基于醫(yī)案的黃芪用量及配伍中藥和相關(guān)癥狀的研究

基于醫(yī)案的黃芪用量及配伍中藥和相關(guān)癥狀的研究

黃鼠尾草是蒙古科植草的一種根。自2000多年前以來(lái)，它已經(jīng)存在了一個(gè)多2000多年的歷史。黃芪為補(bǔ)氣圣藥,主要功效為補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表、托瘡生肌和利水消腫,在臨床上應(yīng)用比較廣泛,可用于多種疾病、多種證候,用藥配伍上也比較靈活。本研究擬利用數(shù)據(jù)挖掘方法,從醫(yī)案中探尋黃芪的使用規(guī)律。1首次使用黃芪的湯劑“治”藥本研究涉及的醫(yī)案主要來(lái)源于兩方面:文獻(xiàn)醫(yī)案搜索和臨床醫(yī)生調(diào)查。文獻(xiàn)醫(yī)案部分選擇《中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華1-6冊(cè)》,其中收錄了包括臺(tái)灣在內(nèi)的24個(gè)省市自治區(qū)及人民解放軍系統(tǒng)共計(jì)288位名老中醫(yī)3734例醫(yī)案,這些醫(yī)案涉及到內(nèi)、外、婦、兒、五官、骨傷、針灸等各科的眾多疑難重癥、罕見(jiàn)奇病和常見(jiàn)、多發(fā)頑癥的治療經(jīng)驗(yàn)。在病種的覆蓋面上是很廣的。從收錄的3734例醫(yī)案中,選擇在首診和復(fù)診中首次使用黃芪的湯劑醫(yī)案(丸、散劑除外)共670例。臨床醫(yī)生調(diào)查部分,選擇北京市廣安門(mén)醫(yī)院、西苑醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院門(mén)診部、東直門(mén)醫(yī)院、石景山醫(yī)院、北京市花園路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等三甲及社區(qū)醫(yī)院的15個(gè)科室,包括心血管、皮膚科、呼吸科、中醫(yī)內(nèi)科、針灸科、婦科、中醫(yī)外科、中醫(yī)眼科、消化科、腎病科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科、腫瘤科、推拿科、肛腸科的臨床中醫(yī)醫(yī)生進(jìn)行黃芪使用問(wèn)卷填寫(xiě),共收集問(wèn)卷85份。因此,本次黃芪臨床應(yīng)用醫(yī)案共755例。2正態(tài)分布的估計(jì)將所選醫(yī)案755例,建立ACCESS數(shù)據(jù)庫(kù),將黃芪劑量、相關(guān)癥狀、配伍中藥等相關(guān)數(shù)據(jù)全部錄入,導(dǎo)出為Ecexl文件,對(duì)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、去噪、轉(zhuǎn)化,最后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,得出結(jié)論。首先確定數(shù)據(jù)是否屬于正態(tài)分布,非正態(tài)分布者以百分位數(shù)法估計(jì)95%的正常參考值范圍,呈正態(tài)分布者按x±1.96s計(jì)算;數(shù)據(jù)挖掘部分采用SPSSclimentine12.0的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,使用Apriori算法,首先產(chǎn)生頻繁項(xiàng)集,所有支持度大于最小支持度的項(xiàng)集稱(chēng)為頻繁項(xiàng)集,簡(jiǎn)稱(chēng)頻集,再依據(jù)頻繁項(xiàng)集產(chǎn)生關(guān)聯(lián)規(guī)則,這些規(guī)則必須滿(mǎn)足最小支持度和最小可信度。3結(jié)果與分析3.1相關(guān)分析的結(jié)果3.1.1黃芪用量的確定黃芪劑量使用使用的最大值為120g,最小值為4.5g,平均21.4g。黃芪劑量絕大部分集中在7～30g范圍內(nèi),屬于偏態(tài)分布,故采用百分位數(shù)法確定黃芪劑量的正常值范圍,95%可信度下的正常值范圍雙側(cè)為P2.5～P97.5,經(jīng)計(jì)算,黃芪用量的參考范圍為9～60g。其分布見(jiàn)圖1。3.1.2助瘀、輔助采血根據(jù)670例文獻(xiàn)醫(yī)案中的臨床表現(xiàn)、辨證分型、功能主治及配伍中藥來(lái)確定黃芪是否具有活血化瘀作用,或者說(shuō)具有輔助活血化瘀的作用。在應(yīng)用黃芪量<30g(常規(guī)劑量)的504個(gè)醫(yī)案中,62方中黃芪具有活血化瘀或輔助活血化瘀作用,在應(yīng)用黃芪量≥30g(大劑量)的166個(gè)醫(yī)案中,39方中黃芪具有該作用,經(jīng)卡方檢驗(yàn),結(jié)果顯示,二者具有顯著區(qū)別(P<0.01)。3.2與黃芪配伍中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則的確立從與黃芪配伍的眾多藥味中選擇出頻率最高的前15味,分別為當(dāng)歸(n=327,43.3%)、白術(shù)(n=321,42.5%)、黨參(n=298,39.5%)、甘草(n=290,38.4%)、茯苓(n=240,31.8%)、白芍(n=223,29.5%)、桂枝(n=149,19.7%)、陳皮(n=141,18.7%)、生地(n=129,17.1%)、丹參(n=120,15.9%)、熟地(n=111,14.7%)、川芎(n=110,14.6%)、山藥(n=104,13.8%)、赤芍(n=100,13.2%)、大棗(n=96,12.7%)。將上述配伍中藥的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸?lèi)型變量,采用Clementine關(guān)聯(lián)分析中的Apriori算法。通過(guò)對(duì)上述變量進(jìn)行分析計(jì)算,滿(mǎn)足一定置信度(≥15%)和支持度(≥90%),結(jié)果如表1?？梢?jiàn),在與黃芪配伍中藥的8個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則中,都有很高的置信度,均為100%。按支持度高低依次為當(dāng)歸、白術(shù)、黨參、甘草、茯苓、白芍,在與黃芪配伍關(guān)聯(lián)度較高的藥對(duì)有黨參和白術(shù)、茯苓和白術(shù)。綜合來(lái)看,最常與黃芪配伍的中藥主要為當(dāng)歸、白術(shù)、黨參、甘草(補(bǔ)中益氣湯的主要組成)。使用Clementine的web網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)對(duì)上述關(guān)聯(lián)進(jìn)行網(wǎng)狀圖的直觀顯示,如圖2(a),連線(xiàn)越粗,表示關(guān)聯(lián)程度越強(qiáng),通過(guò)處理,顯示出最粗的四條線(xiàn),如圖2(b)?？梢?jiàn),上述關(guān)聯(lián)規(guī)則和圖形展示的結(jié)論一致。3.3主要癥狀的關(guān)聯(lián)分析通過(guò)對(duì)755例醫(yī)案出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行梳理,把近似癥狀歸納為一個(gè)癥狀,如乏力、無(wú)力、身體倦怠等描述,統(tǒng)一為“乏力”;失眠、眠差、睡中易醒、寐少等描述統(tǒng)一為“寐差”等。從眾多癥狀中選出出現(xiàn)頻率最高的前15個(gè),分別為乏力(n=249,33.0%)、納差(n=197,26.1%)、神疲(n=148,19.6%)、頭暈(n=143,18.9%)、腰酸痛(n=121,16.0%)、面白(n=110,14.6%)、腹脹痛(n=102,13.5%)、浮腫(n=98,13.0%)、寐差(n=96,12.7%)、氣短(n=90,11.9%)、消瘦(n=88,11.7%)、汗出(n=83,11.0%)、口干渴(n=71,9.4%)、心悸(n=68,9.0%)、肢冷(n=65,8.6%)。將上述癥狀的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸?lèi)型變量,采用Clementine關(guān)聯(lián)分析中的Apriori算法,滿(mǎn)足一定置信度(≥15%)和支持度(≥90%),計(jì)算結(jié)果如表2?？梢?jiàn),在與黃芪有關(guān)的5個(gè)癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則中,都有很高的置信度,均為100%,按支持度高低依次為乏力、納差、神疲、頭暈、腰酸痛。使用Clementine的web網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)對(duì)上述關(guān)聯(lián)進(jìn)行網(wǎng)狀圖的直觀顯示,如圖3(a);顯示出連線(xiàn)最粗的5條線(xiàn),如圖3(b)?？梢?jiàn),上述關(guān)聯(lián)規(guī)則和圖形展示的結(jié)論一致。4總結(jié)與討論4.1中藥用量出現(xiàn)的問(wèn)題黃芪作為一味補(bǔ)氣的常用藥,其藥典的規(guī)定劑量為9～30g。本研究發(fā)現(xiàn),雖然黃芪用量絕大部分集中在7～30g范圍之內(nèi),與藥典規(guī)定量基本相似,但使用的最大量達(dá)到了120g,最小量為4.5g,95%可信度下的正常值范圍9～60g。這個(gè)范圍相比藥典規(guī)定的劑量要大,從一定程度上來(lái)說(shuō),藥典中對(duì)黃芪使用劑量的規(guī)定值偏小,建議藥典要適當(dāng)加大對(duì)黃芪規(guī)定劑量的值。目前,在臨床使用的中藥劑量問(wèn)題上,存在一種醫(yī)生用量偏大,而藥典規(guī)定劑量偏小的現(xiàn)象。如宋小軍發(fā)現(xiàn),各類(lèi)藥材的實(shí)際使用劑量符合藥典規(guī)定的只有11.9%,存在絕大部分超藥典的大劑量使用情況。張志勝發(fā)現(xiàn)常用藥物如黃芪、茯苓等,用量高達(dá)每劑100～120g。本研究在黃芪文獻(xiàn)用量調(diào)查中,也發(fā)現(xiàn)其最大用量達(dá)到了120g。中藥超大劑量使用一直未能引起中醫(yī)藥界的足夠重視,缺乏比較系統(tǒng)的研究,造成對(duì)中藥超大劑量應(yīng)用的安全性、科學(xué)性和實(shí)用性缺乏深刻的認(rèn)識(shí)。用藥量的大小,對(duì)療效有著直接的影響,要充分確保中醫(yī)藥治病的安全、有效,準(zhǔn)確掌握中藥用量不可忽視。臨床上存在中藥用量增大的趨勢(shì)。究其原因,正如文獻(xiàn)所述,藥典中規(guī)定的用藥量,一般都按以前的野生藥物而定,但現(xiàn)在使用的幾乎都是人工種植和養(yǎng)殖的藥物,其有效成分比野生藥物有所下降,由于用藥質(zhì)量改變了,其用量也應(yīng)有相應(yīng)的調(diào)整。但也不排除某些醫(yī)生存在辨證診斷不明確,卻希望通過(guò)主觀加大中藥劑量以期達(dá)到預(yù)期治療效果的現(xiàn)象。總之,中藥用量問(wèn)題是關(guān)系到臨床治療效果的關(guān)鍵問(wèn)題,臨床使用劑量過(guò)小,則達(dá)不到預(yù)期的治療效果,延誤病情;用量過(guò)大,不僅造成資源的浪費(fèi),更重要的是可能引起嚴(yán)重后果,作為一種新的藥邪又引起其他變故。正如《醫(yī)門(mén)法律》中記述:“凡用藥太過(guò)不及,皆非適中,而不及尚可加治,太過(guò)則病去藥存,為害更烈?！碧幏接盟巹┝康卯?dāng)與否,對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后都有直接的影響。4.2以養(yǎng)血活血之藥,和質(zhì)治瀉血通過(guò)對(duì)與黃芪配伍中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,發(fā)現(xiàn)最常與黃芪配伍的中藥為當(dāng)歸、白術(shù)、黨參、甘草,這四味藥正是補(bǔ)中益氣湯的主要組成。補(bǔ)中益氣湯的功效為補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷,黃芪與白術(shù)、黨參、甘草相配,正是加強(qiáng)補(bǔ)氣的效果。黃芪與當(dāng)歸的關(guān)聯(lián)程度最高,二者相配,起到益氣養(yǎng)血活血之功效。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,黃芪常與黨參相須為用,黃芪專(zhuān)于氣分而達(dá)肌表,黨參益氣生血長(zhǎng)于止瀉,一表一里,相互為用,其扶正補(bǔ)氣之功更加顯著,臨床上常用來(lái)治療各種氣血之證。鑒于本研究的樣本量小,很有可能發(fā)現(xiàn)不了與黃芪關(guān)聯(lián)密切的其他中藥,在以后的研究中要加大樣本量的收集,盡可能全的找到與黃芪配伍關(guān)聯(lián)密切的中藥,指導(dǎo)臨床。4.3營(yíng)養(yǎng)成分的作用研究發(fā)現(xiàn),在與黃芪相關(guān)的諸多癥狀中,關(guān)聯(lián)程度最高的為乏力、納差、神疲、頭暈和腰酸痛。乏力、納差、神疲都為氣虛的表現(xiàn);頭暈虛證者也可因氣虛或氣血兩虛引起;腰為腎之府,如果腎氣虛或腎陽(yáng)虛就會(huì)引起腰酸,氣虛無(wú)力鼓動(dòng)氣血和經(jīng)氣的運(yùn)行,不通則會(huì)引起腰痛,黃芪入腎經(jīng),也能起到補(bǔ)腎益氣的作用?，F(xiàn)代藥理