產(chǎn)后盆底功能康復(fù)治療

產(chǎn)后盆底功能康復(fù)治療

江西省婦幼保健院劉淮

PFD康復(fù)治療的定義及意義女性盆底康復(fù)治療〔PFR〕系指在整體理論的指導(dǎo)下，施行對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練、加強(qiáng)及功能恢復(fù)。意義①預(yù)防盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷與損傷。②改善與治療糞尿失禁、盆腔臟器脫垂，亦可治療某些尿急、尿頻、夜尿癥、排空異常、性功能障礙及盆腔疼痛等。③穩(wěn)固手術(shù)治療或其他治療的療效。盆底功能障礙性疾病〔PFD〕主要包括:盆底臟器脫垂〔POP〕壓力性尿失禁〔SUI〕糞失禁〔FI〕性功能障礙〔SD〕等。隨著人們生活質(zhì)量的提高和人口的老齡化，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率逐年升高，是中老年婦女的常見疾病。妊娠、分娩等機(jī)械性牽拉造成直接的肌源性損傷；衰老、分娩導(dǎo)致神經(jīng)支配減少，使盆底肌肉發(fā)生失神經(jīng)退行性變；神經(jīng)遞質(zhì)減少或其他原因如分娩損傷造成盆底血管病變，血流灌注缺乏導(dǎo)致肌肉萎縮變性。SUI、POP的發(fā)生與肥胖、分娩、絕經(jīng)、呼吸系統(tǒng)疾病、便秘、盆腔手術(shù)史等有關(guān)。病因分娩女性骨盆橫膈:俯視圖----------------------恥骨陰道肌-1---------------------恥骨直腸肌-2-----------------------恥骨尾骨肌-3-------------------髂骨尾骨肌-4-----------------坐骨尾骨肌-5Pubovagial---1Puborectal----2Pubococcygien-3Iliococcygien—4Ischiococcygien--5女性會(huì)陰和尿生殖膈------------------臀大肌--------------------坐骨海綿體肌會(huì)陰深橫肌------------------------------------尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜-----------------------------------------肛提肌球海綿體肌-------------------------------------------------會(huì)陰中心腱肛門括約肌----------------------女性盆腹腔動(dòng)力變化

盆底肌肉為填充盆腔底部和會(huì)陰部的肌肉，主要包括恥骨陰道肌、恥骨直腸肌和恥骨尾道肌。它的功能是托襯盆腔器官于正常的位置，維持陰道的緊縮度，保證尿道括約肌，直腸括約肌的正常功能。盆底肌肉填充盆腔底部和會(huì)陰部的肌肉恥骨陰道肌恥骨直腸肌恥骨尾道肌托襯盆腔器官于正常的位置維持陰道的緊縮度保證尿道括約肌正常功能保證直腸括約肌正常功能功能女性盆底結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)后疼痛：產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)，超過20％的婦女發(fā)生疼痛；12個(gè)月后：10％的婦女發(fā)生疼痛。產(chǎn)后盆底肌力：在產(chǎn)后6～8周盆底肌力下降最明顯。尿失禁發(fā)生率：產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率約15％～40％，懷孕初期或懷孕前已有尿失禁的婦女產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率更高。糞失禁：產(chǎn)后糞失禁發(fā)生率為1％～5％。

產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生情況產(chǎn)后改變?cè)蜃訉m－懷孕后期子宮1000克。陰道－產(chǎn)后陰道腔擴(kuò)大，陰道壁松弛。腹部－肌肉松弛，緊張度下降，脂肪堆積。〔一〕脊柱和骨盆1．腰椎突出：產(chǎn)后最初的幾個(gè)月腰椎突出明顯加重。2．腰椎和/或骨盆的疼痛：產(chǎn)婦于產(chǎn)后數(shù)月會(huì)出現(xiàn)恥骨聯(lián)合腱炎癥和臀部骨盆疼痛。〔二〕腹部1．腹部或會(huì)陰手術(shù)傷口疼痛。2．腹直肌別離：在產(chǎn)后5～9周可腹直肌別離，當(dāng)腹直肌別離大于2cm，腹直肌喪失最大收縮力量而使腹部肌肉拉長(zhǎng)，導(dǎo)致軀干的屈肌收縮明顯減弱，屈肌和伸肌比率為0.5，正常人群中，這個(gè)比率通常為0.7。產(chǎn)后盆-腹動(dòng)力及結(jié)構(gòu)的變化問病史和臨床檢查，根據(jù)病人的病癥，是否存在盆底、骨盆、腹部范圍的病癥，并在可能的情況下將病癥量化；臨床操作程序首診醫(yī)師排除并發(fā)癥的存在：刀疤裂開、血栓栓塞、神經(jīng)并發(fā)癥；禁忌癥是否存在；對(duì)需進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能障礙防治的，制定她的防治方案治療師在治療前，需重新對(duì)盆底、腹部和脊柱進(jìn)行再次診斷，也包括對(duì)疼痛的診斷，制訂個(gè)體化治療方案治療方案實(shí)施后，將病人在治療前后的情況作比照，以衡量盆底功能障礙防治的效果。PFD的診斷步驟在進(jìn)行康復(fù)治療各種技術(shù)前，必須進(jìn)行系統(tǒng)的病史詢問，了解病因、病癥、患者的生活方式、衛(wèi)生方式、孕產(chǎn)史、家庭生活、患者需解決的問題及對(duì)治療的期待值，進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)檢查，以明確盆底功能障礙的類型。1．確定有無尿失禁2．確定有無盆腔器官脫垂3．了解肛門、括約肌功能狀況4．了解盆底神經(jīng)功能狀況病史可準(zhǔn)確得知盆底、骨盆、脊柱和腹部疼痛發(fā)生的部位、頻繁程度、導(dǎo)致疼痛發(fā)作的誘因、疼痛模式和強(qiáng)度，并了解疼痛對(duì)婦女性生活的影響。

疼痛診斷〔一〕病史詢問1．應(yīng)詳盡詢問病史，并重視病人的主訴；也可采用問卷的方式，以提高問診的客觀性和準(zhǔn)確性。詢問應(yīng)該盡可能地全面和詳細(xì)，同時(shí)應(yīng)該注意如下要點(diǎn)：①注意有無慢性呼吸系統(tǒng)疾患、習(xí)慣性便秘、肥胖等腹壓增高和認(rèn)知能力下降情況；②既往孕產(chǎn)史，分娩方式、難產(chǎn)情況、最大胎兒體重。③出現(xiàn)的病癥的病程長(zhǎng)短、與分娩的關(guān)系。④生活方式和衛(wèi)生方式。⑤有無盆腔手術(shù)史，及與盆底功能障礙的關(guān)系。

盆底疾病的病史采集及體格檢查〔一〕病史詢問2．陰道腫物脫出的病癥、伴陰道排液、有無反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染、排尿困難、排便困難等。3．有無會(huì)陰部疼痛。4．性功能狀況：有無性交困難、性高潮喪失或缺乏、性交疼痛等，性生活質(zhì)量問卷。5．連續(xù)3天的排尿日記可證實(shí)患者的病癥和改善程度?！捕撑R床體格檢查通過體檢、盆底肌電診斷、盆底功能檢測(cè)進(jìn)一步診斷和鑒別診斷及判定程度。

1．正常盆底：會(huì)陰中心腱張力良好；肛門反射存在；外陰陰毛分布正常；尿道口無紅腫；陰道通暢，黏膜紅潤(rùn)，白色分泌物量少，陰道口緊閉；宮頸正常大小，光滑，無贅生物；子宮正常大小，無壓痛；附件未捫及異常。

〔二〕臨床體格檢查2．有關(guān)尿失禁的體格檢查及特殊檢查：通過體格檢查進(jìn)一步確定是否存在尿失禁；體檢時(shí)應(yīng)在不同膀胱容量、不同體位、腹壓增加、體力活動(dòng)下觀察；注意尿失禁的量及方式〔如滴狀、噴射狀、排尿狀〕；重視泌尿生殖系統(tǒng)的解剖和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；測(cè)定剩余尿及尿常規(guī)檢查；3．盆底器官脫垂的檢查分以下四步：

第一步：了解有無陰道前、后、側(cè)壁及陰道頂端損傷及程度；第二步：了解陰道后壁損傷的部位，區(qū)別腸疝和高位直腸膨出；第三步：了解子宮是否脫垂及其程度；第四步：POP評(píng)分

4．會(huì)陰中心鍵：彈性、疤痕情況5．特殊診斷試驗(yàn)：如誘發(fā)試驗(yàn)、膀胱頸抬舉試驗(yàn)、棉枝試驗(yàn)及護(hù)墊試驗(yàn)等6．腰骶部檢查：A．肛門括約肌靜息張力B．肛門主動(dòng)收縮C．會(huì)陰皮膚靈敏度檢查D．腰骶神經(jīng)根檢查〔如肛門反射和球海綿體反射〕E.骶尾關(guān)節(jié)檢查7．肌肉檢測(cè)：盆底深層肌肌力測(cè)試電診斷：電刺激+生物反響：測(cè)定兩側(cè)和深淺肌力、

疲勞度、壓力張力計(jì)：測(cè)定肌肉壓力和張力程度

1．病史〔1〕糞、尿失禁原因：腹壓增加、盆底肌肉控制力缺乏；〔2〕生活環(huán)境和習(xí)慣的改變2．輔助檢查：〔1〕局部檢查：組織營(yíng)養(yǎng)，疤痕，陰道分泌物；〔2〕神經(jīng)學(xué)檢查：了解盆底神經(jīng)的感覺遲鈍?！?〕盆底肌肉功能：病人肌肉收縮質(zhì)量和肌肉的能力的檢測(cè)。診斷盆底肌肉的肌力、疲勞度、陰道壓力和張力，幫助治療師選擇盆底功能障礙防治的治療技術(shù)，作為肌肉收縮質(zhì)量〔肌力、疲勞度、陰道壓力〕監(jiān)測(cè)的一種指征，了解盆底功能障礙防治的療效。3.尿失禁量化診斷〔三〕糞、尿失禁診斷

1．病史了解患者是否有預(yù)防脊柱痛知識(shí)，尤其是和喂奶、抱孩子、攜帶嬰幼兒用具等活動(dòng)有關(guān)的預(yù)防知識(shí)；活動(dòng)功能上的困擾等。2．輔助檢查區(qū)別源自骨盆的疼痛〔骨盆疼痛、骶髂疼痛或恥骨聯(lián)合痛〕和源自脊柱的疼痛〔源自肌肉或椎骨的疼痛〕。大腿主動(dòng)直提升〔ASLR〕的測(cè)試：測(cè)出盆腔疼痛程度，測(cè)試具體方法：病人仰臥，病人分別伸直一側(cè)膝蓋，將腳從床面提升20厘米，治療師根據(jù)完成動(dòng)作的困難程度打分〔0到5分〕?！菜摹彻桥杓怪弁丛\斷

1病史了解婦女對(duì)腹部盆底功能障礙防治的期望值，腹部體形。2輔助檢查①記錄別離情況或疤痕，對(duì)別離嚴(yán)重程度的臨床測(cè)定，根據(jù)檢查不同，結(jié)果可能不同，在休息狀態(tài)下和在腹部收縮情況下的別離區(qū)別會(huì)較大；②電診斷腹部肌肉的肌力：③腹橫肌、斜肌和腹直肌；④腹直肌和腹橫肌之間的協(xié)調(diào)不佳所造成的腹部隆起；⑤骨盆－脊柱生理靜態(tài)力學(xué)：在上肢或下肢中間施加阻力，以及在提舉重物時(shí)改變。腹部診斷治療

適應(yīng)證：①產(chǎn)后病癥；②預(yù)防產(chǎn)后出現(xiàn)的并發(fā)癥；③產(chǎn)后6至8周產(chǎn)后盆底功能減退或功能不全；④盆底部和腹部之間的生理協(xié)同作用困難〔正常情況下，在腹部收縮之前，盆底部應(yīng)已在進(jìn)行收縮〕。禁忌證：分娩通?？稍斐缮窠?jīng)損傷，故對(duì)產(chǎn)后患者，產(chǎn)后近期有神經(jīng)損傷的情況，在產(chǎn)后盆底功能障礙物理治療中防止使用電刺激治療。一般輕、中度的患者首選非手術(shù)治療方案，也適用于不能耐受手術(shù)、等待手術(shù)和不愿意接受手術(shù)治療的患者。目前非手術(shù)治療包括：生活方式干預(yù)性治療、盆底肌鍛煉、生物反響法、電刺激法、針灸治療、子宮托及藥物治療等，其中在SIU及POP的康復(fù)治療中，效果較為肯定、臨床廣泛應(yīng)用的方法有盆底肌鍛煉、生物反響法及聯(lián)合電刺激治療。重度的患者多項(xiàng)選擇擇手術(shù)治療，術(shù)后聯(lián)合非手術(shù)治療。治療產(chǎn)后的盆底功能障礙防治應(yīng)該將盆底部和腹部的盆底功能障礙進(jìn)行一體性防治，產(chǎn)后盆底功能障礙防治效果明顯；結(jié)合使用多種治療手段似乎比單獨(dú)使用一種治療手段的效果更佳。產(chǎn)后整體康復(fù)治療包括盆底肌治療脊柱骨盆治療腹部治療盆底肌治療

治療時(shí)間：分娩后6至8周；治療前準(zhǔn)備：治療師可在簡(jiǎn)單的人體解剖圖的幫助下向病人解釋問題的起因，描述將采用的治療方法，獲得病人在知情情況下的同意，并使病人了解在每次治療之間進(jìn)行個(gè)人練習(xí)的重要性。治療目的：消除病人盆底部疼痛，恢復(fù)盆底肌張力和協(xié)調(diào)性；治療方案：低頻神經(jīng)肌肉電刺激鎮(zhèn)痛治療；盆底練習(xí)、電刺激、生物反響治療陰道松弛、糞尿失禁。脊柱－骨盆治療尋找骨盆或脊柱疼痛的病因治療；防止刺激在分娩中受到了傷害的韌帶和肌肉組織；根據(jù)防治效果對(duì)治療進(jìn)行調(diào)整。腹部治療全身麻醉下進(jìn)行剖腹產(chǎn)的婦女，針對(duì)產(chǎn)后的腹部手術(shù)疤疼痛，在術(shù)后立即用鎮(zhèn)痛電刺激療法〔TENS電流〕十分有效；在剖腹產(chǎn)時(shí)采用硬膜外麻醉的婦女立即用鎮(zhèn)痛電刺激療法〔內(nèi)源性內(nèi)啡呔等〕十分有效。臍下腹部腹直肌別離：8導(dǎo)聯(lián)多組織仿生興奮性電刺激法對(duì)于產(chǎn)后腹部區(qū)域肌肉的效果明顯。腹部康復(fù)治療包括腹部減壓操及腹直肌別離治療，可以恢復(fù)脊柱生理彎曲及改變骨盆的傾斜度，以減少腹腔內(nèi)臟對(duì)盆底的壓力。其它治療

便秘、腰背痛、腹痛等內(nèi)臟疼痛、全身疲勞可通過產(chǎn)后按摩和低頻電刺激療法來治療。康復(fù)療法

康復(fù)療法主要包括手工康復(fù)療法、生物反響、電刺激和其他技術(shù)，臨床上常常聯(lián)合使用兩種以上康復(fù)技術(shù)。1、手工康復(fù)療法人工康復(fù)療法是根據(jù)1948年KEGEL所推薦的方法進(jìn)行鍛煉的，不同的學(xué)者或者單獨(dú)使用，或者同其他技術(shù)一起使用，人工康復(fù)療法適合于最初的肌肉鍛煉，包括以下階段：〔1〕喚起肌肉知覺：首先，治療人員將手指按壓在患者會(huì)陰中心腱上，保持一定的壓力，觀察中心腱的彈性。建議患者在家里進(jìn)行上述模仿鍛煉，使用一個(gè)鏡子，患者將手指反復(fù)按壓在會(huì)陰中心腱上。第二，以?收縮放松反射?形式，醫(yī)師將中指和食指放在陰道內(nèi)后穹窿，后退1.5cm處6點(diǎn)鐘位置，使用手指按壓盆底深層肌肉群的方式，促進(jìn)肌肉收縮和放松，以利于肌肉蘇醒。〔2〕肌肉收縮質(zhì)量提高：治療開始，要求盆底肌單獨(dú)收縮，手觸或者肉眼檢查腹部或臀部肌肉是否收縮，教會(huì)患者盆底肌肉收縮時(shí)放松腹部或臀部肌肉?！?〕盆底肌肉訓(xùn)煉：醫(yī)師要求患者盆底肌肉收縮練習(xí)，運(yùn)用肌肉不疲勞和肌肉對(duì)抗的概念，逐步增加肌肉收縮的持續(xù)性，就像測(cè)試表格中所規(guī)定的。〔4〕腹壓增加時(shí)的訓(xùn)練：患者盆底肌肉肌力恢復(fù)4級(jí)以上，可練習(xí)不同腹部壓力增加情況下〔如咳嗽、大笑、跳躍、按壓腹部肌肉等〕，患者腹部肌肉和盆底肌肉協(xié)調(diào)收縮，到達(dá)患者腹部增壓前和增壓中，盆底肌均良好收縮，獲得肌肉收縮的條件反射。2、盆底康復(fù)器〔陰道啞鈴〕盆底康復(fù)器是1985年P(guān)levnik介紹的加強(qiáng)盆底肌的方法，由帶有金屬內(nèi)芯的醫(yī)用材料塑料球囊組成，球囊的形狀和體積相同，重量從20～70g不等，或重量相同直徑大小不等，尾部有一根細(xì)線，方便從陰道取出〔見圖1-5〕。盆底康復(fù)器常分5個(gè)重量級(jí)，編號(hào)為1到5，重量逐步增加。它具有簡(jiǎn)單、方便、平安、有效、無副反響等特點(diǎn)，屬初級(jí)的生物反響。選擇一個(gè)適合患者盆底肌力重量的康復(fù)器，標(biāo)準(zhǔn)是：患者收縮其盆底肌肉時(shí)，康復(fù)器不會(huì)從陰道內(nèi)脫出。一般患者肌力是1級(jí)，就用1號(hào)的康復(fù)器，依次類推。訓(xùn)練時(shí)從最輕或直徑最大的球囊開始，患者收縮盆底肌肉使康復(fù)器在陰道內(nèi)保持1min，逐漸延長(zhǎng)保持的時(shí)間，當(dāng)患者可以保持10min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍不脫出后，逐漸增加重量或改換直徑較小的球。推薦的方案為每次15min，每天1次，持續(xù)3個(gè)月，80%的患者可獲成功。CONE盆底康復(fù)器放入陰道內(nèi)，利用康復(fù)器的本身重量的下墜作用，迫使陰道肌肉收縮，到達(dá)會(huì)陰肌肉鍛煉的目的。3、生物反響(biofeedbacktherapy)生物反響是指通過提供反響信息，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的盆底肌訓(xùn)練的各種方法，從初級(jí)的陰道壓力計(jì)、陰道康復(fù)器(vaginalcone)、陰道張力計(jì)，到生物反響儀，除盆底康復(fù)器外都是用測(cè)壓計(jì)或肌電位來測(cè)量尿道、陰道和直腸的壓力或肌電反響，指導(dǎo)正確的盆底肌活動(dòng)，配合盆底肌訓(xùn)練，到達(dá)準(zhǔn)確地收縮已松弛了的盆底肌群、提高治療效果的目的。生物反響能夠有效的控制不良的盆底肌肉收縮，并對(duì)這種收縮活動(dòng)進(jìn)行改進(jìn)或糾正。因此，生物反響不僅僅是一種記錄，也是一種康復(fù)療法技術(shù)?，F(xiàn)在，有著不同類型的生物反響，最常用的是肌肉生物反響、膀胱生物反響、A3反射、場(chǎng)景生物反響。常用電刺激治療參數(shù)Ⅰ：電流－15mA脈寬－500微秒頻率－２0ＨＺⅡ：電流－25mA脈寬－100微秒頻率－75ＨＺ療效估計(jì)治療第二周后會(huì)出現(xiàn)明顯療效后三周穩(wěn)固鍛煉和使用場(chǎng)景反射治療療程結(jié)束后配以及時(shí)的診斷和盆底肌力測(cè)試評(píng)估療效治療后需長(zhǎng)期進(jìn)行PFME以盡可能地減少盆底功能障礙性疾病的遠(yuǎn)期發(fā)生率。個(gè)體化方案是指醫(yī)師根據(jù)患者的病因、發(fā)病機(jī)制、肌電圖的改變、治療需求、依從性等綜合因素制定的方案，個(gè)體化方案內(nèi)容包括治療方法、設(shè)備參數(shù)、治療時(shí)機(jī)、療程和本卷須知等。產(chǎn)后1年內(nèi)盆底功能障礙防治流程健康教育–盆底部、脊柱、骨盆和腹部的功能減退及其開展；–盆底收縮與預(yù)防糞、尿失禁；–針對(duì)病人作為母親必須要進(jìn)行的新的活動(dòng)〔喂奶、抱孩子、攜帶嬰幼兒用具〕提供人體工程學(xué)方面〔體位、姿勢(shì)、特殊腹帶〕的建議，以預(yù)防脊柱疼痛；產(chǎn)后檢查產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)，盆底功能障礙防治主要緩解盆底部、脊柱、骨盆和腹部的疼痛、尿儲(chǔ)留、身體疲勞、預(yù)防下肢靜脈栓塞。防止產(chǎn)后盆底肌肉及腹部肌肉的訓(xùn)練、電刺激等盆底肌的康復(fù)治療。醫(yī)生產(chǎn)后檢查：決定病人在產(chǎn)后6－8周后是否需要接受盆底功能障礙防治的治療。如果惡露未干凈，可以做手法康復(fù)及生物反響治療，但不應(yīng)作電刺激，以免引起盆腔充血，導(dǎo)致惡露增多。適應(yīng)癥與治療1、根據(jù)病人描述的情況和在產(chǎn)后檢查中