葉天士應(yīng)用炙甘草湯的規(guī)律研究

葉天士應(yīng)用炙甘草湯的規(guī)律研究

1甘草—炙甘草湯本義甘草炒，又稱復(fù)脈湯，源于“傷寒論”。最初的配方包括炒甘草、地黃、阿膠、麥冬、麻仁、生姜、人參、桂枝、棗。原方主治“傷寒心動(dòng)悸,脈結(jié)代”?！爸烁什轀闭?以其君藥名之;“復(fù)脈湯”者,以其功效名之。關(guān)于本方君藥,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,以炙甘草為是。關(guān)于甘草的效用,歷代醫(yī)家多概括為補(bǔ)益。然而在成書于南朝的《名醫(yī)別錄》中則記載了甘草“通經(jīng)脈,利血?dú)狻钡淖饔谩Ｓ纱丝芍獜臐h末到魏晉時(shí)期,主流醫(yī)學(xué)家認(rèn)識(shí)到甘草具有通利血脈、推動(dòng)血行的作用。正是因?yàn)檫@種作用,甘草才能在恢復(fù)血脈搏動(dòng)的復(fù)脈湯中擔(dān)當(dāng)君藥。除甘草外,方中其他藥物可分為兩大部分,以生地黃、阿膠、麥冬、麻仁、大棗滋養(yǎng)陰液,使陰血充沛;以人參、生姜、桂枝益氣通陽,鼓動(dòng)陰血運(yùn)行。綜合全方,具備了恢復(fù)血脈功能正常的作用,故又名“復(fù)脈湯”。2葉天士臨床研究葉天士是公認(rèn)的中醫(yī)臨床大家,《清史稿》稱其“神悟絕人,貫徹古今醫(yī)書”,但卻“鮮著述”。故以“葉天士”之名傳世的文獻(xiàn)眾多,能核實(shí)者卻少。本文參照《葉天士醫(yī)案大全·校注說明》所提供的原則,選取較為公認(rèn)的葉天士醫(yī)案集,以《臨證指南醫(yī)案》、《未刻本葉天士醫(yī)案》、《種福堂公選醫(yī)案》、《葉天士晚年方案真本》、《眉?jí)厶梅桨高x存》、《葉氏醫(yī)案存真》、《三家醫(yī)案合刻——葉天士醫(yī)案》作為研究對(duì)象,探討葉天士運(yùn)用炙甘草湯的規(guī)律。曾有人統(tǒng)計(jì)《臨證指南醫(yī)案》中有炙甘草湯案例22則,但通過篩選,發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)不止這些。在《臨證指南醫(yī)案》中應(yīng)當(dāng)有炙甘草湯方案47則。而在其他葉天士醫(yī)案集中,經(jīng)篩選,《未刻本葉天士醫(yī)案》4則,《種福堂公選醫(yī)案》2則,《葉天士晚年方案真本》4則,《眉?jí)厶梅桨高x存》19則,《葉氏醫(yī)案存真》7則,《三家醫(yī)案合刻——葉天士醫(yī)案》1則。由于《葉氏醫(yī)案存真》與《眉?jí)厶梅桨高x》、《種福堂公選醫(yī)案》與《眉?jí)厶梅桨高x》各有明顯重復(fù)醫(yī)案1則,故總計(jì)為82則醫(yī)案。選擇醫(yī)案的原則:一為葉天士明確提出“復(fù)脈法”、“復(fù)脈湯”、“炙甘草湯”的;二為處方用藥明顯以炙甘草湯為主的。3“邪少虛多,虛高大”什么時(shí)候可以應(yīng)用炙甘草湯?葉天士認(rèn)為,“凡元?dú)庥袀?當(dāng)與甘藥之例,陰虛者用復(fù)脈湯”。“津液被劫,陰不上承,心下溫溫液液,用炙甘草湯”,即炙甘草湯的主要作用是治療陰傷不愈者。那么,什么樣的陰虛才是炙甘草湯所對(duì)應(yīng)的呢?葉天士說:“……則知理陽氣,當(dāng)推建中;顧陰液,須投復(fù)脈。乃邪少虛多之治法”,“觀仲景論中,邪少虛多,陰液陽津并涸者,復(fù)脈湯主之”。何時(shí)當(dāng)應(yīng)用炙甘草湯,就很明確了,第一是陰液不足為主,或伴有陽氣不足;第二是邪少虛多,即在陰液不足或陰陽并虛的同時(shí),伴有少量病邪,病邪性質(zhì)一般為熱邪。分析這82則醫(yī)案,可以發(fā)現(xiàn),葉天士判斷“邪少虛多,陰虛為主”的依據(jù)首重脈象,脈象必以細(xì)數(shù)或虛促為主,細(xì)、虛為不足,數(shù)、促為有熱邪;其次是根據(jù)臨床癥狀,常見如口渴、咽燥、心悸、身材瘦弱、面色憔悴、暮熱晨汗,婦人可見月經(jīng)減少、延期、停經(jīng)等。4斷開規(guī)律4.1偏激勵(lì)之癥,當(dāng)根蒂有虧之癥如《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》“沈,四九,脈細(xì)而數(shù),細(xì)為臟陰之虧,數(shù)為營(yíng)液之耗,右肢偏痿,舌本絡(luò)強(qiáng),言謇,都因根蒂有虧之癥。議用仲景復(fù)脈法,復(fù)脈湯去姜、桂。姜、桂辛溫,耗傷陰液。炙甘草,生地黃,阿膠,麥冬,麻子仁,人參,大棗。”生姜、桂枝,味辛發(fā)散,性溫傷陰,故而葉天士在應(yīng)用炙甘草湯治療陰傷類疾病時(shí),往往去除這二味藥。4.2多氣多血?dú)膺^血法如《臨證指南醫(yī)案·吐血》“顧,二八,脈左堅(jiān),陰傷失血致咳。復(fù)脈去參桂姜加白芍:炙甘草,生地黃,阿膠,麥冬,火麻仁,生白芍,南棗?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案·溫?zé)帷贰皬?營(yíng)絡(luò)熱,心震動(dòng)。復(fù)脈湯去參桂姜加白芍。”白芍味酸苦而性微寒,能滋補(bǔ)陰液,故葉天士常于陰傷較重時(shí)加入白芍。后吳鞠通名此為加減復(fù)脈湯,作為熱邪劫陰之總司。4.3從“肝陽”入胞,雞子黃開社會(huì)如《臨證指南醫(yī)案·頭風(fēng)》云:“陽明脈弦大而堅(jiān),厥陰脈小弦數(shù)促,面赤,頭痛繞及腦后,驚惕肉,汗出。早晨小安,入暮偏劇。此操持怫郁,肝陽挾持內(nèi)風(fēng),直上巔頂,……姑議柔緩之法,冀有陽和風(fēng)息之理,復(fù)脈去參、姜、桂,加雞子黃、白芍?！彪u子黃合阿膠能預(yù)熄內(nèi)風(fēng)震動(dòng),因而此處葉天士用之。ue3004.4“廣南西”以緩熱如《臨證指南醫(yī)案·脫》云:“凌,陰液枯槁,陽氣獨(dú)升,心熱驚惕,倏熱汗泄,議用復(fù)脈湯。甘以緩熱,充養(yǎng)五液……炙甘草,生地黃,阿膠,麥冬,牡蠣,南棗?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案·頭痛》云:“程,既知去血過多,為陰虛陽實(shí)頭痛,在加發(fā)散,與前意相反矣。復(fù)脈湯去參、姜、桂,加左牡蠣?！惫嗜~天士在陰液大虧,陽氣欲脫時(shí),加牡蠣滋補(bǔ)腎水,收斂陽氣。4.5生地黃、發(fā)酵如《種福堂公選醫(yī)案》云:“潘,眉心痛,心中熱,腰脊酸痛,……乃下焦陰液大耗,而肝陽夾風(fēng)震動(dòng)矣,……生地黃、阿膠、生白芍、麻仁、炙甘草、麥冬、羚羊角磨汁?！绷缪蚪俏犊嘞?性寒,入厥陰,長(zhǎng)于祛風(fēng)疏筋,故于陰虛風(fēng)動(dòng)時(shí)加用。4.6復(fù)脈湯去姜、桂、麻如《臨證指南醫(yī)案·痢》云:“蔡,脈右數(shù),左細(xì)數(shù),面垢舌燥,白苔點(diǎn)點(diǎn),肌膚甲錯(cuò),……里邪熾烈,變?yōu)橄铝?胃津被劫,陰液大耗,……復(fù)脈湯去姜、桂、麻。”麻子仁通便,故于陰虛瀉痢時(shí)去除,以防再傷陰液。4.7右脈不m急事《眉?jí)厶梅桨高x存·瘧疾》云:“今診兩手相等,小數(shù)。交未末,熱勢(shì)較昨似輕。右脈不甚急搏,而心熱煩悶作渴之象如昔,……滑石、生石膏、寒水石、桂枝、白芍、麥冬、鮮生地黃、阿膠、人參、炙草、麻仁?！比越院疀?分走上中下三焦,能清三焦彌漫之熱邪,故葉天士在此時(shí)聯(lián)合使用此三味藥。4.8復(fù)脈湯、姜、麻仁、生鱉甲湯《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》云:“金女,溫?zé)崛虢j(luò),熱止而膝骨痛:復(fù)脈湯去參、姜、麻仁,生鱉甲湯煎藥。”鱉甲能領(lǐng)藥入陰分、絡(luò)脈,這也是葉天士治療絡(luò)病的常用方法。4.9歸養(yǎng)神,陰血清神經(jīng)并病《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》“某嫗,脈右虛左數(shù),營(yíng)液內(nèi)耗,心悸,少寐,眩暈。炙甘草,生地黃,阿膠,麥冬,白芍,小麥,茯神?！毙←湣④蛏窠阅苎a(bǔ)陰、除煩、安神,故于此時(shí)用之,甚為妥當(dāng)。4.10“甘蔗”、“清蔗”、“清蔗”如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》云:“費(fèi),十一,久瘧傷陰……入暮寒熱,晨汗始解,而頭痛、口渴、咳嗽,……炙甘草、鮮生地黃、麥冬、火麻仁、阿膠、生白芍、青蔗漿?！庇秩纭杜R證指南醫(yī)案·虛勞》云:“陳,十二,稚年陰虧陽亢,春陽化風(fēng)地升。暮熱晨汗,肌柔白,脈數(shù)虛,非客邪清解。仿仲景復(fù)脈法,本方去姜、桂,加甘蔗汁。”陰液大虛,可見口渴,甘蔗汁能消痰止渴,且口味甘甜,適宜幼兒服用。臨床應(yīng)用時(shí),見成年人陰虛口渴,也可加用甘蔗汁。4.11養(yǎng)肝陰,通養(yǎng)肝元《臨證指南醫(yī)案·胎前》云:“喘熱減半,四肢微冷,腹中不和,胎氣有上沖之慮,……養(yǎng)肝陰,滋腎液為治,穩(wěn)保胎元,病體可調(diào)。復(fù)脈去桂、麻、姜、棗,加天冬、知母、子芩。”葉天士在此案中提到保護(hù)胎元的關(guān)鍵在于滋養(yǎng)肝腎陰液,而天冬、知母、黃芩三藥性皆寒涼,前兩味能滋補(bǔ)肝腎陰液,黃芩為保胎主藥,三藥并舉,有共保胎元之效。4.12鼻回血綠草種,待停兩月《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》云:“陽升風(fēng)動(dòng),眩暈心悸,鼻衄,經(jīng)停兩月。生地黃、阿膠、麥冬、白芍、柏子仁、棗仁、茯神、炙草。”柏子仁辛甘而潤(rùn),既能滋補(bǔ)陰血,又能通透血脈,葉天士用其治療經(jīng)閉甚為妥當(dāng)。5葉天士、監(jiān)管機(jī)案《臨證指南醫(yī)案》所載炙甘草湯醫(yī)案中有三則注明藥物劑量,包括虛勞門“某”案,瘧門“某氏”案,調(diào)經(jīng)門“顧三一”案。由此三則醫(yī)案可知,葉天士應(yīng)用炙甘草湯時(shí),炙甘草用量不過三四分,而桂枝用量也在三四分之間,用量