顳頜關(guān)節(jié)由下頜骨的一對髁狀突和顳骨的一課件

脫位概論顳頜關(guān)節(jié)脫位中醫(yī)骨傷教研室呂發(fā)明脫位概論顳頜關(guān)節(jié)脫位掌握脫位的診斷要點(diǎn),掌握顳頜關(guān)節(jié)脫位的定義、診斷要點(diǎn)熟悉脫位、顳頜關(guān)節(jié)脫位的辨證論治了解脫位的病因病理、分類、脫位的并發(fā)癥。了解顳頜關(guān)節(jié)脫位的病因病理掌握脫位的診斷要點(diǎn),掌握顳頜關(guān)節(jié)脫位的定義、診斷要點(diǎn)

第一節(jié)脫位概論凡構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面脫離正常位置，引起關(guān)節(jié)功能障礙者，稱為脫位。關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在活動范圍較大、活動較頻繁的關(guān)節(jié)。在大關(guān)節(jié)脫位中，以肩關(guān)節(jié)為最多，其次為肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及顳頜關(guān)節(jié)。

第一節(jié)脫位概論凡構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面脫離正常位置，引一個關(guān)節(jié)是否易發(fā)生脫位，除與外力作用于關(guān)節(jié)的方向以及受傷時關(guān)節(jié)所處的位置有關(guān)外，主要決定于受傷關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)。每個關(guān)節(jié)都包括關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔三種基本結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和平衡主要依靠骨骼、韌帶和肌肉維持。骨骼和韌帶維持靜力平衡，肌肉起動力平衡作用。一個關(guān)節(jié)是否易發(fā)生脫位，除與外力作用于關(guān)節(jié)的方向以及受傷時關(guān)病因病機(jī)1．外因損傷性脫位多由直接或間接暴力作用所致。其中間接暴力(傳達(dá)、杠桿、扭轉(zhuǎn)暴力等)引起者較多見。

病因病機(jī)1．外因損傷性脫位多由直接或間接暴力作2．內(nèi)因

(1)生理特點(diǎn)：主要與年齡、性別、體質(zhì)、局部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等有關(guān)。如兒童因體重輕，關(guān)節(jié)軟骨富有彈性，緩沖作用大，關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊柔軟而不易撕裂，雖遭受暴力機(jī)會多，但不易脫位。

(2)病理因素：先天性關(guān)節(jié)發(fā)育不良，體質(zhì)虛弱，關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，較易發(fā)生脫位，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位。過度膝外翻及股骨外髁發(fā)育不良等，是髕骨習(xí)慣性脫位的病理基礎(chǔ)。2．內(nèi)因脫位的分類1．按產(chǎn)生脫位的病因分類：

(1)外傷性脫位：正常關(guān)節(jié)因遭受暴力而引起脫位者。臨床上最常見。

(2)病理性脫位：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)被病變破壞而產(chǎn)生脫位者。

(3)習(xí)慣性脫位：反復(fù)多次脫位者，稱為習(xí)慣性脫位。大多數(shù)第一次脫位時皆有明顯外傷史，但以后的每次脫位，其外力甚為輕微，或不是因外傷所致，而是在關(guān)節(jié)活動時，由于肌肉收縮使原來已不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)突然發(fā)生脫位，這種脫位最常見于肩關(guān)節(jié)和髕骨。

(4)先天性脫位：因胚胎發(fā)育異常，導(dǎo)致先天性骨關(guān)節(jié)發(fā)育不良而發(fā)生脫位者。如先天性髖關(guān)節(jié)脫位、先天性髕骨脫位及先天性膝關(guān)節(jié)脫位。脫位的分類1．按產(chǎn)生脫位的病因分類：2．按脫位的方向分類分為前脫位、后脫位、上脫位、下脫位及中心性脫位。如肩關(guān)節(jié)脫位時，按脫位后肱骨頭所在的位置可分為前脫位、后脫位。髖關(guān)節(jié)脫位時，按股骨頭所在位置可分為前脫位、后脫位及中心性脫位。四肢及顳頜關(guān)節(jié)脫位以遠(yuǎn)側(cè)骨端移位方向?yàn)闇?zhǔn)，脊柱脫位根據(jù)上位椎體移位方向而定。2．按脫位的方向分類分為前脫位、后脫位、3．按脫位的時間分類分為新鮮脫位和陳舊性脫位。一般來說，脫位在2～3周以內(nèi)者為新鮮脫位：發(fā)生在2～3周以上者，稱為陳舊性脫位。3．按脫位的時間分類分為新鮮脫位和陳舊4·按脫位程度分類

(1)完全脫位：組成關(guān)節(jié)的各骨端關(guān)節(jié)面完全脫出，互不接觸。

(2)不完全脫位：又稱半脫位，即組成關(guān)節(jié)的各骨端關(guān)節(jié)部分脫出，部分仍互相接觸。

(3)單純性脫位：系指無合并癥的脫位。

(4)復(fù)雜性脫位：脫位合并骨折，或血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷者。

5·按脫位是否有創(chuàng)口與外界相通分類分為開放性脫位和閉合性脫位。4·按脫位程度分類診查要點(diǎn)關(guān)節(jié)脫位的診斷，主要根據(jù)臨床癥狀、體征及X線攝片。診查要點(diǎn)關(guān)節(jié)脫位的診斷，主要根據(jù)臨床癥狀、體征及X1．一般癥狀(1)疼痛和壓痛：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)不同程度的疼痛，活動時疼痛加劇。單純關(guān)節(jié)脫位的壓痛一般較廣泛，不像骨折的壓痛點(diǎn)明顯。

(2)腫脹：單純性關(guān)節(jié)脫位，腫脹多不嚴(yán)重，且較局限。合并骨折時，多有嚴(yán)重腫脹，伴有皮下瘀斑，甚至出現(xiàn)張力性水泡。

(3)功能障礙：任何已脫位的關(guān)節(jié)，都將完全喪失或大部分喪失其運(yùn)動功能，包括主動運(yùn)動和被動運(yùn)動，有時可影響到協(xié)同關(guān)節(jié)的運(yùn)動，如踝關(guān)節(jié)脫位后，會影響距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動。1．一般癥狀(1)疼痛和壓痛：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)不同程度的疼痛，2．特有體征關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)盂空虛：彈性固定：脫出骨端：2．特有體征關(guān)節(jié)畸形：3·X線檢查對于關(guān)節(jié)脫位，無論在復(fù)位前或復(fù)位后X線檢查都是必要的。其主要目的有：判斷脫位的程度和方向；判斷有無合并骨折；判斷有無其他病理改變；檢查關(guān)節(jié)復(fù)位和骨折復(fù)位是否完全。X線檢查有指導(dǎo)手法復(fù)位的作用，如在術(shù)前未攝X線片，不了解脫位的程度、性質(zhì)以及有無合并骨折或其他病理改變，則有可能發(fā)生復(fù)位手法上的錯誤，如骨折復(fù)位不全或病理骨折等。若在術(shù)后未攝X線片，則可能對關(guān)節(jié)是否已經(jīng)復(fù)位發(fā)生判斷上的錯誤，甚至有骨折塊嵌在關(guān)節(jié)內(nèi)而未被發(fā)現(xiàn)。3·X線檢查對于關(guān)節(jié)脫位，無論在復(fù)位前或復(fù)位后X線檢查都是必脫位的并發(fā)癥1．早期并發(fā)癥：

(1)骨折：脫位并發(fā)骨折可由以下因素引起：骨端的相互撞擊，如髖關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)髖臼后上緣骨折；肌肉強(qiáng)力收縮產(chǎn)生的撕脫性骨折，如肩關(guān)節(jié)脫位并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折。大多數(shù)骨折塊不大，脫位整復(fù)成功后，骨折亦可隨之復(fù)位。

(2)神經(jīng)損傷：多因暴力引起，系由脫位的骨端牽拉或壓迫神經(jīng)干而造成。如肩關(guān)節(jié)脫位時腋神經(jīng)損傷；髖關(guān)節(jié)后脫位時，坐骨神經(jīng)被股骨頭壓迫或牽拉等。脫位并發(fā)神經(jīng)干損傷多為挫傷，極少數(shù)造成神經(jīng)斷裂。通常觀察3個月左右，如神經(jīng)功能無恢復(fù)跡象，應(yīng)施行神經(jīng)探查術(shù)。脫位的并發(fā)癥1．早期并發(fā)癥：(3)血管損傷：系由脫位的骨端壓迫、牽拉關(guān)節(jié)周圍的重要血管引起。多為血管挫傷，亦可發(fā)生血管撕裂傷。如肩關(guān)節(jié)前脫位合并腋動脈損傷；肘關(guān)節(jié)后脫位，肱動脈受壓損傷；膝關(guān)節(jié)脫位，胭動脈遭到擠壓而致的血運(yùn)受阻等。這類血管損傷，多能隨著關(guān)節(jié)的復(fù)位而逐漸恢復(fù)。復(fù)位成功后，肢體血運(yùn)仍無改善，或發(fā)生大血管破裂者，應(yīng)作急癥處理，施行手術(shù)修補(bǔ)、端端吻合或血管結(jié)扎。

(4)感染：多由于開放性關(guān)節(jié)脫位未及時清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底所致。在清創(chuàng)以前，應(yīng)做創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)。為了保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，要嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流。(3)血管損傷：系由脫位的骨端壓迫、牽拉關(guān)節(jié)周圍的重要2．晚期并發(fā)癥(1)關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)節(jié)內(nèi)、外的血腫機(jī)化后，因關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜反折等處粘連，以及關(guān)節(jié)囊及其周圍的韌帶、肌腱、肌肉等組織攣縮，而發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。

(2)骨化性肌炎：脫位時損傷了關(guān)節(jié)附近的骨膜，并與周圍血腫相溝通，隨著血腫機(jī)化和骨樣組織形成，可引起骨化性肌炎。好發(fā)于肘、膝、肩等處。

(3)骨的缺血性壞死：因暴力致關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)內(nèi)、外的韌帶損傷，并且使這些組織內(nèi)的血管遭到傷害，致骨的血液循環(huán)受到破壞，發(fā)生骨缺血性壞死。其好發(fā)部位有股骨頭、腕舟骨、月骨、距骨等。2．晚期并發(fā)癥(1)關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)節(jié)內(nèi)、外的血腫機(jī)化后，因(4)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：由于關(guān)節(jié)軟骨面被損傷，造成關(guān)節(jié)面不平整，或整復(fù)操作不當(dāng)，關(guān)節(jié)之間關(guān)系未完全復(fù)原，日久導(dǎo)致部分關(guān)節(jié)面磨損，活動時引起疼痛。后期可發(fā)生關(guān)節(jié)退行性變和骨端邊緣骨質(zhì)增生。尤以膝關(guān)節(jié)多見。(4)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：由于關(guān)節(jié)軟骨面被損傷，造成治療1．新鮮脫位的治療：

(1)麻醉：麻醉可使痙攣的肌肉松弛，便于整復(fù)成功，減輕患者痛苦。根據(jù)脫位關(guān)節(jié)的位置可選擇全身麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等。對于肌肉不緊張的新鮮脫位，不需麻醉亦可復(fù)位成功；或僅選用止痛劑、鎮(zhèn)痛劑，即可進(jìn)行復(fù)位。治療1．新鮮脫位的治療：(2)整復(fù)方法：根據(jù)脫位的方向和骨端的所處位置，選用適當(dāng)手法。手法操作時，術(shù)者與助手應(yīng)熟悉病變，了解手法操作步驟，密切配合，動作宜緩慢、輕柔、持續(xù)，避免粗暴、反復(fù)的手法復(fù)位。進(jìn)行脫位手法整復(fù)的原理為：①欲合先離：通過術(shù)者與助手對抗?fàn)恳虺掷m(xù)骨牽引使之離而復(fù)合。牽引手法是其他整復(fù)手法的基礎(chǔ)。②原路返回：根據(jù)造成關(guān)節(jié)脫位的損傷機(jī)制，使脫出的骨端沿發(fā)病原路，通過關(guān)節(jié)囊破裂口送回正常位置。如肘關(guān)節(jié)后脫位，先使關(guān)節(jié)伸直牽引，冠狀突離開鷹嘴窩越過滑車，屈曲肘關(guān)節(jié)即可復(fù)位。③杠桿作用：通過拔伸、屈伸、提按、端擠等手法，利用杠桿原理，將脫位的骨端輕巧地回納，并恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系。⑥松弛肌肉：應(yīng)用阻滯麻醉或肌肉松弛劑，使患肢肌肉松弛，骨端易于還納。(2)整復(fù)方法：根據(jù)脫位的方向和骨端的所處位置，選用適當(dāng)手法(3)固定：固定是脫位整復(fù)后鞏固療效的重要措施之一。將肢體固定在功能位，或關(guān)節(jié)穩(wěn)定的位置上，可減少出血，使損傷組織迅速修復(fù)，并可預(yù)防脫位復(fù)發(fā)和骨化性肌炎。脫位固定的器材有牽引帶、膠布、繃帶、托板、三角巾、石膏等。一般脫位應(yīng)固定2～3周，不宜過長，否則易發(fā)生組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬，影響療效。(3)固定：固定是脫位整復(fù)后鞏固療效的重要措施之(4)藥物治療④初期：傷后l～2周內(nèi)，應(yīng)以活血化瘀為主，佐以行氣止痛，內(nèi)服可選用活血止痛湯、肢傷一方、云南白藥等，外用藥則可選用活血散、消腫止痛膏等。②中期：傷后2—3周，應(yīng)以和營生新為主。內(nèi)服可選用壯筋養(yǎng)血湯、肢傷二方等，外用藥可選用舒筋活絡(luò)藥膏等。③后期：受傷3周以后，應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)氣血、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。內(nèi)服可選用補(bǔ)腎壯筋湯等，外治可選用五加皮湯、海桐皮湯熏洗。(4)藥物治療(5)練功活動：練功可促進(jìn)血液循環(huán)，加快損傷組織的修復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。練功活動范圍由小到大，循序漸進(jìn)并持之以恒，但要防止活動過猛，尤其要避免粗暴的被動活動。(5)練功活動：練功可促進(jìn)血液循環(huán)，加快2．陳舊性脫位的治療關(guān)節(jié)脫位未能在傷后2～3周內(nèi)復(fù)位，稱為陳舊性脫位。脫位時久，由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外血腫機(jī)化，瘢痕組織充填在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，7關(guān)節(jié)周圍軟組織已粘連、攣縮，從而造成整復(fù)的困難。2．陳舊性脫位的治療關(guān)節(jié)脫位未能在傷后2～3周(1)手法閉合復(fù)位：傷后1～3個月以內(nèi)，屬單純性陳舊性脫位，關(guān)節(jié)尚有一定活動范圍，當(dāng)用手牽拉時，脫位的骨端能隨之移動者可采用手法復(fù)位。手法位應(yīng)在充分麻醉下施行，用力要穩(wěn)，力量要持續(xù)，切忌粗暴。

(2)手術(shù)復(fù)位：傷期較長，關(guān)節(jié)在脫位時損傷較重，以致關(guān)節(jié)周圍的軟組織形成廣泛粘連，而且由于關(guān)節(jié)長期處在畸形位置，周圍肌肉發(fā)生攣縮，這種陳舊性脫位是手術(shù)復(fù)位的適應(yīng)證。

(3)骨牽引：在一些髖關(guān)節(jié)陳舊性后脫位的病例，應(yīng)用l0～14天骨牽引，使股骨頭拉到髖臼的水平，有助于手法或手術(shù)復(fù)位成功。

(4)其他治療方法：某些陳舊性脫位，由于患者年齡太大，關(guān)節(jié)軟骨面已明顯破壞及殘缺，關(guān)節(jié)復(fù)位后功能不理想，可選擇其他手術(shù)措施，如關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。(1)手法閉合復(fù)位：傷后1～3個月以內(nèi)，屬單純性陳舊顳頜關(guān)節(jié)脫位

顳頜關(guān)節(jié)脫位

概述

顳頜關(guān)節(jié)脫位，又稱下頜關(guān)節(jié)脫位。多發(fā)于老年人及體質(zhì)虛弱者。根據(jù)發(fā)病的時間、部位及不同的原因分為：新鮮性、陳舊性和習(xí)慣性脫位；單側(cè)脫位和雙側(cè)脫位；前脫位和后脫位等。臨床上多為前脫位，后脫位很少見。顳頜關(guān)節(jié)是由下頜骨的一對髁狀突和顳骨的一對下頜關(guān)節(jié)窩組成。髁狀突和關(guān)節(jié)窩均在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，關(guān)節(jié)囊較薄弱而松弛，尤以關(guān)節(jié)囊的前壁為甚。顳頜關(guān)節(jié)是人體頭面部唯一能活動的關(guān)節(jié)，屬左右聯(lián)動關(guān)節(jié)，它的主要運(yùn)動是下頜骨的下掣(開口)、上提(閉合)、前伸、后退及側(cè)轉(zhuǎn)。概述顳頜關(guān)節(jié)脫位，又稱下頜關(guān)節(jié)脫位。多發(fā)于老年人及體質(zhì)虛弱解剖顳頜關(guān)節(jié)由下頜骨的一對髁狀突和顳骨的一對顳頜關(guān)節(jié)窩構(gòu)成。解剖顳頜關(guān)節(jié)由下頜骨的一對髁狀突和顳骨的一病因病機(jī)1．過度張口在大笑、打呵欠、拔牙時，下頜骨的髁狀突可過度向前滑動，移位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前方，即可引起該關(guān)節(jié)一側(cè)或雙側(cè)前脫位。2．外力打擊在張口狀態(tài)下，外力向前下方作用于下頜角或頰部，關(guān)節(jié)囊的側(cè)壁韌帶不能抗御外來暴力，則可形成單側(cè)或雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)前脫位。3．杠桿作用在單側(cè)上下臼齒之間，咬食較大硬物時，硬物為支點(diǎn)，肌力拉動下頜體向前下滑動，多形成單側(cè)前脫位。4．肝腎虧虛《傷科匯纂·頰車骨》云：“夫頜頦脫下，乃氣虛不能收束關(guān)竅也?！崩夏耆撕途貌◇w質(zhì)虛弱者，均有程度不同的氣血不足，肝腎虛損，筋肉失養(yǎng)，韌帶松弛，因此容易發(fā)生習(xí)慣性顳頜關(guān)節(jié)脫位。病因病機(jī)1．過度張口在大笑、打呵欠、拔牙時，下頜骨的髁診查要點(diǎn)多有過度張口或暴力打擊等外傷史：

1．雙側(cè)前脫位局部酸痛，下頜骨下垂，向前突出。口不能張合，言語不清，口流涎唾。摸診時在雙側(cè)耳屏前方可觸及下頜關(guān)節(jié)凹陷，顴弓下方可觸及下頜髁狀突。

2．單側(cè)前脫位口角喁斜，頰部也向前突出，并向健側(cè)傾斜。在患側(cè)顴弓下可觸及下頜骨髁狀突，在患側(cè)耳屏前方可觸及一凹陷。診查要點(diǎn)多有過度張口或暴力打擊等外傷史：治療

1．整復(fù)方法：(1)雙側(cè)脫位口腔內(nèi)復(fù)位法：患者坐位，術(shù)者站在患者面前，用無菌紗布包纏拇指，然后將雙手拇指伸入到患者口腔內(nèi)，指尖盡量置于兩側(cè)最后一個下臼齒的咬面上，其余手指放于兩側(cè)下頜骨下緣，兩拇指將臼齒向下按壓，俟下頜骨移動時再向后推，余指協(xié)調(diào)地將下頜骨向上端送，聽到滑人的響聲，說明脫位已復(fù)人。治療1．整復(fù)方法：(2)單側(cè)脫位口腔內(nèi)復(fù)位法：患者坐位，術(shù)者位于患者旁側(cè)，一手掌部按住健側(cè)耳屏前方，將頭部抱住固定，另一手拇指用紗布包纏好插入口內(nèi)，按置于患側(cè)下臼齒，其余2~4指托住下頜。操作時，2~4指斜行上提，同時拇指用力向下推按，感覺有滑動響聲，即已復(fù)位。(2)單側(cè)脫位口腔內(nèi)復(fù)位法：患者坐位，術(shù)者位于患(3)口腔外復(fù)位法：術(shù)者站在患者前方，雙手拇指分別置于患者兩側(cè)下頜體與下頜支前緣交界處，其余四指托住下頜體，然后雙手拇指由輕而重向下按壓，余指同時用力將下頜向后方推送，聽到滑人關(guān)節(jié)之響聲，說明脫位已整復(fù)。此法適于年老齒落的習(xí)慣性脫位患者。(3)口腔外復(fù)位法：術(shù)者站在患者前方，雙

(4)軟木復(fù)位法：如脫位3周后仍未整復(fù)者，為陳舊性脫位。因其周圍的軟組織已有程度不同的纖維性變，用上述方法整復(fù)比較困難者，可用此法。在局部麻醉下將高2cm的軟木塊置于兩側(cè)下臼齒咬面上，然后上抬頦部，由于杠桿作用，可將髁狀突向下方牽拉而滑人下頜窩內(nèi)。(4)軟木復(fù)位法：如脫位3周后仍未整復(fù)者，為陳舊2．固定方法復(fù)位成功后，托住頦部，維持閉口位，用四頭帶兜住患者下頜部，四頭分別在頭頂上打結(jié)，固定時間1