給藥錯誤的原因分析與整改措施

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確保患者用藥的合理性和安全性是醫(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充分，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負責(zé)人我倍感慚愧，深入思索，從各方面的因素抓起，起草以下方案，盼望能夠有效地杜絕類似事項發(fā)生：

一、提高科室人員的思想認識，強化醫(yī)療安全意識，增進責(zé)任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。

二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清楚度。

三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。

四、狠抓"雙人核對制'的落實，細化管理每一個環(huán)節(jié)。

五、"留意提示患者核對藥品'，調(diào)動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。

六、加強日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲處

七、關(guān)懷每位員工的生活，援助梳理好她們的心情，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。詳細措施如下：

1、定期對科室人員進行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，加強科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標準程度和仔細程度。

2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫(yī)師對處方質(zhì)量的重要性認識，在處方書寫上面，應(yīng)當(dāng)留意兩方面的內(nèi)容。第

一、保證處方的清楚度，字跡不潦草，不采納縮寫，杜絕涌現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第

二、保證內(nèi)容的完整性。

3、接處處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識，對處方的可行性做一個大略的評估，對于有疑問的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。

4、在藥品擺放時，應(yīng)當(dāng)認真核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相像，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相像的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調(diào)配和發(fā)藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。

5、嚴格根據(jù)"劃價調(diào)配審核發(fā)藥'的流程進行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時完成外，其余環(huán)節(jié)需要由劃價員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到"四查十對'，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，運用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。

6、本次差錯事故的緣由有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不認真。二是調(diào)劑員對調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)須要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。

7、發(fā)藥時務(wù)必與患者做好"一交代'，仔細交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時，提示患者留意"核對藥品'。

9、做為藥劑科的負責(zé)人今后要和職工多溝通，了解他們的困難和思想波動，援助他們排解愁苦和苦惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡察藥房兩次，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行狀況，發(fā)覺違規(guī)操一律嚴懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避開分散留意力引起的疏忽大意。

12、在取藥高峰期，工作量大的狀況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室肯定嚴加管理，保證患者用藥安全。

對當(dāng)事人李珊珊扣月獎30%藥劑科給藥錯誤的緣由分析與整改措施

案例：

D醫(yī)院，患者吳某，26歲，因"上呼吸道感染'擬輸幾天消炎藥。護士小A端著液體和治療卡給她過來輸液，這時，病區(qū)一個患者急著喊護士要快點拔針，她返回去拔針，正好配藥護士將另一個患者的一瓶液體放進治療盤。后來，小A沒有認真核對，提著吳某的治療卡和另一個患者的這瓶液體給吳某掛上，結(jié)果輸完后，她開始查對剩下的治療卡與液體，然后發(fā)覺悲劇了，治療卡與液體的名字不全都，護士小A給患者吳某輸錯了液體!

解析：

護士給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在的任何差異。護士是臨床用藥的徑直執(zhí)行者。在臨床工作中，護士的給藥過程可大致分為醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、取藥及藥物配置和護士用藥用藥三個環(huán)節(jié)。護士在給藥過程中，無論在哪個環(huán)節(jié)涌現(xiàn)食物，都會威逼到患者的安全，甚至造成患者損害或死亡。

護士給藥錯誤包括患者錯誤、藥品錯誤、給藥時間錯誤、給藥途徑錯誤、遺漏給藥、給藥日期錯誤、輸液速度錯誤、頻率錯誤、劑量錯誤、漏給藥物、未授權(quán)用藥、未遵醫(yī)囑給藥等各種類型。

本案中護士小A在患者吳某身上發(fā)生的給藥錯誤，就屬于"藥品錯誤'的類型。

據(jù)相關(guān)討論發(fā)覺，低年資護士發(fā)生用藥錯誤的主要緣由是對護理各種的風(fēng)險認識不足、對操作流程不熟識、缺乏臨床實踐閱歷;而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護士發(fā)生給藥錯誤的主因。

本案中的用藥錯誤，顯著是外界干擾，加上護士的疏忽大意，用藥前少了最末一道核對程序，從而導(dǎo)致用藥錯誤的發(fā)生。由此看來，發(fā)生用藥錯誤的緣由，可以是一種因素使然，也可是多重緣由，綜合作用下造成的護理缺陷和不足。

用藥錯誤多發(fā)生在工作量較為集中的時間段和交接班時間。此時，是護士進行藥療的高峰，工作量大、工作焦灼、操作經(jīng)手人員多、干擾大、發(fā)生給藥錯誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發(fā)生在交接班時段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時段人手缺乏，加之外來因素(如按鈴、詢問)干擾等，使護士在交接班時，難以留意力集中，另外，護理管理上也能導(dǎo)致護理不良事項發(fā)生：職責(zé)不清。

防范：

遵循用藥原則正確給藥的五個原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時間。護士在用藥過程中，遵循這五個用藥原則，在取藥及配置環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)，仔細查對，層層把關(guān)，嚴格執(zhí)行護理核心制度，嚴防用藥差錯。

強化藥物知識給藥工作不是一項簡約的任務(wù)，它要求護士具備全面的藥療知識。護士對藥物知識的缺乏，將給整個給藥過程(執(zhí)行醫(yī)囑、藥品配置、給藥及給藥監(jiān)護)帶來風(fēng)險。執(zhí)業(yè)護士要對藥理知識、藥品管理、新藥知識加強學(xué)習(xí)，與時俱進，不斷更新，對拿不準的藥物，運用前認真閱讀藥品說明書，嚴防用藥錯誤。

加強醫(yī)護溝通溝通不良是給藥風(fēng)險產(chǎn)生的重要因素。護士在醫(yī)囑的錄入或轉(zhuǎn)抄這個中間環(huán)節(jié)，增加了發(fā)生給藥錯誤的機會。加之新特藥層出不窮、藥品種類繁多、藥品適應(yīng)癥、劑型、劑量規(guī)格等差異巨大，有的醫(yī)生還會以商品名下達醫(yī)囑，記憶造成用藥錯誤，護士假設(shè)不進一步詢問核查，就會涌現(xiàn)轉(zhuǎn)錄錯誤。醫(yī)護人員之間要加強實時有效的溝通，做好醒目提示標識，以避開給藥遺漏或重復(fù)給藥。

增加人力配置在護士人力不足的狀況下，護士為滿意患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標準，不能用心給藥，對時間要求較高的藥物，護士甚至?xí)揽炕颊呒凹覍俚奶崾尽Ｒ虼?，如何合理進行人力資源配置，是護理管理者需要面對的課題，護理管理者要實時評估醫(yī)院、科室詳細狀況，合理配置護理人員，防止護士給藥錯誤的發(fā)生。

摒除其他干擾近些年來，因輸液泵等設(shè)備因素造成的給藥失誤越來越多的提到臺面。例如，護士在初始設(shè)置輸液泵時，將輸液時速設(shè)置錯誤;輸液泵的"開啟'鍵未開啟導(dǎo)致藥液不滴;輸注多種藥物實施終按初始設(shè)置時速輸注更有工作環(huán)境嘈雜、光線較暗，工作常常被打斷、用藥時與讓人談話、接電話、處理臨時醫(yī)囑都可成為潛在導(dǎo)致護士給藥錯誤的因素。護士在實施藥療時，要留意摒除