冠狀動(dòng)脈心肌橋

冠狀動(dòng)脈心肌橋

coronarymyocardialbridge

1精選課件定義正常情況下冠狀動(dòng)脈及其主要分支走行于心外膜下組織的淺層，若某部分或幾部分走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱為心肌橋（myocardial

bridge），這段血管則稱為壁冠狀動(dòng)脈(intramuralcoronary)。2精選課件病因是一種先天性冠狀動(dòng)脈異常，可能是由于原始冠狀動(dòng)脈小梁網(wǎng)內(nèi)動(dòng)脈未能外化造成男性多于女性，尤其多見于肥厚型心肌病3精選課件解剖與病理生理

多發(fā)生于左前降支(98.08%)，尤其是前降支中段（86.27%），也有在回旋支（1.92%），右冠的較少。MB一般長10mm－30mm，厚約2－4mm4精選課件解剖與病理生理按解剖按部位分：（1）淺表型肌橋，前降支沿著室間溝前行，在達(dá)到心尖部之前被心肌在垂直方向覆蓋一段而形成，厚度一般不超過2mm，較常見，約占75%。（2）縱深型肌橋，前降支從室間溝向右室側(cè)迂曲走形，來源于右室心尖部的肌束橫向覆蓋或環(huán)繞冠狀動(dòng)脈，覆蓋于其上的肌束更長且深，較少見，約25%。5精選課件解剖與病理生理冠狀動(dòng)脈在收縮期的血流量只占全心周期的5％－30％，大部分血流在舒張期灌注，不導(dǎo)致心肌缺血心肌橋?qū)ρ艿膲浩瓤沙掷m(xù)到舒張?jiān)?、中?從而減少冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備,當(dāng)心率增快、舒張期縮短時(shí),更易導(dǎo)致心肌灌注不足而出現(xiàn)心肌缺血6精選課件

臨床表現(xiàn)

大多數(shù)無癥狀部分病人可有心肌缺血的表現(xiàn)：不同類型與不同程度的心絞痛、心肌梗塞、致命性心律失常甚至猝死。冠狀動(dòng)脈MB靜息心電圖檢查多正常，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)可誘發(fā)非特異性的缺血征象，傳導(dǎo)異?；蛐穆墒С?。7精選課件

診斷

冠脈造影(CAG)是目前診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)。冠脈造影的特點(diǎn)為“擠奶效應(yīng)”，即肌橋段冠狀動(dòng)脈在收縮期狹窄，在舒張期正常。（必須兩個(gè)以上投照角度）另外還有CT冠狀動(dòng)脈造影（CTA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）。8精選課件診斷：CAG據(jù)肌橋收縮期狹窄程度分為三級(jí)：I、收縮期狹窄直徑小于50％，II、收縮期狹窄介于50％－70％之間III、收縮期狹窄大于70％，9精選課件治療

內(nèi)科治療介入治療外科治療10精選課件內(nèi)科藥物治療β受體阻滯劑可降低心收縮力，減輕心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫，降低心律，延長舒張期，從而改善心肌血供。（心率>130次/分），同時(shí)此病人應(yīng)避免大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)以防止心率過快，收縮期/舒張期時(shí)間之比提高，加重心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的血流影響11精選課件內(nèi)科藥物治療鈣離子拮抗劑可降低心收縮力，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流，特別是非二氫比啶類，如維拉帕米、合貝爽等，即可消除可能的痙攣，又能延長心動(dòng)周期的舒張期時(shí)限，時(shí)心肌橋的主要有效藥物12精選課件內(nèi)科藥物治療抗凝、抗血小板治療用于心肌橋伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病硝酸酯類藥物可加重心肌橋?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈收縮期狹窄，應(yīng)避免使用13精選課件介入治療之前研究顯示對(duì)于藥物難以控制或同時(shí)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性固定狹窄的患者，可選用支架植入術(shù)支架選擇上一般采用柔韌性強(qiáng)、支撐力大的支架。目前研究顯示盡管心肌橋患者行支架置入術(shù)后近期效果尚可，但可能伴有冠脈破裂、心肌穿孔的危險(xiǎn)，遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓或再狹窄率明顯增高。目前心肌橋大多不主張支架植入治療。14精選課件外科治療

造影顯示收縮期狹窄≥75%、臨床上有嚴(yán)重心絞痛癥狀或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心動(dòng)過速時(shí)心電圖上有明顯缺血性變化,藥物治療不能緩解者,可考慮手術(shù)治療?？尚行募蛩山庑g(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。15精選課件外科治療

肌橋松解術(shù)：適用于淺肌橋。對(duì)于心肌橋較薄較短，與壁冠狀動(dòng)脈有間隙者應(yīng)采用心肌橋切開松解術(shù);心肌橋纖維切開可從根本上解除心肌的壓迫,多數(shù)患者術(shù)后胸痛癥狀消失。但心肌橋松解術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,因?yàn)楣跔顒?dòng)脈在心肌橋內(nèi)的行走不可預(yù)知,有時(shí)需切開心室壁較深,可能會(huì)引起術(shù)后室壁瘤形成或右室穿孔,術(shù)后瘢痕組織也可加重局部壓迫。16精選課件外科治療冠脈搭橋術(shù)：適用于深肌橋。肌橋較厚，或較長其下冠狀動(dòng)脈不易分離或有心室穿孔的危險(xiǎn)，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。尤其對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的心肌橋患者CABG可能是較好的選擇。17精選課件InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2012

Thereisnodefiniteguidelineregardingthetherapyofmyocardialbridging.Itisveryclearthatstentingofthetunnelledsegmentcanrelieveitsstenosisanditsrelevantsymptoms.However,theshort-termandlong-termresultsofstentingarenot

satisfactory.Thehighincidenceofin-stentrestenosishasbeendescribed。surgicalmyotomyistheoptimaltherapy.However,therearesomecaseswithaveryextensiveanddeepmyocardialbridgingthatcannotbemyotomiedthoroughlyduetosomeseriouscomplicationssuchasananeurysmorruptureoftheheart.Therefore,Ifmyotomycouldnotbedone,coronaryarterybypassgraftingwouldbeperformed.

18精選課件OutcomeofIntracoronaryStentingAfterFailedMaximalMedicalTherapyinPatientsWithSymptomaticMyocardialBridge

--CatheterizationandCardiovascularInterventions71:185–190(2008)

Results:Intracoronarystentswereplacedinallpatientssuccessfully.TheincidenceofrecurrentsevereanginaandTVRweresigni?cantlygreaterinthestentgroupwhileMIanddeathintwogroupsweresimilaratmeanfollow-upof15months.Conclusions:Coronarystentplacementformedicallyrefractorysymptomaticmyocardialbridgefailedtorelievesevereanginaandisassociatedwithhighclinicalrestenosisandhenceshouldbeavoided.19精選課件StentFractureFollowingStentingofaMyocardialBridge:

ReportofTwoCases

----CatheterizationandCardiovascularInterventions71:191–196(2008)

Givenpersistentanginalsymptoms5weekslater,angiographywasrepeated,revealingstentfracturewithin-stentrestenosisinthemidportionofthepreviouslyplacedmidLADTaxusstentOneyearaftertheLADstentingshehadrecurrentexertionalangina.RepeatCAGrevealedastentfractureinthemidsegmentassociatedwithrestenosis.

20精選課件Surgicaltreatmentofmyocardialbridging:reportof31cases

---WUQing-yu

ChineseMedicalJournal,2007,Vol.120No.19

Methods

FromJanuary1997toDecember2006,31consecutivepatientsAmongthem,15underwentmyotomyand16underwentcoronaryarterybypassgrafting(CABG).

Results

Allpatientssurvivedandrecovereduneventfully.Follow-uptimewas3-115months(mean31months).Allpatientsweresymptom-freeandcurrentlyinNYHAclassI–II.

Conclusion

ThepatientswhoarerefractorytomedicationshouldactivelyundergothesurgicalproceduressuchasmyotomyandCABG.Myotomyshouldbead