冠狀動(dòng)脈造影概述

冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)1精選課件冠狀動(dòng)脈造影概念及適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈解剖基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈造影的體位冠狀動(dòng)脈病變判斷冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)2精選課件什么是冠狀動(dòng)脈造影？冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是通過影像學(xué)方法確定冠狀動(dòng)脈有無病變以及為冠心病的診治和研究提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)。

冠脈造影也由以前單純判斷血管狹窄程度，發(fā)展到介入心臟病治療前后病變特征的精確解剖學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。這對(duì)血管造影機(jī)提出了更高的要求，即高質(zhì)量的影像視覺效果，進(jìn)行冠脈造影的醫(yī)師應(yīng)該既是血管影像學(xué)方面的專家，也應(yīng)該是心血管臨床方面的專家。3精選課件冠脈造影的發(fā)展非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部造影使左、右冠同時(shí)顯影，其缺點(diǎn)是遠(yuǎn)端血管顯影不夠清晰。半選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈竇內(nèi)造影，分別顯影左、右冠脈，遠(yuǎn)端血管顯影仍不夠清晰。選擇性冠脈造影：1959年，Sones用特制的造影導(dǎo)管分別置于左、右冠脈開口處進(jìn)行造影，使冠脈清晰顯影，開創(chuàng)了選擇性冠脈造影。4精選課件左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管5精選課件右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管6精選課件冠脈造影適應(yīng)證已知或懷疑冠心病嚴(yán)格靜息下左室功能不全（EF<35%)高危運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)積分運(yùn)動(dòng)時(shí)左室功能不全負(fù)荷時(shí)誘發(fā)大范圍的灌注缺損負(fù)荷時(shí)誘發(fā)多處中等范圍的灌注缺損大范圍的灌注缺損伴隨左室擴(kuò)大或肺的攝入增加（鉈201）多處中等范圍的灌注缺損伴隨左室擴(kuò)大或肺的攝入增加UCG在小劑量多巴酚丁胺（<10ug/kg.min）或較低心率（<120次/分）時(shí)出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（超過2個(gè)節(jié)段）負(fù)荷UCG有大范圍心肌缺血的證據(jù)7精選課件冠脈造影適應(yīng)證穩(wěn)定型心絞痛

CCS分級(jí)III－IV級(jí)藥物治療不能控制癥狀曾發(fā)生過室速或SCD的患者無創(chuàng)檢查提示病情在惡化

NSTEACS

血運(yùn)重建后復(fù)發(fā)心肌缺血

急性心肌梗死8精選課件冠脈造影適應(yīng)證非心臟手術(shù)無創(chuàng)試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)為預(yù)后不良的高?；颊邔?duì)合理的藥物治療沒有反應(yīng)的心絞痛接受中到高危手術(shù)的不穩(wěn)定心絞痛患者

心臟瓣膜病手術(shù)男性大于40歲，女性大于45歲9精選課件冠脈造影禁忌證不能解釋的發(fā)熱未治療的感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重的活動(dòng)性出血未控制的高血壓洋地黃中毒卒中活動(dòng)期對(duì)造影劑（碘）過敏10精選課件冠脈造影禁忌證急性腎功能衰竭繼發(fā)于糖尿病的慢性腎功能衰竭由于心理因素或者全身疾病使患者無法配合冠脈造影者伴有顯著縮短患者壽命或者增加介入治療風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病拒絕行PCI或CABG等的患者失代償充血性心力衰竭或急性肺水腫嚴(yán)重凝血功能障礙主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎11精選課件術(shù)前準(zhǔn)備12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖電解質(zhì)和腎功能血常規(guī)出凝血時(shí)間準(zhǔn)備行PCI者，術(shù)前服阿司匹林和氯吡格雷應(yīng)用華法令者，術(shù)前用肝素代替簽署知情同意書低分子肝素的應(yīng)用？鎮(zhèn)靜劑？12精選課件術(shù)前準(zhǔn)備知情同意術(shù)前一天晚口服3000mg氯吡格雷，如患者連續(xù)服用氯吡格雷75mg/天3天以上可以不再加服負(fù)荷劑量除了藥物外午夜后禁食水；如果下午手術(shù)可以讓病人早晨進(jìn)食少量食物正在使用肝素或低分子肝素者，手術(shù)當(dāng)日上午停用一次糖尿病患者上午手術(shù)則手術(shù)當(dāng)日晨停用降糖藥物及胰島素腎功能不全者術(shù)前需充分水化：靜脈滴注晶體液6-12小時(shí)（每小時(shí)100-120ml）過敏體質(zhì)者或既往對(duì)造影劑過敏者建議術(shù)前三天開始口服潑尼松30mg/天或術(shù)前給予地塞米松5mg雙側(cè)腹股溝或雙上肢備皮13精選課件冠脈造影途徑股動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性腹主動(dòng)脈以下血管病變，經(jīng)股動(dòng)脈途徑困難或不可能出血出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑出血并發(fā)癥較少患者不能平臥或不能很好配合者

橈動(dòng)脈途徑禁忌證無橈動(dòng)脈搏動(dòng)Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)枝循環(huán)不好橈動(dòng)脈細(xì)小，尤其是小個(gè)老年婦女既往有大血管異常病史（鎖骨下動(dòng)脈異常）用6F或7F鞘管不能完成的治療14精選課件冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)癥15精選課件冠狀動(dòng)脈造影概念及適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈解剖基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈造影的體位冠狀動(dòng)脈病變判斷冠狀動(dòng)脈造影16精選課件

冠狀動(dòng)脈的主要行徑17精選課件

冠狀動(dòng)脈解剖正面觀背面觀18精選課件右冠狀動(dòng)脈

（Rightcoronaryartery，RCA）起源于右冠竇，沿房室溝下行至后十字交叉處，分為左室后支及后降支，供血范圍占左心室的25-35%。沿途分支：圓錐支、竇房結(jié)支、右室支（銳緣支）、房室結(jié)支。

19精選課件左主干

（Leftmaincoronaryartery，LM）起源于左冠竇，一般高于右冠開口，多數(shù)長(zhǎng)度在0-10mm之間，少數(shù)人左主干缺如，左前降支及左回旋支分別起源于左冠竇。

20精選課件左前降支

（Leftanteriordescending，LAD）從左主干發(fā)出后沿前室間溝下行，約78%可到達(dá)心尖部。沿途分支：對(duì)角支（一般為1-3支）、間隔支。供血范圍占左心室的45-55%。

21精選課件左回旋支

（Leftcircumflexartery，LCX）從左主干發(fā)出后沿左側(cè)房室溝下行至后十字交叉。沿途分支：鈍緣支、竇房結(jié)支。供血范圍占左心室的15-25%。左優(yōu)勢(shì)型時(shí)可達(dá)40-50%。

22精選課件冠脈供血優(yōu)勢(shì)型（左/右優(yōu)勢(shì)）左/右冠狀動(dòng)脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支和/或左室后側(cè)支動(dòng)脈。冠脈供血右優(yōu)勢(shì)型并不意味著右冠的重要性超過左冠。23精選課件冠脈供血右優(yōu)勢(shì)型24精選課件冠脈供血左優(yōu)勢(shì)型25精選課件冠脈供血均衡型26精選課件冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－冠狀動(dòng)脈瘺50％起源于右冠，可引流至右心室、右心房、肺動(dòng)脈、左心室及上腔靜脈，超過半數(shù)無癥狀，部分可引起心衰、缺血及心內(nèi)膜炎。27精選課件冠狀動(dòng)脈解剖變異

－－壁冠狀動(dòng)脈（心肌橋）指一段心外膜血管走行在心肌內(nèi)。幾乎總發(fā)生在左前降支。發(fā)生率5%-12%。通常沒有血流動(dòng)力學(xué)意義。28精選課件冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影概念及適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈解剖基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈造影的體位冠狀動(dòng)脈病變判斷29精選課件投照體位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，頭位Cau，足位臨床上通常需要將

RAO/LAO及Cra/Cau結(jié)合，如

RAO+Cra、LAO+Cau等。30精選課件橫看成嶺側(cè)成峰

遠(yuǎn)近高低各不同31精選課件不同體位下左冠走行示意圖不同體位時(shí)左冠走行示意圖32精選課件冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）右前斜30度足位20度較全面的顯示左冠LCX開口、全程及OMLM開口、體部LAD近段33精選課件冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）頭位20－30度LAD中遠(yuǎn)段、Diag及S左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段34精選課件冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）右前斜30度頭位20度LM開口LAD近中段，極近段可能與LCX重疊，遠(yuǎn)段可能短縮Diag左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段35精選課件冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜30度頭位20度LAD中遠(yuǎn)段明確區(qū)分Diag和SDiag開口左優(yōu)勢(shì)型LCX遠(yuǎn)段36精選課件冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）足位30度較全面的顯示左冠LCX開口、全程及OM前三叉LAD近段37精選課件冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（左冠）左前斜50度足位30度LM開口、體部前三叉LAD和LCX近段分支的開口38精選課件冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）左前斜30度RCA近、中、遠(yuǎn)段及AM39精選課件冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）頭位25度后降支及左室后支40精選課件冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)體位（右冠）右前斜30度RCA中段后降支41精選課件請(qǐng)回答問題！

1.這是什么體位的左冠影像？

2.何為前降支，何為回旋支？42精選課件請(qǐng)回答問題！

1.這是什么體位的左冠影像？

2.何為前降支，何為回旋支？43精選課件請(qǐng)回答問題！

1.這是什么？

這可是腦筋急轉(zhuǎn)彎！??！44精選課件例一：前降支開口病變

－－左前斜足位、頭位比較45精選課件例三：前降支近段閉塞

－－多體位比較46精選課件例四：右冠病變

－－左前斜、頭位比較47精選課件冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈造影概念及適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈解剖基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈造影的體位冠狀動(dòng)脈病變判斷48精選課件冠脈造影病變形態(tài)向心性狹窄偏心性狹窄局限性狹窄狹窄長(zhǎng)度小于10毫米管狀狹窄狹窄長(zhǎng)度介于10~20毫米間彌漫性狹窄狹窄長(zhǎng)度大于20毫米管腔不規(guī)則狹窄程度小于50%的病變管腔閉塞鈣化病變點(diǎn)片狀、條索狀、管狀扭曲、成角開口病變分叉病變49精選課件向心性狹窄50精選課件偏心性狹窄51精選課件局限性狹窄52精選課件節(jié)段性狹窄53精選課件彌漫性狹窄54精選課件管腔不規(guī)則55精選課件完全閉塞病變56精選課件偏心、類似夾層病變57精選課件分叉病變58精選課件左主干病變59精選課件潰瘍性斑塊60精選課件瘤樣擴(kuò)張61精選課件血栓62精選課件鈣化病變（一）63精選課件鈣化病變（二）64精選課件扭曲、成角病變65精選課件移植血管內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管：通常為左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）。大隱靜脈橋血管：左冠的橋血管通常起源于升主動(dòng)脈左側(cè)，右冠的橋血管通常起源于升主動(dòng)脈右側(cè)。66精選課件大隱靜脈橋血管（SVG）67精選課件左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）---LAD68精選課件橋血管病變69精選課件AHA/ACC病變分型A型病變特征：局限性向心性容易到達(dá)輪廓光滑無或僅有輕度鈣化未累及開口無重要分支受累無血栓B型病變特征：節(jié)段性（管狀）偏心性中度扭曲中度成角（45-90）輪廓不規(guī)則中到重度鈣化完全閉塞（<3月）開口病變分叉病變血栓C型病變特征：彌漫性極度扭曲極度成角完全閉塞（>3月）

分叉病變，不能保護(hù)重要分支退化的靜脈橋病變70精選課件冠脈血流分級(jí)TIMI0級(jí)：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流TIMIⅠ級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全TIMIⅡ級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢TIMIIII級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除71精選課件TIMI0級(jí)血流：完全閉塞病變72精選課件TIMI1級(jí)血流：功能性閉塞73精選課件TIMI2級(jí)血流：慢血流74精選課件TIMI3級(jí)血流：正常血流75精選課件側(cè)枝循環(huán)心臟內(nèi)固有的血管通路，直徑20－200微米，正常時(shí)無功能。血管閉塞后24小時(shí)內(nèi)被動(dòng)擴(kuò)張，側(cè)枝循環(huán)建立。血管閉塞后1－21天，細(xì)胞增殖，血管腔增粗可達(dá)10倍。血管閉塞后3周－半年，更多的細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)增生，側(cè)枝血管直徑可達(dá)1mm。血管開通后側(cè)枝血管功能迅速喪失。76精選課件側(cè)枝循環(huán)77精選課件術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察穿刺部位情況：拔除鞘管后局部壓迫止血