執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試預防醫(yī)學章節(jié)重點及匯總

目錄TOC\o"1-5"\h\z預防醫(yī)學1緒論1醫(yī)學統(tǒng)計學方法4流行病學原理和方法14臨床預防服務30社區(qū)公共衛(wèi)生45衛(wèi)生服務體系與衛(wèi)生管理61預防醫(yī)學緒論考試大綱（1）預防醫(yī)學的概述：定義、內(nèi)容、特點、意義（2）健康及其影響因素：當代健康觀、影響健康的主要因素、健康決定因素生態(tài)學模型（3）三級預防策略：疾病自然史與預防機會；三級預防策略：第一級預防、第二級預防、第三級預防（一）預防醫(yī)學概念預防醫(yī)學的定義預防醫(yī)學是醫(yī)學的一門應用學科，它以個體和確定的群體為對象，目的是保護、促進和維護健康，預防疾病、失能和早逝。其工作模式是“環(huán)境-人群-健康”。這是一個“健康生態(tài)模型”，它強調(diào)環(huán)境與人群的相互依賴、相互作用和協(xié)調(diào)發(fā)展，并以人群健康為目的.預防醫(yī)學的內(nèi)容包括醫(yī)學統(tǒng)計學、流行病學、環(huán)境醫(yī)學、社會醫(yī)學、行為科學與健康促進、衛(wèi)生管理學（包括衛(wèi)生系統(tǒng)功能、衛(wèi)生決策和資源配置、籌集資金和健康措施評價等），以及在臨床醫(yī)學中運用三級預防措施。要求所有醫(yī)生應樹立預防為主的思想，學會如何了解健康和疾病問題在人群的分布情況，分析物質(zhì)與社會環(huán)境和人的行為及生物遺傳因素對人群健康和疾病作用的規(guī)律，找出對人群健康的影響的主要致病因素，以制定防制對策；并通過臨床預防服務和社區(qū)預防服務，達到促進個體和群體健康、預防疾病、防制傷殘和早逝的目的。特點預防醫(yī)學與臨床醫(yī)學的區(qū)別在于：預防醫(yī)學的工作對象包括個體及確定的群體，主要著眼于健康和無癥狀患者；研究方法上注重微觀和宏觀相結(jié)合，但更側(cè)重于影響：健康的因素與人群健康的關系；采取的對策更具積極的預防作用，具有較臨床醫(yī)學更大的人群健康效益。（二）健康及其影響因素傳統(tǒng)的健康觀：“無病、無殘、無傷”。在1948年世界衛(wèi)生組織提出健康的定義：“健康是身體、心理和社會幸福的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱?！?986年，世界衛(wèi)生組織在《渥太華憲章》中對健康的定義進一步延伸，指岀：“健康是日常生活的資源，而不是生活的目標。健康是一個積極的概念,它不僅是個人身體素質(zhì)的體現(xiàn)，也是社會和個人的資源。影響健康的主要因素社會經(jīng)濟環(huán)境物質(zhì)環(huán)境個人因素衛(wèi)生服務健康決定因素的生態(tài)學模型健康生態(tài)學模型三級預防策略根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展過程以及健康決定因素的特點，把預防策略按等級分類，稱為三級預防策略第一級預防(primaryprevention)：是針對病因所采取的預防措施。它既包括針對健康個體的措施也包括針對整個公眾的社會措施。在第一級預防中，如果在疾病的因子還沒有進入環(huán)境之前就采取預防性措施，則稱為根本性預防。第二級預防(secondaryprevention)：在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)，、早期診斷、早期治療的“三早”預防工作，以控制疾病的發(fā)展和惡化。對于傳染病，除了“三早”，尚需做到疫情早報告及患者早隔離，即“五早”。第三級預防(tertiaryprevention)對已患某些病者，采取及時的、有效的治療和康復措施，使患者盡量恢復?；詈蛣趧幽芰?，能參加社會活動并延長壽命。三級預防措施的落實，可根據(jù)干預對象是群體或個體，分為社區(qū)預防服務和臨床預防服務。社區(qū)預防服務是以社區(qū)為范圍，以群體為對象開展的預防工作。臨床預防服務是在臨床場所，以個體為對象實施個體的預防干預措施。預防醫(yī)學研究的主要內(nèi)容是人群的健康狀況環(huán)境因素的生物學效應人群中疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和影響健康的各種因素人類疾病的預防措施改善生活、生產(chǎn)環(huán)境，增進人群健康[答疑編號700325010101]【正確答案】C【答案解析】該題目屬于記憶性題目。預防醫(yī)學研究的主要內(nèi)容是人群中疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和影響健康的各種因素。影響健康的主要因素環(huán)境因素有害行為、不良生活方式衛(wèi)生服務遺傳因素以上都是需[答疑編號700325010102]【正確答案】E【答案解析】影響健康的因素涉及方方面面的很多因素，包括內(nèi)因，如生活方式，遺傳因素等；外因，如環(huán)境因素，衛(wèi)生服務等。因此本題應選E。醫(yī)學史上第一次衛(wèi)生革命的標志是疾病從單純治療向群體預防發(fā)展個體預防向群體預防發(fā)展個體治療向治療與預防相結(jié)合發(fā)展群體預防向社會醫(yī)學發(fā)展疾病從單純治療向治療與預防相結(jié)合發(fā)展[答疑編號700325010103]【正確答案】B【答案解析】醫(yī)學史上第一次衛(wèi)生革命的標志是個體預防向群體預防發(fā)展故此題選B預防醫(yī)學以下列哪一項為主線環(huán)境-人類環(huán)境-生物環(huán)境-健康環(huán)境-生物-健康環(huán)境-人群-健康需[答疑編號700325010104]【正確答案】E【答案解析】預防醫(yī)學以環(huán)境-人群-健康為主線。選E以下哪項既屬于第一級預防，也屬于第二級預防控煙體力活動促進高血壓管理環(huán)境有害因素的整治腦卒中病人的功能鍛煉稀[答疑編號700325010105]【正確答案】C【答案解析】第一級預防是針對致病因子（或危險因素）采取的措施，如采用良好的生活方式可作為高血壓的一級預防。第二級預防又稱“三早”預防，如早檢查發(fā)現(xiàn)高血壓。第三級預防主要為對癥治療，防止病情惡化，預防并發(fā)癥，如防止高血壓引起的肺心病。綜合以上，高血壓的管理屬于1、2和3級預防都包括，因此題干問既屬于第一級預防，也屬于第二級預防很明顯就選C預防并發(fā)癥和傷殘工作屬于第一級預防第二級預防第三級預防第四級預防綜合預防需[答疑編號700325010106]【正確答案】C【答案解析】本題選C三級預防措施的落實，可根據(jù)干預對象是群體或個體，分為社區(qū)預防服務和臨床預防服務。社區(qū)預防服務是以社區(qū)為范圍，以群體為對象開展的預防工作。臨床預防服務是在臨床場所，以個體為對象實施個體的預防干預措施被稱為第一次預防醫(yī)學革命的是環(huán)境衛(wèi)生階段個體預防階段群體預防階段社會預防階段社區(qū)預防階段稀[答疑編號700325010107]【正確答案】C【答案解析】群體預防階段是預防醫(yī)學上的第一次革命，或稱衛(wèi)生保健上的第一次革命，其主要目標是防治急、慢性傳染病和寄生蟲病。醫(yī)學統(tǒng)計學方法基本概念和基本步驟統(tǒng)計學中的幾個基本概念總體與樣本同質(zhì)與變異變量的類型：定性變量、定量變量參數(shù)與統(tǒng)計量誤差：系統(tǒng)誤差、過失誤差、抽樣誤差概率統(tǒng)計工作的基本步驟設計搜集資料整理資料分析資料定量資料的統(tǒng)計描述集中趨勢指標算術均數(shù)(1)直接法(2)加權法2.幾何均數(shù)(1)直接法(2)頻數(shù)表法G==lg3.中位數(shù)n為奇數(shù)時n為偶數(shù)時4.百分位數(shù)離散趨勢指標1?極差四分位數(shù)間距方差和標準差變異系數(shù)~b~b_5_4-3-2_10123456工.3-疔AT0.31n=oA-J4-I0I234定量資料的統(tǒng)計推斷均數(shù)的抽樣誤差和標準誤總體均數(shù)可信區(qū)間及其估計方法t分布2?總體均數(shù)可信區(qū)間及其估計方法。已知時，按Z分布的原理估計總體均數(shù)卩的可信區(qū)間。95%的總體均數(shù)可信區(qū)間(戸-1.死迅，乏+1.%込：)99%的總體均數(shù)可信區(qū)間CJ-2.58^^+2.58^)c未知，但n足夠大時，t分布逼近Z分布，用Z分布原理估計可信區(qū)間。95%的總體均數(shù)可信區(qū)間(7-1.96^7+1.96^)99%的總體均數(shù)可信區(qū)間CZ-2.58^?J+2.58^)。未知，且n小時(nW50)按t分布的原理估計總體均數(shù)卩的可信區(qū)間。95%的總體均數(shù)可信區(qū)間99%的總體均數(shù)可信區(qū)間假設檢驗的基本步驟建立檢驗假設，確定檢驗水準U=U0:即檢驗假設，常稱無效假設或零/原假設。用H0表示。卩＞卩或uVu或卩工卩：即備擇假設，常稱對立假設。用H表示。0001計算檢驗統(tǒng)計量仝十民$—抵—寓&3?確定P值，作出推斷結(jié)論Z檢驗與t檢驗1?樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較(Z檢驗、t檢驗)配對設計的兩樣本均數(shù)比較3?成組設計的兩樣本均數(shù)的比較(Z檢驗、t檢驗)假設檢驗的兩類錯誤及注意事項兩類錯誤：a、B2?假設檢驗中的注意事項檢驗方法與適用條件樣本含量一定時a與B的關系結(jié)論不能絕對化方差分析單因素方差分析SS=SS+SS總組間組內(nèi)MS=SS/u組間組間組間MS組內(nèi)=SS組內(nèi)/uMS組內(nèi)=SS組內(nèi)/u組內(nèi)F=MS組間/MS組內(nèi)多個樣本均數(shù)間兩兩比較的q檢驗分類資料的統(tǒng)計描述相對數(shù)常用指標及其意義率淹=境生某現(xiàn)象的觀察單鐵計可能發(fā)生某現(xiàn)象的觀霉位總數(shù)x2?構成比某一組成部分的觀察單位數(shù)構威比=同一春物免扁鼻廉命察晁總數(shù)某一組成部分的觀察單位數(shù)構威比=同一春物免扁鼻廉命察晁總數(shù)xl00%相對比相*聲⑴吶相對數(shù)應用注意事項計算相對數(shù)應有足夠數(shù)量分析時不能以構成比代替率正確計算合計率4?注意資料的可比性5?對樣本率（或構成比）的比較要作假設檢驗分類資料的統(tǒng)計推斷率的抽樣誤差、總體率的可信區(qū)間及其估計方法1?率的抽樣誤差與標準誤0〔1一囚）總體率的可信區(qū)間及其估計方法正態(tài)近似法：當n較大，p和1-p均不太小時，如np與n（1-p）均大于5時2?查表法：在樣本例數(shù)較?。╪W50）,特別是樣本率接近1或0時，即陽性事件發(fā)生率很高或很低時。Z檢驗和x2檢驗1?率的Z檢驗（1）樣本率與總體率的比較p—7T開（1-p—7T開（1-沢）（2）兩樣本率的比較兩組流感發(fā)病率比較組別觀察人數(shù)發(fā)病人數(shù)發(fā)病率（％）用藥組1001414對照組1203025合計2204420

00:12:01X2檢驗X2檢驗的基本思想四格表資料的X2檢驗配對四格表資料X2檢驗(4)行X列表資料X2檢驗兩法治療前列腺癌的3年生存率比較處理生存死亡合計生存率(％)甲療法52(46.9)a34(39.91)b8660.47乙療法45(50.91)c50(44.09)d9547.37合計978418153.59X布數(shù)-1)(列數(shù)-1)四格表資料X四格表資料X2檢驗的專用公式(ad-hcfn"(&+鳥)也+/)(“+(?)+H)四格表資料X2檢驗的校正公式1"3+血)(己+皿)(心+亡)34■圧)配對四格表資料的X2檢驗兩種檢驗方法檢驗結(jié)果比較甲法乙法合計+—+80(a)10(b)90—31(c)11(d)42合計11121132行X列表資料的X2檢驗專用公式行X列表資料X2檢驗的注意事項一般認為，行X列表資料中各格的理論頻數(shù)不應小于1,并且1WTV5的格子數(shù)不宜超過格子總數(shù)的1/5。多個樣本率比較，若所得統(tǒng)計推斷為拒絕H0，接受H1時，只能認為各總體率之間總的來說有差別，但不能說明任兩個總體率之間均有差別。秩和檢驗非參數(shù)檢驗的概念秩和檢驗的適用范圍秩和檢驗的優(yōu)缺點配對資料的符號秩和檢驗首先按差值的絕對值從小到大編秩次，再讓秩次保持原差值正負號(即符號秩)。編秩時：舍去差值為0的對子數(shù)，同時樣本例數(shù)相應減少；遇絕對值相等差值符號不同則取平均秩次，符號相同可順序編秩,也可計算平均秩次。兩法測定硫酸鹽含量的比較水樣A法B法差值秩次16.076.070.00218.7118.630.084317.7017.77—0.07—3411.3311.70—0.37—85&408.230.17563.032.980.05273.133.090.041834.3034.59—0.29—6941.4141.72—0.31—7T+=12,T—=24兩樣本比較秩和檢驗兩組連續(xù)性變量資料的秩和檢驗兩組有序分類變量資料的秩和檢驗兩種藥物治療某病的療效比較療效A藥物B藥物合計治愈119109228顯效9817好轉(zhuǎn)1910無效437合計133129262多樣本比較秩和檢驗1.多組連續(xù)變量資料的秩和檢驗1]護H=—-—V——3(N+1)MJV+1)j屯多組有序變量資料的秩和檢驗直線回歸和相關直線回歸分析的作用，回歸系數(shù)及其意義1?直線回歸分析的作用2?直線回歸方程、回歸系數(shù)及其計算Y=a^bXb_XCX-X)(Y-Y)_^a=Y-bX4=兀0_肝=工嚴一弓21l^=^(X-X)(Y-r)=^XY-^X^—1―1■唸直線回歸分析的步驟1?根據(jù)原始數(shù)據(jù)繪制散點圖；2?計算基本數(shù)據(jù)；3?求回歸系數(shù)b和截距a；列出回歸方程；5?繪出回歸直線；6?樣本回歸系數(shù)的假設檢驗。回歸方程的應用描述兩個變量之間的數(shù)量依存關系；利用回歸方程進行預測；利用回歸方程進行控制。直線相關分析的用途，線性相關系數(shù)及其意義直線相關分析的用途線性相關系數(shù)及其意義—匹正7乖呼7市—値-護*?*5.■?丄*討*J?*f*R■ac*#1-■r=0r=CfA■-44-■■■a-*■?■rt■■■=■?4Ar—1r=-1r=0r-0直線回歸與相關應用的注意事項1?講行直線相關與回歸分析之前繪制散點圖：相關分析的應用條件：隨機、二元正態(tài)分布；出現(xiàn)異常值時慎用相關：相關關系不一定是因果關系。Logistic回歸分析基本概念二分類因變量或多分類因變量與一組自變量的關系，多重線性回歸分析方法。適用條件Logistic回歸用途校正混雜因素篩選危險因素預測與判別Logistic回歸應用中應注意的問題個體間的獨立性應有足夠的樣本量變量的賦值模型的評價標準化的回歸系數(shù)生存分析基本概念將終點事件的出現(xiàn)與否和到達終點所經(jīng)歷的時間結(jié)合起來分析的一種統(tǒng)計分析方法。生存分析的適用條件生存曲線估計：壽命表法、Kaplan-Meier法生存曲線比較：Log-rank檢驗影響因素分析和生存預測：Cox模型統(tǒng)計表和統(tǒng)計圖統(tǒng)計表的基本結(jié)構和要求表號及標題標目線條數(shù)字備注統(tǒng)計圖形的類型、選擇及制圖通則常用的統(tǒng)計圖直方圖、累計頻率分布圖、廂式圖、直條圖、百分條圖、圓圖、線圖、半對數(shù)線圖、散點圖和統(tǒng)計地圖等。圖形選擇：（1）表示連續(xù)性資料的發(fā)展變化或一事物隨另一事物變遷的情況用線圖。（2）比較事物動態(tài)變化的速度用半對數(shù)圖。（3）表示連續(xù)性資料的頻數(shù)分布用直方圖。（4）表示相互獨立的各指標的大小用直條圖。（5）表示全體中各部分的比重用百分直條圖或圓形圖。（6）表示兩事物的相關關系用散點圖。（7）表示某現(xiàn)象的數(shù)量在地域上的分布用統(tǒng)計地圖。制圖通則（1）標題和圖號：簡練、確切地說明圖的內(nèi)容，必要時注明時間、地點，一般置于圖的下方，左側(cè)加圖形的編號。（2）標目：有縱軸和橫軸為坐標的圖形，縱軸的左側(cè)和橫軸的下方分別置放縱標目和橫標目，并指明指標和單位。（3）尺度：縱橫兩軸應有刻度，常用算術尺度和對數(shù)尺度，刻度值一般標于縱軸的外側(cè)和橫軸的上側(cè)?？v軸尺度自下而上，橫軸尺度自左而右，數(shù)量由小到大，等距標明。直方圖、累計頻率分布圖和直條圖縱坐標要從0開始，而橫軸刻度只需表示出觀測值的實際范圍?？v橫坐標長度的比例一般為7:10。（4）圖例：對較復雜的統(tǒng)計圖，在同一圖內(nèi)比較幾個不同的事物時，常用圖例來說明圖中不同線條和顏色所表達的內(nèi)容。圖例一般放在橫標目的下方，也可放在圖域中、圖內(nèi)或圖形的下方，位置要與圖體協(xié)調(diào)。流行病學原理和方法人群健康研究中的流行病學原理與方法流行病學概論（一）流行病學定義流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進健康的策略和措施的科學。概括起來有以下四層意思：研究對象是人群；關注的事件包括疾病與健康狀況；主要研究內(nèi)容包括揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施、評價效果；目的是防治疾病、促進健康。流行病學的原理、基本原則和方法流行病學基本原理分布論：分析疾病或健康狀況在人群中的分布。病因論：探討人群中疾病的發(fā)生發(fā)展的各種原因。健康-疾病連續(xù)帶理論：機體由健康到疾病是一個連續(xù)的過程，在這個過程中受多種因素的影響。預防控制理論：根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展和健康狀況的變化規(guī)律，疾病預防控制可以采取三級預防措施。數(shù)理模型流行病學的基本原則群體原則現(xiàn)場原則對比原則代表性原則流行病學研究方法描述流行病學：主要是揭示人群中疾病或健康狀況的分布現(xiàn)象分析流行病學：主要是找出影響分布的決定因素實驗流行病學：主要是研究并評價疾病防治和健康促進中的預防干預措施及其效果。理論流行病學：是通過對疾病或健康狀況的分布與影響因素之間內(nèi)在關系的深入研究，建立數(shù)學模型以描述疾病流行規(guī)律、預測疾病流行趨勢、檢驗疾病防治效果。流行病學的用途描述疾病及健康狀況的分布。探討疾病的病因。研究疾病自然史。疾病的預防控制及其效果評價。疾病的分布與影響因素健康相關資料的來源：常規(guī)的工作記錄。各種統(tǒng)計報表。專題科學研究工作所獲得的現(xiàn)場調(diào)查資料或?qū)嶒炑芯抠Y料。疾病的分布(distributionofdisease)是指疾病在時間、空間和人間的存在方式及其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，又稱疾病的三間分布。疾病分布常用的測量指標發(fā)病率(incidencerate,morbidity)指在一定期間內(nèi)(一般為1年)、特定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。分子是一定期間內(nèi)的某病新發(fā)生的病例數(shù)。分母是暴露人口,指有可能發(fā)生該病的人群，對那些不可能患該病的人，如傳染病的非易感者(曾患某病的人)、有效接種疫苗者，不能算作暴露人口。罹患率(attackrate)與發(fā)病率一樣，也是測量人群新病例發(fā)生頻率的指標；與發(fā)病率相比，罹患率適用于小范圍、短時間內(nèi)疾病頻率的測量。患病率(prevalencerate)指某特定時間內(nèi)，總?cè)丝谥鞋F(xiàn)患某病者((包括新、舊病例）所占的比例。患病率的分子包括調(diào)查期間被觀察人群中所有的病例，分母為被觀察人群的總?cè)藬?shù)或該人群的平均人口數(shù)。4?續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate）又稱二代發(fā)病率，指某傳染病易感接觸者中，在最短潛伏期與最長潛伏期之間發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。感染率（infectionrate）指在某個時間內(nèi)被檢查的人群中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。病殘率（disabilityrate）指在一定的期間內(nèi)，某人群中實際存在病殘人數(shù)的比例。死亡率（mortalityrate）指在一定期間（通常為1年）內(nèi)，某人群中死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。其分子為死亡人數(shù)，分母為可能發(fā)生死亡事件的總?cè)丝跀?shù)（通常為年中人口數(shù)）。&病死率（fatalityrate）表示一定時期內(nèi)，患某病的全部患者中因該病死亡者所占的比例。9?存活率（survivalrate）又稱生存率，指隨訪期終止時仍存活的病例數(shù)與隨訪期滿的全部病例數(shù)之比。（二）疾病流行強度疾病的流行強度是指某疾病在某地區(qū)、某人群中，一定時期內(nèi)發(fā)病數(shù)量的變化及各病例間聯(lián)系的程度。散發(fā)（sporadic）某病發(fā)病率維持歷年的一般水平，各病例間無明顯的時、空聯(lián)系和相互傳播關系，表現(xiàn)為散在發(fā)生，數(shù)量不多，這樣的流行強度稱為散發(fā)。流行（epidemic）指某病在某地區(qū)的發(fā)病率顯著超過歷年（散發(fā)）的發(fā)病率水平。疾病流行時，各病例間有明顯的時空聯(lián)系，發(fā)病率高于當?shù)厣l(fā)發(fā)病水平的3?10倍。大流行（pandemic）當疾病迅速蔓延，涉及地域廣，短時間內(nèi)可跨越省界、國界或洲界.發(fā)病率超過該地一定歷史條件下的流行水平，稱為大流行。暴發(fā)（outbreak）指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)，突然岀現(xiàn)大量相同患者的現(xiàn)象。（三）疾病三間分布的特征地區(qū)分布疾病地方性的種類有自然疫源性、自然地方性、統(tǒng)計地方性。判斷疾病地方性的依據(jù)是：該病在當?shù)鼐幼〉母魅巳航M中發(fā)病率均高，并隨年齡增長而上升；在其他地區(qū)居住的相似的人群組中，該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病；外來的健康人，到達當?shù)匾欢〞r間后發(fā)病，其發(fā)病率逐漸與當?shù)鼐用窠咏贿w出該地區(qū)的居民，該病的發(fā)病率下降，患者癥狀減輕或呈自愈趨向；當?shù)貙υ摬∫赘械膭游镆部赡馨l(fā)生類似的疾病。時間分布疾病分布隨著時間的變化不斷變化，這種變化是一個動態(tài)過程，不同時間疾病分布的不同，不僅反映了致病因素的動態(tài)變化，也反映了人群特征的變化。疾病的時間分布特征有：（1）短期波動（2）季節(jié)性（3）周期性（4）長期變異人群分布人群分布的特征有年齡、性別、職業(yè)、家庭、民族、行為、收入等。（四）疾病三間分布的綜合描述移民流行病學（migrantepidemiology）是利用移民人群綜合描述疾病的三間分布，從而找出病因的一種研究方法。通過觀察某種疾病在移民人群、移居地當?shù)厝巳杭霸幼〉厝巳褐屑膊〉陌l(fā)病率或死亡率差別，區(qū)分遺傳因素與環(huán)境因素在疾病發(fā)生中的作用，從而發(fā)現(xiàn)病因線索。常用流行病學研究方法（一）概述流行病學方法分類流行病學研究方法總體分為觀察法：包「括描述流彳〒病學和分析流行病學：實驗法，也稱實驗流行病學；數(shù)理法，也稱理論流行病學。流行病學研究設計的基本內(nèi)容（1）查閱有關文獻提出研究目的。（2）根據(jù)研究目的確定研究內(nèi)容。（3）結(jié)合具體條件選擇研究方法。（4）按照研究方法確定研究對象（要區(qū)別目標人群、源人群、研究對象之間的關系）。（5）根據(jù)研究內(nèi)容設計調(diào)查表格。（6）控制研究過程，保證研究質(zhì)量。（7）理順分析思路得出正確結(jié)論。（二）描述流行病學描述流行病學概念描述流行病學（descriptiveepidemiology）又稱描述性研究（descriptivestudy。它是將專門調(diào)查或常規(guī)記錄所獲得的資料，按照不同地區(qū)、不同時間和不同人群特征分組，以展示該人群中疾病或健康狀況分布特點的一種觀察性研究。專門調(diào)查有：現(xiàn)況研究、生態(tài)學研究、個案調(diào)查以及暴發(fā)調(diào)查；常規(guī)記錄有：死亡報告、出生登記、出生缺陷監(jiān)測、藥物不良反應監(jiān)測和疾病監(jiān)測等。描述流行病學可以：①為病因研究提供線索；②掌握疾病和病因的分布狀況，為疾病防治工作提供依據(jù)；③用來評價防制策略和措施的效果。現(xiàn)況研究又稱橫斷面研究或患病率研究,是描述性研究中應用最為廣泛的一種方法。它是在某一人群中，應用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)、特定人群中疾病、健康狀況及有關因素的資料，并對資料的分布狀況、疾病與因素的關系加以描述。根據(jù)研究目的，現(xiàn)況研究可以采用普查也可以采用抽樣調(diào)查。（1）普查（census）：在特定時間對特定范圍內(nèi)人群中的每一成員進行的調(diào)查。普查分為以了解人群中某病的患病率、健康狀況等為目的的普查和以早期發(fā)現(xiàn)患者為目的的篩檢。（2）抽樣調(diào)查（samplingsurvey）1）抽樣調(diào)查概念：按一定的比例從總體中隨機抽取有代表性的一部分人（樣本）進行調(diào)查.以樣本統(tǒng)計量估計總體參數(shù)，稱為抽樣調(diào)查。樣本代表性是抽樣調(diào)查能否成功的關鍵所在，而隨機抽樣和樣本含量適當是保證樣本代表性的兩個基本原則。2）抽樣方法：有單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣、多級抽樣等。3）樣本含量的估計：抽樣研究中，樣本所包含的研究對象的數(shù)量稱為樣本含量。樣本含量適當是抽樣調(diào)查的基本原則。樣本含量適當是指將樣本的隨機誤差控制在允許范圍之內(nèi)時所需的最小樣本含量。樣本含量計算方法包括分類變量資料樣本含量的估計方法和數(shù)值變量資料樣本含量的估計方法。（三）分析流行病學分析流行病學概念與分類分析流行病學（analyticalepidemiology）也稱分析性研究（analyticalstudy）,它是進一步在有選擇的人群中觀察可疑病因與疾病和健康狀況之間關聯(lián)的一種研究方法。分析流行病學主要有病例對照研究和隊列研究兩種方法，目的都是檢驗病因假設，估計危險因素的作用程度。病例對照研究（1）病例對照研究（Case-controlstudy）概念：病例對照研究是選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作為病例組和對照組，調(diào)查各組人群過去暴露于某種或某些可疑危險因素的比例或水平，通過比較各組之間暴露比例或水平的差異.判斷暴露因素是否與研究的疾病有關聯(lián)及其關聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。病例對照研究有以下特點：該研究只是客觀地收集研究對象的暴露情況，而不給予任何干預措施，屬于觀察性研究;病例對照研究可追溯研究對象既往可疑危險因素暴露史，其研究方向是回顧性的，是由“果”至“因”的;病例對照研究按有無疾病分組，研究因素可根據(jù)需要任意設定，因而可以觀察一種疾病與多種因素之間的關聯(lián)。病例對照研究可用作：初步檢驗病因假設；提出病因線索；評價防制策略和措施的效果。病例對照研究分為非匹配病例對照研究和匹配病例對照研究（又分為頻數(shù)匹配和個體匹配。1）非匹配病例對照研究：即在病例和對照人群中分別選取一定數(shù)量的研究對象，僅要求對照數(shù)量等于或多于病例數(shù)量。除此之外再無其他規(guī)定。2）匹配病例對照研究：定義：是以對研究結(jié)果有干擾作用的某些變量為匹配變量，要求對照組與病例組在匹配變量上保持一致的一種限制方法。匹配分為頻數(shù)匹配與個體匹配。匹配的目的：一是為提高研究效率，即每位研究對象提供的信息量增加，所需樣本含量減少；二是為控制混雜因素，以避免研究中存在混雜偏倚。匹配的注意事項:匹配變量必須是已知的混雜因素,或有充分的理由懷疑為混雜因素,否則不應匹配。（2）研究對象的選擇：由于該類研究一般皆為抽樣調(diào)查，所以要求無論病例還是對照均應為其總體的隨機樣本。1）病例的選擇需要考慮：①疾病的診斷標準：②病例的確診時間：③病例的代表性:④對病例某些特征的限制。病例來源主要來自醫(yī)院和社區(qū)。2）對照的選擇：對照是病例所來源的人群中未患所研究疾病的人。選擇對照時應考慮：確認對照的標準；對照的代表性；對照與病例的可比性；對照不應患有與所研究因素有關的其他疾病；有時可同時選擇兩種以上對照。對照的來源：同一或多個醫(yī)療機構中診斷的其他疾病病例；社區(qū)人口中未患該病的人；病例的鄰居中未患該病的人；病例的配偶、同胞、親戚；病例的同事。（3）病例對照研究樣本含量的估計：分別有非匹配病例對照研究分類變量資料樣本含量的估計和匹配病例對照研究分類變量資料樣本含量的估計（具體計算方法請參閱有關教材）。（4）病例對照研究資料的統(tǒng)計分析：病例對照研究采用比值比（oddsratio。OR,也稱比數(shù)比、優(yōu)勢比或交叉乘積比）來估計暴露與疾病之間的關聯(lián)強度。比值Odds）是指某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比比值比是病例組的暴露比值與對照組的暴露比值之比。（5）病例對照研究的優(yōu)點和局限性1）優(yōu)點：該方法收集病例更方便，更適用于罕見病的研究;該方法所需研究對象的數(shù)量較少，節(jié)省人力、物力，容易組織；一次調(diào)杳可同時研究一種疾病與多個因素的關系，既可檢驗危險因素的假設，又可經(jīng)廣泛探索提出病因假設；收集資料后可在短時間內(nèi)得到結(jié)果。2）局限性：不適于研究暴露比例很低的因素，因為需要很大的樣本含量；暴露與疾病的時間先后常難以判斷；選擇研究對象時易發(fā)生選擇偏倚；獲取既往信息時易發(fā)生回憶偏倚易發(fā)生混雜偏倚：不能計算發(fā)病率、死亡率等，因而不能直接分析相對危險度。隊列研究（1）隊列研究概念：隊列研究（cohortstudy）是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不同的亞組，追蹤各組的結(jié)局并比較其差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無關聯(lián)及關聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。（2）隊列研究的用途：檢驗病因假設和描述疾病的自然史。（3）研究對象的選擇1）暴露組的選擇：要求暴露組的研究對象應暴露于研究因素并可提供可靠的暴露和結(jié)局的信息。如可根據(jù)情況選擇特殊暴露人群、一般人群或有組織的團體。若研究需要，暴露組還可分成不同暴露水平的亞組。2）對照組的選擇：隊列研究的對照組應是暴露組來源的人群中非暴露者的全部或其隨機樣本。除研究因素之外，其他與結(jié)局有關的因素在暴露組與非暴露組間皆應均衡可比。可有內(nèi)對照、外對照、總?cè)丝趯φ蘸投嘀貙φ盏刃问?。?）樣本含量的估計：隊列研究與病例對照研究使用的樣本含量估計公式一樣，但隊列研究比較的是結(jié)局的發(fā)生率，因而匚和匕分別為非暴露組和暴露組結(jié)局的發(fā)生率。（6）隊列研究資料的統(tǒng)計分析：隊列研究中，最受關注的是暴露因素導致疾病的強度―-發(fā)病率，包括累積發(fā)病率和發(fā)病密度。估計暴露與發(fā)病的關聯(lián)強度一般用相對危險度、歸因危險度、歸因危險度百分比、人群歸因危險度以及人群歸因危險度百分比等。另外，當用全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞首鞅容^時，可計算標準化發(fā)?。ㄋ劳觯┍取＃?）隊列研究時的優(yōu)點和局限性1）優(yōu)點：①研究結(jié)局是親自觀察獲得，一般較可靠；②論證因果關系的能力較強；③可計算暴露組和非暴露組的發(fā)病率，能直接估計暴露因素與發(fā)病的關聯(lián)強度；④一次調(diào)查可觀察多種結(jié)局。2）局限性：①不宜用于研究發(fā)病率很低的疾?。虎谟^察時間長，易發(fā)生失訪偏倚；③耗費的人力、物力和時間較多；④設計的要求高，實施復雜；⑤在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等，都可使結(jié)局受到影響，使分析復雜化。實驗流行病學（1）實驗流行病學概念：是將來自同一總體的研究對象隨機分為實驗組和對照組，實驗組給予實驗因素，對照組不給予該因素，然后前瞻性地隨訪各組的結(jié)局并比較其差別的程度，從而判斷實驗因素的效果。（2）實驗流行病學的基本特征：①要施加干預措施；②是前瞻性觀察；③必須有平行對照；④隨機分組。（3）實驗流行病學分類：分為現(xiàn)場試驗和臨床試驗兩類。現(xiàn)場試驗還分為社區(qū)試驗和個體試驗。當一項實驗研究缺少前瞻性觀察、平行對照、隨機分組三個特征中的一個或更多時就稱為類實驗或準實驗。（4）臨床試驗的概念及設計1）臨床試驗（clinicaltrial）定義：是將臨床患者隨機分為試驗組與對照組，試驗組給予某臨床干預措施，對照組不給該措施，通過比較各組效應的差別判斷臨床干預措施效果的一種前瞻性研究。2）臨床試驗類型：可分為隨機對照臨床試驗、同期非隨機對照臨床試驗、歷史對照臨床試驗、自身對照臨床試驗、交叉設計對照。3）研究對象的確定需考慮：①研究對象的診斷標準；②研究對象的代表性；③研究對象的入選和排除條件；④醫(yī)學倫理學問題；⑤樣本含量的估計。4）研究對象的隨機分組：隨機分組的目的是將研究對象隨機分配到試驗組和對照組，以使比較組間具有相似的臨床特征和預后因素,即兩組具備充分的可比性。常用的隨機化分組的方法有：簡單隨機分組、區(qū)組隨機化、分層隨機分組。5）對照組：有空白對照、安慰劑對照、標準療法對照，以及不同給藥劑量、不同療程、不同給藥途徑相互對照。6）資料收集過程的要求：盲法觀察（單盲、雙盲、三盲）規(guī)范觀察方法，提高研究對象的依從性。7）常用的分析指標：有效率、治愈率、生存率。偏倚控制及病因推斷（一）流行病學研究的偏倚偏倚的概念（1）偏倚（bias）是指在研究或推論過程中所獲得的結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實值。偏倚屬于系統(tǒng)誤差,可以由研究設計的失誤、資料獲取的失真或分析推斷不當所引起，從而錯誤地估計暴露與疾病之間的聯(lián)系。（2）偏倚的控制是流行病學研究質(zhì)量控制的一個重要環(huán)節(jié)。大多數(shù)的偏倚可以在研究設計和實施這兩個階段得以控制，有些偏倚，像混雜偏倚也可以在資料分析階段進行控制。在流行病學研究中易出現(xiàn)且對觀察結(jié)果有較大影響的偏倚可以分為選擇性偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三類。選擇性偏倚是指由于研究對象的確定、診斷、選擇等方法不正確，使被選入的研究對象與目標人群的重要特征具有系統(tǒng)的差異，使得從樣本得到的結(jié)果推及總體時出現(xiàn)了系統(tǒng)的偏離。常見的選擇性偏倚有：①入院率偏倚：②檢出癥候偏倚；③現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚，又稱奈曼偏倚（Nevmanbias）：④無應答偏倚：⑤易感性偏倚：⑥時間效應偏倚：⑦領先時間偏倚。3?信息偏倚又稱觀察偏倚、測量偏倚，是指研究過程中進行信息收集時產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。測量方法的缺陷?診斷標準不明確或資料的缺失遺漏等都是信息偏倚的來源。常見的信息偏倚有：①診斷懷疑偏倚；②暴露懷疑偏倚；③回憶偏倚；④報告偏倚；⑤測量偏倚；⑥錯誤分類偏倚。混雜偏倚是指在流行病學研究中，由于一個或多個既與疾病有關聯(lián)，又與研究因素有聯(lián)系的其他因素的存在，掩蓋或夸大了研究因素與疾病的聯(lián)系，從而部分或全部地歪曲了兩者間真實聯(lián)系的現(xiàn)象。引起混雜的因素稱為混雜因子?；祀s因子必須滿足下列三個條件:①它必須與所研究的疾病的發(fā)生有關，是該疾病的危險因素之一；②必須與所研究的因素有關；③必須不是研究因素與疾病病因鏈上的中間環(huán)節(jié)或中間步驟。對混雜偏倚的識別可以根據(jù)混雜偏倚產(chǎn)生的機制.結(jié)合專業(yè)知識，并運用定量分析的方法進行判斷。偏倚的控制方法（1）研究設計階段的偏倚控制措施：通過周密、嚴謹?shù)目蒲性O計，保證研究對象的代表性，同時要嚴格掌握好研究對象的納入標準和排除標準。對于實驗研究，要嚴格采用隨機分組的方法，把可能發(fā)生的各種偏倚降低到最低限度。選擇偏倚只有在設計階段才能控制，而且一旦發(fā)生就無法消除，因此設計階段應當充分收集資料了解研究中可能存在的選擇偏倚的來源，并加以避免。設計階段信息偏倚主要來自于制定調(diào)查表時，因此在研究設計階段應對各種暴露因素做出嚴格、客觀、可操作的定義，并力求指標的定量化。對于疾病要有統(tǒng)一明確的診斷標準。對各種檢測儀器和試劑要有統(tǒng)一的標準。在研究設計時，為了控制潛在的混雜偏倚，可以通過限制、配比、隨機化、分層抽樣等方法來選擇研究對象。（2）研究實施階段的偏倚控制方法研究實施階段發(fā)生的偏倚主要是信息偏倚。由于信息偏倚的來源渠道很多,因此應該有針對性地進行控制。如向研究對象解釋研究的目的、意義和要求；對收集資料的人員統(tǒng)一培訓和考核；定期檢查資料的質(zhì)量，并設立資料質(zhì)量控制程序等。（3）資料分析階段的偏倚控制措施在資料分析階段主要是控制混雜，可采用分層分析、標化、多因素分析方法等。（二）病因及其推斷病因的概念一個疾病的病因是指在疾病的發(fā)生中起重要作用的一個事件、條件、特征或者是這些要素的綜合。疾病是由來自環(huán)境和宿主本身多方面的因素綜合作用所致。來自環(huán)境的因素主要包括三個方面。生態(tài)環(huán)境，包括各種病原微生物、寄生蟲、動物傳染源、傳播媒介以及生物群落。理化環(huán)境，指氣象因素、地理環(huán)境、自然條件以及熱、空氣、水等各種物理和化學因素。社會環(huán)境，主要包括社會經(jīng)濟水平、政治、文化教育、人口、居住條件、工作環(huán)境、生活習慣、社會交往、精神壓力等方面。宿主因素包括：肉體和精神兩個方面。病因的類型必需的而且是充分的；必需，但不充分；充分，但不是必需：既不充分，也不是必需。充分=只要……就會必需=只有……才病因研究的基本方法有實驗醫(yī)學、臨床醫(yī)學和流行病學。應用流行病學方法研究病因，可分為四個階段：總結(jié)現(xiàn)象、建立假設、檢驗假設和病因推導。因素與疾病關聯(lián)的形式有:虛假的關聯(lián)、間接的關聯(lián)、因果聯(lián)系。因果關系的判斷標準關聯(lián)的強度；關聯(lián)的重復性；關聯(lián)的特異性；關聯(lián)的時間性；劑量反應關系；關聯(lián)的合理性；實驗證據(jù)；相似性。篩檢試驗和診斷試驗篩檢試驗和診斷試驗概念、目的與應用原則篩檢與篩檢試驗概念、目的與應用原則篩檢(screening)是運用快速、簡便的檢驗、檢查或其他措施，在健康的人群中，發(fā)現(xiàn)那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。篩檢所用的各種手段和方法稱為篩檢試驗(screeningtest)。篩檢的目的：早期發(fā)現(xiàn)可疑患者，做到早診斷、早治療。提高治愈率，實現(xiàn)疾病的二級預防。發(fā)現(xiàn)高危人群，以便實施相應的干預，降低人群的發(fā)病率，實現(xiàn)疾病的第一級預防。了解疾病自然史。進行疾病監(jiān)測。篩檢的應用原則：被篩檢的疾病或缺陷是當?shù)刂卮蟮男l(wèi)生問題；對被篩檢的疾病或缺陷有進一步確診的方法與條件；對發(fā)現(xiàn)并確診的患者及高危人群有條件進行有效的治療和干預且標準應該統(tǒng)一規(guī)定;被篩檢的疾病或缺陷或某種危險因素有可供識別的早期癥狀和體征或測量的標志；了解被篩檢疾病的自然史，包括從潛伏期發(fā)展到臨床期的全部過程；篩檢試驗必須要快速、簡便、經(jīng)濟、可靠、安全、有效及易為群眾接受；有保證篩檢計劃順利完成的人力、物力、財力和良好的社會環(huán)境條件；有連續(xù)而完整的篩檢計劃，能按計劃定期進行；要考慮整個篩檢、診斷和治療的成本和收益問題；篩檢計劃應能為目標人群接受，有益無害，尊重個人的隱私權，制定保密措施；公正、公平、合理地對待每一個社會成員。診斷與診斷試驗的概念、目的與應用原則診斷(diagnosis)是指在臨床上醫(yī)務人員通過詳盡的檢查及調(diào)查等方法收集信息、資料，經(jīng)過整理加工后對患者病情的基本認識和判斷。用于診斷的各種檢查及調(diào)查的方法稱診斷試驗(diagnostictest)。診斷的目的：①對患者病情做出及時、正確的判斷，以便采取相應有效的治療措施。②可應用診斷試驗進行病例隨訪，確定疾病的轉(zhuǎn)歸、判斷療效和估計預后以及監(jiān)測治療的副作用等。（3）診斷的應用原則：①靈敏度、特異度要高；②快速、簡單、價廉、容易進行；③安全、可靠、盡量減少損傷和痛苦。篩檢試驗和診斷試驗的區(qū)別（1）目的不同：篩檢試驗足用以區(qū)別可疑患者與可能無病者，診斷試驗是用來區(qū)別患者與可疑有病但實際無病的人。（2）觀察對象不同：篩檢是以健康或表面健康的人為觀察對象，診斷試驗是以患者或可疑患者為觀察對象。（3）試驗的要求不同：篩檢試驗要求快速、簡便、靈敏度高，最好能檢出所有患者;診斷試驗要求科學、準確，特異度高，最好能排除所有非患者。（4）所需費用不同：診斷試驗常常使用醫(yī)療器械或?qū)嶒炇曳椒ǎ话慊ㄙM較高；篩檢試驗則應使用簡單、價廉的方法。（5）結(jié)果的處理不同：篩檢試驗陽性者須作進一步的診斷或干預，而診斷試驗陽性者要給予治療。（二）篩檢試驗和診斷試驗的評價方法和評價指標評價的方法篩檢試驗和診斷試驗的評價方法基本相同，除考慮安全可靠、簡便快速及經(jīng)濟可行外，還要考慮其科學性，即該方法對疾病進行診斷的真實性和價值，具體與標準診斷方法即“金標準”進行比較。評價的步驟有：確定金標準（目前被公認的最可靠、最權威的、可以反映有病或無病實際情況的診斷方法稱為金標準）；選擇研究對象；確定樣本含量；盲法同步測試；整理分析資料；質(zhì)量控制。評價的指標評價主要從真實性、可靠性和收益三方面進行（1）真實性（validity）：也稱效度或準確性（accuracy，是扌旨測量值與實際值（金標準的測量值）符合的程度?即正確地判定受試者有病與無病的能力。評價試驗真實性的指標有靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、約登指數(shù)和粗一致性1）靈敏度：指金標準確診的病例中被評試驗也判斷為陽性者所占的百分比。2）特異度：指金標準確診的非病例中被評試驗也判斷為陰性者所占的百分比。3）假陽性率：指金標準確診的非病例中被評試驗錯判為陽性者所占的百分比。4）假陰性率：指金標準確診的病例中被評試驗錯判為陰性者所占的百分比。5）約登指數(shù)：是靈敏度和特異度之和減1。6）粗一致性：是試驗所檢出的真陽性和真陰性例數(shù)之和占受試人數(shù)的百分比。（2）可靠性（reliability）：亦稱信度或重復性（repeatability）、精確性（precision，是指一項試驗在相同條件下重復檢測獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響試驗可靠性的因素有:受試對象自身生物學差異；觀察者差異；試驗方法的差異。評價試驗可靠性的指標有：1）變異系數(shù)（coefficientofvariance）：該指標適用于作定量測定試驗的可靠性分析。2)符合率：適用于作定性測定試驗的可靠性的分析。它是兩次檢測結(jié)果相同的人數(shù)占受試者總數(shù)的百分比。Kappa值：適用于定性資料的可靠性分析，該值表示不同觀察者對同一批結(jié)果的判定和同一觀察者在不同情況下對同一批結(jié)果的判定的一致程度。評價試驗的收益：試驗收益的評價可從個體效益和社會效益的生物學、社會經(jīng)濟學效益等方面進行評價。間接反映試驗收益的主要指標有：預測值(predictivevalue)：表示試驗結(jié)果判斷正確的概率。它表明試驗結(jié)果的實際臨床意義。包括：①陽性預測值(positivepredictivevalue)指試驗結(jié)果陽性人數(shù)中真陽性人數(shù)所占的比例；②陰性預測值(negativepredictivevalue)指試驗結(jié)果陰性人數(shù)中真陰性人數(shù)所占的比例。似然比(likelihoodratio)：指患者中某種試驗結(jié)果出現(xiàn)的概率與非患者中該試驗結(jié)果出現(xiàn)的概率之比。包括：陽性似然比(positivelikelihoodratio)是試驗結(jié)果真陽性率與假陽性率之比，說明患者中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果陽性的概率是非患者的多少倍；陰性似然比(negativelikelihoodratio)是試驗結(jié)果假陰性率與真陰性率之比，說明患者中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果陰性的概率是非患者的多少倍。確定試驗判斷標準判斷標準即截斷值(cutoffvalue)，是判定試驗陽性與陰性的界值.即確定某項指標的正常值，以區(qū)分正常與異常。確定截斷值的方法在常規(guī)情況下，即靈敏度、特異度均很重要的情況下，最常用的是受試者工作特征曲線法。受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC曲線)是以真陽性率(靈敏度)為縱坐標，假陽性率(1-特異度)為橫坐標所做的曲線.以表示靈敏度與特異度之間相互關系的一種方法。提高試驗效率的方法在實際工作中，一般可通過優(yōu)化試驗方法、聯(lián)合試驗的應用和選擇患病率高的人群作為受試對象來提高試驗的效率。公共衛(wèi)生監(jiān)測(一)公共衛(wèi)生監(jiān)測概述公共衛(wèi)生監(jiān)測(publichealthsurveillance)定義是連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病或其他衛(wèi)生事件的資料，經(jīng)過分析、解釋后及時將信息反饋給所有應該知道的人(如決策者、衛(wèi)生部門工作者和公眾等)，并且利用監(jiān)測信息的過程。公共衛(wèi)生監(jiān)測是制訂、實施、評價疾病和公共衛(wèi)生事件預防控制策略與措施的重要信息來源。公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的①確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢;②查明原因，采取干預措施；③評價干預措施效果；④預測疾病流行；⑤制訂公共衛(wèi)生策略和措施。公共衛(wèi)生監(jiān)測的分類疾病監(jiān)測：①傳染病監(jiān)測：我國規(guī)定報告的傳染病有37種，其中甲類2種、乙類25種、丙類10種：②非傳染病監(jiān)測：我國部分地區(qū)開展了對惡性腫瘤、心血管疾病、出生缺陷、傷害等非傳染病的監(jiān)測。與健康相關問題的監(jiān)測：包括行為危險因素監(jiān)測、出生缺陷監(jiān)測、環(huán)境監(jiān)測、藥物不良反應監(jiān)測、營養(yǎng)和食品安全監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和計劃生育監(jiān)測等。公共衛(wèi)生監(jiān)測的程序建立監(jiān)測組織和監(jiān)測系統(tǒng)：國家及全國各級疾病預防控制中心是負責管理全國公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的機構。負責全球公共衛(wèi)生監(jiān)測機構的世界衛(wèi)生組織。公共衛(wèi)生監(jiān)測的基本過程：包括資料收集、資料分析和解釋、信息反饋和信息利用四個基本過程。公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評價敏感性(sensitivity)：是指監(jiān)測系統(tǒng)識別公共衛(wèi)生問題的能力。它主要包括兩個方面：①監(jiān)測系統(tǒng)報告的病例占實際病例的比例；②監(jiān)測系統(tǒng)判斷疾病或其他衛(wèi)生事件暴發(fā)或流行的能力。及時性(timeliness)：是指監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生問題到將信息反饋給有關部門的時間。它反映了監(jiān)測系統(tǒng)的信息反饋速度。代表性(represcntativeness)：是指監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的公共衛(wèi)生問題在多大程度上能夠代表目標人群的實際情況。缺乏代表性的監(jiān)測資料可能導致決策失誤和衛(wèi)生資源的浪費陽性預測值(positivepredictivevalue)：是指監(jiān)測系統(tǒng)報告的病例中真正的病例所占的比例。簡便性(simplicity)：是指監(jiān)測系統(tǒng)的收集資料、監(jiān)測方法和運作簡便易行。靈活性(flexibility)：是指監(jiān)測系統(tǒng)能針對新的公共衛(wèi)生問題進行及時的改變或調(diào)整。可接受性(acceptability)：是指監(jiān)測系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)的工作人員對監(jiān)測工作的參與意愿，反映在工作人員能否提供有效的信息。(二)疾病監(jiān)測疾病監(jiān)測的概念疾病監(jiān)測是指連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病的資料，經(jīng)過分析、解釋后及時將信息反饋給所有應該知道的人，并且利用監(jiān)測信息的過程。我國主要的疾病監(jiān)測方法被動監(jiān)測：下級監(jiān)測單位按照常規(guī)上報監(jiān)測資料，而上級監(jiān)測單位被動接受，稱為被動監(jiān)測(passivesurveillance)。我國法定傳染病報告屬于此類監(jiān)測。主動監(jiān)測(activesurveillance)：上級監(jiān)測單位專門組織調(diào)查或者要求下級監(jiān)測單位嚴格按照規(guī)定收集資料，稱為主動監(jiān)測。傳染病漏報調(diào)查以及對性病門診就診者、暗娼、吸毒者等艾滋病高危行為人群的監(jiān)測屬于主動監(jiān)測。常規(guī)報告：國家法定傳染病報告系統(tǒng)，由法定報告人上報傳染病病例，屬于常規(guī)報告。哨點監(jiān)測(sentinelsurveillance)：對能夠反映總?cè)巳褐心撤N疾病流行狀況的有代表性特定人群(哨點人群)進行監(jiān)測，了解疾病的流行趨勢，屬于哨點監(jiān)測。我國疾病監(jiān)測體系疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)：主要對法定報告的37種傳染病進行監(jiān)測。重點傳染病監(jiān)測系統(tǒng)：全國建立了國家級監(jiān)測點782個，省級監(jiān)測點1693個，對20種傳染病進行重點監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括：①常規(guī)病例報告及暴發(fā)調(diào)查；②相關因素監(jiān)測。癥狀監(jiān)測系統(tǒng)：是長期系統(tǒng)地連續(xù)收集并分析包括臨床癥狀群在內(nèi)的各種健康相關數(shù)據(jù)，常以非特異性的癥狀或現(xiàn)象為基礎，提高對疾病或衛(wèi)生事件反應的及時性。死因監(jiān)測系統(tǒng)：在31個省市160個監(jiān)測點，對7300萬監(jiān)測人口(總?cè)丝?%)開展居民死亡原因監(jiān)測、健康相關因素監(jiān)測/調(diào)查、其他基本公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)監(jiān)測。病媒生物監(jiān)測系統(tǒng)：在全國17個省份40個監(jiān)測點，對老鼠、蚊子、蒼蠅、蟑螂和釘螺的密度進行動態(tài)監(jiān)測，并觀察這些病媒生物的帶毒、帶菌情況。健康相關危險因素監(jiān)測系統(tǒng)：包括了營養(yǎng)與食品安全監(jiān)測和環(huán)境與健康監(jiān)測。前者通過監(jiān)測，評估營養(yǎng)與食品安全的危險性；后者是對水質(zhì)、環(huán)境污染及其健康危害和健康相關產(chǎn)品進行監(jiān)測、評價和預警。（三）藥物不良反應監(jiān)測藥物不良反應的概念藥品不良反應（adversedrugreaction,ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。一般可以分為A型反應和B型反應。A型反應與劑量有關，可以預測，包括過度作用、副作用、毒性反應、首劑反應、繼發(fā)反應和停藥綜合征；B型反應與常規(guī)的藥理作用和劑量無關，可能涉及遺傳易感性和變態(tài)反應等機制，因此難以預測。當不良反應致使機體某個器官或局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征時，就成為藥源性疾?。╠rug-induceddiseases,DID。藥品嚴重不良反應是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應：（1）引起死亡。（2）致癌、致畸、致出生缺陷。（3）對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘。（4）對器官功能產(chǎn)生永久損傷。（5）導致住院或住院時間延長。藥物不良反應監(jiān)測的概念和方法（1）藥品不良反應監(jiān)測是指藥品不良反應的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程。（2）常用的藥物不良反應監(jiān)測方法：自愿報告系統(tǒng)義務性監(jiān)測重點醫(yī)院監(jiān)測重點藥物監(jiān)測速報制度3?藥物不良反應因果關系評價（1）藥物不良反應評價的目的：該藥品是否會發(fā)生這種不良反應；該藥品是否已經(jīng)在特定患者身上發(fā)生了不良反應。（2）評價方法：分為個例評價與集中評價兩個步驟進行。目前，我國采用WHO國際藥品不良反應監(jiān)測合作中心建議使用的方法，將藥物不良反應因果判斷關聯(lián)程度分為肯定、很可能、可能、可能無關、待評價和無法評價六個等級。（3）評價內(nèi)容：開始用藥的時間與不良反應出現(xiàn)的時間有無合理的先后關系?所懷疑的不良反應是否符合該藥品已知不良反應的類型?停藥或減量后，反應是否減輕或消失？再次接觸可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣的反應?所懷疑的不良反應是否可用并用藥的作用、患者的臨床狀態(tài)或其他療法的影響來解釋?疾病暴發(fā)的調(diào)查與分析疾病暴發(fā)疾病暴發(fā)是指在局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然出現(xiàn)異常多的，性質(zhì)相同的病例，在采取有效控制措施后，病例會迅速的減少。如果發(fā)生的是傳染病暴發(fā)，這些病例多有相同的傳染源或傳播途徑,大多數(shù)患者出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)；還有一些未知原因造成的大量患者和眾多死亡，這其中一部分是由細菌、病毒的變異引起的,或以往寄生于動物身上的病原傳播到人類而造成的疾病暴發(fā)；還有一些暴發(fā)的疾病屬于非傳染性疾病。疾病暴發(fā)的暴發(fā)調(diào)查暴發(fā)調(diào)查是整個工作的關鍵，是突發(fā)公共衛(wèi)