應(yīng)是什么？為造影劑注射后1h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，其中過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防及搶救中，糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為無(wú)效。既往對(duì)海鮮過(guò)敏者，不應(yīng)該作為碘過(guò)敏的依據(jù)，以上這兩種觀點(diǎn)必須得到糾正。①惡心、嘔吐：癥狀呈一過(guò)性采用支持療法；癥狀為重度、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)闹雇滤幬?。②蕁麻疹：散發(fā)的、一過(guò)性蕁麻疹建議采用包括觀察在內(nèi)的支持性治療；散發(fā)的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的蕁麻疹應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)募?nèi)或靜脈注射H1受體拮抗劑，但用藥后可能會(huì)發(fā)生嗜睡和(或)低血壓；嚴(yán)重的蕁麻疹考慮使用腎上腺素，成人0.1～0.3ml(0.1～0.3mg)肌內(nèi)注射；6～12歲患兒注射1/2成人劑量；6歲以下患兒注射1/4成人劑量。必要時(shí)重復(fù)給藥。③支氣管痙攣：氧氣面罩吸氧(6～10L/min)，定量吸入β2受體激動(dòng)劑氣霧劑(深吸2～3次)。給予腎上腺素，血壓正常時(shí)肌內(nèi)注射的腎上腺素0.1～0.3ml(0.1～0.3mg)，有冠狀動(dòng)脈疾病或老年患者使用較小的劑量；患兒用量0.01mg/kg，最多不超過(guò)0.3mg。血壓降低時(shí)肌內(nèi)注射腎上腺素0.5ml(0.5mg)，6～12歲患兒采用0.3ml(0.3mg)肌內(nèi)注射；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15mg)。④喉頭水腫：氧氣面罩吸氧(6～10L/min)；肌內(nèi)注射腎上腺素，成人劑量為0.5ml(0.5mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥；6～12歲患兒肌內(nèi)注射0.3ml(0.3mg)；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15mg)。⑤低血壓：?jiǎn)渭冃缘脱獕海禾Ц呋颊唠p下肢，氧氣面罩吸氧(6～10L/min)。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈補(bǔ)液，無(wú)效時(shí)肌內(nèi)注射腎上腺素，成人劑量為0.5ml(0.5mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥；用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈內(nèi)補(bǔ)液。⑥全身過(guò)敏樣反應(yīng)：向心肺復(fù)蘇小組求助；必要時(shí)行氣道吸引；出現(xiàn)低血壓時(shí)按上述處理低血壓的方法處理給予抗組胺藥物。碘造影劑遲發(fā)性不良反應(yīng)是什么？造影劑注射后1h至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)為遲發(fā)性不良反應(yīng)。造影劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀(如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱)，但許多癥狀與造影劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，臨床須注意鑒別；與其他藥疹類(lèi)似的皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng)，通常為輕度至中度，并且為自限性。遲發(fā)性不良反應(yīng)處理措施：對(duì)癥治療，方法與其他藥