心律失常處理與心源性猝死預(yù)防指南

#過速，或者患者藥物無法耐受或不接受長(zhǎng)期藥物治療情況，導(dǎo)管射頻消融治療是一個(gè)合適方法。（證據(jù)水平：C）Ila級(jí)建議1、心臟結(jié)構(gòu)無異常合并心悸或疑似流出道室性心動(dòng)過速患者可以應(yīng)用心臟電生理檢查。（證據(jù)水平：B）2、無心臟結(jié)構(gòu)異常源于右心室癥狀性室性心動(dòng)過速患者，應(yīng)用"受體阻滯劑和/或鈣離子拮抗劑（和咸IC類藥物，限于右室流出道室性心動(dòng)過速）有效。（證據(jù)水平：C）3、心臟結(jié)構(gòu)無異常或接近正常且無器質(zhì)性心臟疾病患者，接受長(zhǎng)期合理藥物治療且預(yù)期存活時(shí)間超過1年后仍有持續(xù)性室性心動(dòng)過速發(fā)作，ICD是終止室性心動(dòng)過速有效方法。（證據(jù)水平：C）（二）電解質(zhì)紊亂I級(jí)建議無心臟結(jié)構(gòu)異常患者應(yīng)用利尿劑所致低鉀（或低鎂）血癥可以引起繼發(fā)室性心律失常，此種情況鉀鹽（和鎂鹽）有效。（證據(jù)水平：B）Ila級(jí)建議1、對(duì)于任何既往有危及生命室性心律失常病史且無心臟結(jié)構(gòu)異?；颊?，保證血清鉀水平大于4.0mmol/L是合理的。（證據(jù)水平：C）2、急性心肌梗死患者要保證其血清鉀水平大于4?0mmol/L。（證據(jù)水平：B）3、鎂鹽對(duì)處理無心臟結(jié)構(gòu)異常地高辛中毒繼發(fā)室性心動(dòng)過速有效。（證據(jù)水平：B）（三）酒精I(xiàn)級(jí)建議1、對(duì)于酒精攝入和室性心律失常有疑似關(guān)系患者建議徹底戒除酒精。（證據(jù)水平：C）2、戒除酒精后仍有危及生命持續(xù)性室性心律失常發(fā)生患者，其治療同于其他疾病下室性心律失常治療，包括對(duì)接受合理藥物治療預(yù)期存活時(shí)間超過1年者植入ICD。（證據(jù)水平：C）（四）吸煙I級(jí)建議對(duì)于懷疑或有確切室性心律失常病史患者，強(qiáng)烈要求戒除吸煙。（證據(jù)水平：B）（五）血脂I級(jí)建議他汀類藥物治療對(duì)冠心病患者有益，它可以降低血管事件、可能發(fā)生的室性心律失常和心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)水平：A）對(duì)于有室性心律失常和潛在冠心病患者可以考慮應(yīng)用n-3多不飽和脂肪酸補(bǔ)充療法。（證據(jù)水平：B）十一、和特殊人群相關(guān)的室性心律失常和心源性猝死（一）運(yùn)動(dòng)員I級(jí)建議1、針對(duì)運(yùn)動(dòng)員推薦詢問其既往病史及行體格檢査。具體內(nèi)容包括：家族既往早產(chǎn)史、心源性猝死史及一些心血管疾?。ㄈ缧募〔?、離子通道異常）特異證據(jù)。（證據(jù)水平：C）2、若運(yùn)動(dòng)員有心臟節(jié)律異常、結(jié)構(gòu)性心臟疾病或其他疑似心血管紊亂的體征或癥狀等情況，就需要仔細(xì)評(píng)價(jià)，但是同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)員職業(yè)存在的一些特殊表現(xiàn)。（證據(jù)水平：C）3、有暈厥病史運(yùn)動(dòng)員需要仔細(xì)檢査以排除潛在性心血管疾病或心臟節(jié)律異常。（證據(jù)水平：B）4、有嚴(yán)重癥狀運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該終止競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要對(duì)其心血管異常以仔細(xì)評(píng)價(jià)。（證據(jù)水平：C）IIb級(jí)建議可以采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖和超聲心動(dòng)檢査方法以排除運(yùn)動(dòng)員心臟疾患。（證據(jù)水平：B）（二）性別和妊娠I級(jí)建議1、孕婦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速或室顫情況，可以應(yīng)用電復(fù)律或電除顫方法。（證據(jù)水平：B）（參見特殊心律失常緊急處理部分）2、LQTS（QT間期延長(zhǎng)綜合征）孕婦，除非有明確禁忌癥，可以在妊娠前后應(yīng)用"受體阻滯劑。（證據(jù)水平：C）（三）老年患者I級(jí)建議1、室性心律失常老年患者處理同于年青患者處理。（證據(jù)水平：A）2、老年患者抗心律失常藥物應(yīng)用劑量和滴定方案要根據(jù)此部分人群相應(yīng)的藥物動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以調(diào)整。（證據(jù)水平：C）級(jí)建議因?yàn)橹饕l(fā)癥預(yù)期存活時(shí)間小于1年的老年患者不應(yīng)該接受ICD治療。（證據(jù)水平：C）（四）小兒患者I級(jí)建議1、既往發(fā)生心臟停搏小兒患者，滿足下列條■——無可糾正病因，接受合理藥物治療并且良好狀態(tài)下存活時(shí)間超過一年，患者可以接受ICD治療。（證據(jù)水平：C）2、有癥、持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者應(yīng)該行血流動(dòng)力學(xué)和心臟電生理檢査。（證據(jù)水平：C）3、有基因異常證據(jù)（離子通道缺陷或心肌?。邪l(fā)生心源性猝死或持續(xù)室性心動(dòng)過速可能的高危小兒患者，適于ICD聯(lián)合藥物治療策略。ICD安裝與否必須考慮如下方面：伴隨疾病心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)；藥物治療可能獲得的相同療效；ICD裝置故障、感染、電極問題；患者良好狀態(tài)下預(yù)期存活時(shí)間超過1年。（證據(jù)水平：C）Ila級(jí)建議1、接受合理藥物治療后仍有自發(fā)性持續(xù)心動(dòng)過速發(fā)作的心室功能受損小兒患者（左室射血分?jǐn)?shù)小于35%）,若良好狀態(tài)下預(yù)期存活時(shí)間超過1年，可以ICD治療。（證據(jù)水平：B）2、出現(xiàn)藥物抵抗有癥狀流出道或間隔部室性心動(dòng)過速小兒患者，若無法耐受藥物或不愿接受藥物治療，可以選擇射頻消融方法。（證據(jù)水平：C）級(jí)建議1、不推薦在小兒患者中藥物治療孤立性室性早搏。（證據(jù)水平：C）2、若室性心動(dòng)過速?zèng)]有被排除，地高辛和維拉帕米不應(yīng)該在兒童中應(yīng)用。（證據(jù)水平：C）3、無癥狀非持續(xù)性室性心動(dòng)過速且心室功能正?；颊卟灰藨?yīng)用射頻消融方法。（證據(jù)水平：C）十二、其它問題（一）可植入心臟復(fù)律除顫器患者I級(jí)建議1、植入心臟復(fù)律除顫器患者應(yīng)該定期隨訪，分析裝置功能狀態(tài)。（證據(jù)水平：C）2、程控心臟復(fù)律除顫器以獲得最佳的感知和心律失常診斷功能。（證據(jù)水平：C）3、采取合適措施以減少ICD不適宜治療。（證據(jù)水平：C）4、出現(xiàn)無休止室性心動(dòng)過速ICD植入患者應(yīng)該入院治療。（證據(jù)水平：C）Ila級(jí)建議1、植入ICD患者出現(xiàn)無休止或頻繁發(fā)作室性心動(dòng)過速，可以應(yīng)用導(dǎo)管消融治療。（證據(jù)水平：B）2、出現(xiàn)ICD不適宜治療患者，為診斷和治療可以應(yīng)用心臟電生理檢查。（證據(jù)水平：C）（二）洋地黃毒性［級(jí)建議如果患者出現(xiàn)的持續(xù)性室性心律失常、高度房室阻滯和/或心臟暫停和洋地黃中毒相關(guān)，建議使用洋地黃抗體。（證據(jù)水平：A）Ila級(jí)建議1、服用洋地黃類藥物出現(xiàn)輕度毒性反應(yīng)（如僅有孤立性心臟過早搏動(dòng)）患者，可以通過明確診斷、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、停藥、恢復(fù)正常電解質(zhì)水平（包括血清鉀水平大于4mmol/L）、吸氧這些有效策略處理。（證據(jù)水平：C）2、服用洋地黃藥物出現(xiàn)嚴(yán)重中毒反應(yīng)患者（持續(xù)室性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯和/或心臟暫停），補(bǔ)充鎂鹽和臨時(shí)起搏處理是合理方法。（證據(jù)水平：C）IIb級(jí)建議服用洋地黃藥物出現(xiàn)嚴(yán)重中毒反應(yīng)患者（持續(xù)室性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯和/或心臟暫停）出現(xiàn)高鉀血癥可以應(yīng)用透析治療。（證據(jù)水平：C）級(jí)建議服用洋地黃藥物出現(xiàn)嚴(yán)重中毒反應(yīng)患者（持續(xù)室性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯和/或心臟暫停）不建議應(yīng)用利多卡因或苯妥英鈉。（證據(jù)水平：C）（三）藥物致長(zhǎng)QT間期綜合征［級(jí)建議藥物致長(zhǎng)QT間期綜合征患者治療要停用相關(guān)藥物。（證據(jù)水平：A）Ila級(jí)建議1、服用可致QT間期延長(zhǎng)藥物并偶然出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速患者（始終保持長(zhǎng)QT間期）可靜脈應(yīng)用硫酸鎂。（證據(jù)水平：B）2、服用可致QT間期延長(zhǎng)藥物并重復(fù)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速患者可以應(yīng)用心房或心室起搏或應(yīng)用異丙腎上腺素。（證據(jù)水平：B）IIb級(jí)建議服用可致QT間期延長(zhǎng)藥物并偶然出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速患者（始終保持長(zhǎng)QT間期）宜保持血鉀水平在4?5?5?0mmol/L。（證據(jù)水平：C）（四）鈉通道阻滯藥物一相關(guān)毒性［級(jí)建議服用鈉通道阻滯藥物出現(xiàn)相關(guān)毒性患者治療要停藥。（證據(jù)水平：A）Ila級(jí)建議1、服用鈉通道阻滯藥物后患者若出現(xiàn)除顫閾值升高或需要起搏，治療有效措施包括：停藥、重新程控起搏器或電極重新定位。（證據(jù)水平：C）2、服用鈉通道阻滯藥物后患者出現(xiàn)1：1房室傳導(dǎo)房撲，停藥是合理方法。如果患者需要繼續(xù)服用鈉通道阻滯藥物，加用房室結(jié)阻滯藥物（地爾硫、維拉帕米或0-受體阻滯劑）或房撲射頻消融治療有效。（證據(jù)水平：C）IIb級(jí)建議若患者心動(dòng)過速發(fā)作更加頻繁或難于電復(fù)律，可以考慮應(yīng)用"-受體阻滯劑或團(tuán)注鈉鹽。（證據(jù)水平：C）（五）其他藥物致毒性反應(yīng)I級(jí)建議1、若患者接受蒽環(huán)類藥物（如阿霉素）治療時(shí)，避免間斷高劑量應(yīng)用，避免累積劑量超過推薦水平。（證據(jù)水平：B）2、接受5-氟尿嘧啶治療患者如果出現(xiàn)心肌缺血癥狀或體征應(yīng)該予以密切監(jiān)護(hù)并立刻停用藥物。（證據(jù)水平：C）3、已知心臟疾病患者在應(yīng)用蒽環(huán)類藥物（如阿霉素）治療前應(yīng)該予以全面心臟評(píng)價(jià)（包括超聲心動(dòng)檢査），應(yīng)用后要長(zhǎng)期定期隨訪。（證據(jù)水平：C）（六）定義：證據(jù)水平證據(jù)水平A：數(shù)據(jù)得自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：數(shù)據(jù)得自單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究。證據(jù)水平C：僅僅是專家意見