ITP利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用課件

ITP利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾ITP利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用ITP利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用概述Idiopathicthrombocytopenicpurpura（特發(fā)性血小板減少性紫癜）,ITP免疫介導(dǎo)疾病最常見出血性疾病,30%發(fā)病率5-10/10萬以往自身抗體致敏血小板被單核細胞破壞血小板抗體介導(dǎo)溶解現(xiàn)在…猜想是重要的科學(xué)素養(yǎng)，猜想推動科學(xué)的發(fā)展，猜想造就創(chuàng)新人才――科學(xué)家，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)科學(xué)規(guī)律，創(chuàng)造了科學(xué)理論的同時往往也創(chuàng)造了許多新的科學(xué)的方法。初中化學(xué)教學(xué)不僅僅簡單地要求學(xué)生揭穿謎底（化學(xué)現(xiàn)象）而是要求學(xué)生象科學(xué)家那樣去，探究這些化學(xué)現(xiàn)象，這就提醒我們初中化學(xué)教學(xué)過程中，如果忽略了化學(xué)思想和方法的教育，無異于買櫝還珠，而教會學(xué)生“猜想”無異于為學(xué)生的終身發(fā)展送給了學(xué)生一顆充滿活力的璀璨奪目的明珠。1．“猜想”的三重功能1．1“猜想”能培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)素養(yǎng)?！安孪搿辈皇窍瓜?、妄想，而是根據(jù)學(xué)生已有的知識經(jīng)驗在強烈的好奇心驅(qū)使下進行的容演繹、歸納、類比及推理為一體而得出結(jié)論的一種直覺思維，合理的猜想是知識與能力的綜合體現(xiàn)，是一種追根問底、勇于探究并開拓求知領(lǐng)域的創(chuàng)新意識的體現(xiàn)。猜想能激活思維靈感，猜想能培養(yǎng)對傳統(tǒng)知識挑戰(zhàn)，對未知領(lǐng)域開拓的勇氣。例如在堿的化學(xué)性質(zhì)的探究活動中，學(xué)生通過回憶酸的化學(xué)性質(zhì)，分析酸與堿的結(jié)構(gòu)特征，進行猜想的結(jié)論有：1、堿能使無色的酚酞試液變色；2、堿不能使無色的酚酞試液變色；3、堿能使無色的酚酞試液變紅；4、堿能使無紅的酚酞試液變藍；5、堿能使紫色的石蕊試液變紅；6、堿能使紫色的石蕊試液變藍等。盡管結(jié)論的正確性是未知的，但是都有一定的合理性，學(xué)生的思維得到啟迪，個性得到張揚，在未知領(lǐng)域的探究中不怕困難，不怕失敗的勇氣溢于言表。經(jīng)常進行這樣的猜想訓(xùn)練，猜想將成為學(xué)生終身發(fā)展科學(xué)素養(yǎng)。1．2“猜想”決定科學(xué)探究的方向。在進行堿的化學(xué)性質(zhì)的探究時，直接演示相關(guān)實驗，由實驗現(xiàn)象總結(jié)出相關(guān)結(jié)論，這樣的教學(xué)方式雖然以實驗為基礎(chǔ)，但仍然沒有擺脫接受式教學(xué)的模式，學(xué)生的學(xué)習(xí)仍然是被動的接受實驗事實，不少學(xué)生只滿足于對實驗現(xiàn)象的好奇，獲得的知識仍然是機械的、呆板的，學(xué)生只能知道某現(xiàn)象可推出某結(jié)論，而對做該實驗的動機、目的并不怎么明確，對將要產(chǎn)生的實驗現(xiàn)象毫無心理準(zhǔn)備，即使獲得相關(guān)實驗現(xiàn)象，也不能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，所謂探究形同游戲。如果讓學(xué)生先回憶酸的通性，對照酸的通性的探究過程，再對堿的化學(xué)性質(zhì)進行猜想，盡管學(xué)生“猜想”的內(nèi)容不盡相同，但學(xué)生的主觀能動性被調(diào)動起來，學(xué)生對自己“猜想”的結(jié)論都想急于通過實驗來進行驗證，整個探究過程就會全神貫注，一絲不茍，學(xué)生不但獲得堿的化學(xué)性質(zhì)的有關(guān)知識，而且意識到猜想在科學(xué)探究中的重要作用，對培養(yǎng)學(xué)生大膽猜想的習(xí)慣和創(chuàng)新思維是大有好處的。因此“猜想”決定科學(xué)探究的方向，實驗論證只有建立在合理的猜想的基礎(chǔ)上，才能避免實驗論證的盲目性。1．3“猜想”體現(xiàn)科學(xué)探究中學(xué)生的主體性。科學(xué)探究活動中進行猜想訓(xùn)練的主體是學(xué)生，而不是教師包辦代替的，若由教師代替學(xué)生進行猜想，明確實驗探究的目標(biāo)，學(xué)生對其猜想的結(jié)論茫然，實驗論證的興趣就不濃，參與探究的意識不強。而由學(xué)生自主猜想，各抒己見、百花齊放、百家爭鳴，在爭鳴中學(xué)生的猜想會逐漸由片面到全面，由膚淺到深入，由個別猜想到形成集體意見，無論是個別猜想，還是合作猜想，都凸現(xiàn)了學(xué)生的主體地位。例如對堿的化學(xué)性質(zhì)的猜想，教師的任務(wù)只是引導(dǎo)學(xué)生回憶酸的化學(xué)性質(zhì)，分析酸堿的組成，適當(dāng)質(zhì)疑點撥，學(xué)生猜想過程中不加任何條條框框約束，教師不帶絲毫暗示和代替，學(xué)生成為真正的小“科學(xué)家”，主人翁的責(zé)任感和使命感油然而生，從而激活學(xué)生進行科學(xué)探究的內(nèi)驅(qū)力，學(xué)生的潛能會得到挖掘并大量涌動，智慧的火花會大量迸發(fā)，學(xué)生在以后的探究活動過程中熱情會方興未艾。2．“猜想”的四要領(lǐng)2．1“猜想”要以學(xué)生已有知識和教學(xué)情境為支撐。學(xué)生對已明確的探究課題進行猜想，是學(xué)生對已有知識和當(dāng)時教學(xué)情境進行分析、處理和加工的過程，是以已有知識和當(dāng)時教學(xué)情境為依據(jù)的，兩者缺一不可。超過學(xué)生已有知識范圍的猜想，沒有事實情境的猜想就是瞎想，所以組織學(xué)生進行猜想時要分析學(xué)生已有知識基礎(chǔ)，努力創(chuàng)設(shè)與探究課題有關(guān)的教學(xué)情境，以杜絕憑空設(shè)想、胡編亂造。例如在探究不純的氫氣在空氣中點燃情況時，若沒有純凈的氫氣在空氣中安靜燃燒的實驗事實；不具備空氣中含氧氣，氧氣能幫助燃燒的知識，就要求學(xué)生對其猜想，顯然，學(xué)生是無從下手的。而只有當(dāng)學(xué)生具備了以上實驗事實，具備了相關(guān)知識，學(xué)生才有可能猜想到“不純的氫氣在空氣中點燃時可能發(fā)生爆炸”，使以后的實驗驗證順理成章，從中獲得猜想的樂趣，理解其在科學(xué)探究中的作用。2．2“猜想”需要教師的點撥。在演示對NaOH溶液使無色的酚酞試液變紅的實驗后，要求學(xué)生對是什么成分無色酚酞試液變紅這一問題進行猜想，若學(xué)生思維受阻，教師可點撥“請分析NaOH溶液中存在著哪些成份”。當(dāng)學(xué)生思維無限地擴散時，教師可點撥:“配制NaOH溶液的水看作是純凈的；NaOH溶液是新配制的；試管內(nèi)壁是干凈的；水的溫度不要考慮等”通過教師的適時點撥，把學(xué)生的猜想引導(dǎo)得恰到好處，學(xué)生猜想的范圍縮小，目標(biāo)更明確。若不適時點撥，學(xué)生思維就不活躍，學(xué)生就不能很快地進入角色。當(dāng)學(xué)生猜想陷入“放羊式”怪圈里，如不適當(dāng)點撥，就會好戲演砸，不可收拾，不能圍繞主題有的放矢。當(dāng)然點撥過多就會束縛學(xué)生的思維，點撥過細就會代替學(xué)生的思維，學(xué)生的自主探究與學(xué)生之間的合作探究就會成為空話。所以教師的點撥既要適時又要適度。2．3“猜想”訓(xùn)練要結(jié)合平時教學(xué)進行。有些猜想不需要實驗驗證就可獲得答案，例如演示品紅擴散實驗時，很長時間看不到擴散現(xiàn)象，這時可引導(dǎo)學(xué)生猜想：為什么品紅不擴散？品紅在水中會不會不擴散？影響品紅擴散的因素有哪些？把師生等待實驗現(xiàn)象的時間充分利用起來，化靜為動，變等為思，使學(xué)生注意力不分散，始終集中在該實驗上，而經(jīng)過一段時間的猜想，實驗事實便出現(xiàn)了。至于有些同學(xué)提出影響擴散的因素有“是否攪拌”。攪拌可加快擴散的速度，做該實驗時能否通過攪拌加快品紅擴散呢？組織學(xué)生討論自然會明白，做該實驗不能攪拌。所以在平時教學(xué)活動中進行適當(dāng)?shù)牟孪胗?xùn)練可使學(xué)生的思維因停滯到活躍，使課堂教學(xué)內(nèi)容更加生動有趣。2．4“猜想”要注意靈活性與再生性。靈活性有兩層意思：一是指猜想訓(xùn)練不一定只局限于科學(xué)探究的開始階段，當(dāng)驗證了部分猜想后要求學(xué)生反思前一階段的猜想，并對前一階段的猜想進行調(diào)整，例如，當(dāng)驗證了紫色石蕊試液遇堿變藍時，要求學(xué)生回憶“紫色的石蕊試液遇酸變紅，無色的酚酞試液遇酸不變色”等現(xiàn)象，引導(dǎo)學(xué)生對無色的酚酞試液遇堿變色情況再次進行猜想，使猜想更加合理化，再次猜想有利于調(diào)整課堂氣氛，活躍學(xué)生思維。二是指猜想訓(xùn)練不只局限于對問題結(jié)論的猜想，也可對某個實驗操作的現(xiàn)象和不規(guī)范操作的后果進行猜想。再生性是指在某階段猜想結(jié)論得到驗證，而針對探究過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行的再次猜想，此次猜想將揭開下一輪科學(xué)探究的序幕。例如，在探究氫氣還原氧化銅的實驗驗證后提出，能否在該實驗的基礎(chǔ)上探究水的組成呢？讓學(xué)生對其進行猜想與設(shè)計，引導(dǎo)學(xué)生將定性研究與定量研究相結(jié)合，將課內(nèi)教學(xué)向課外延伸，使猜想的訓(xùn)練不斷延續(xù)，新一輪探究活動再度掀起。靈活連續(xù)的猜想，讓學(xué)生理解科學(xué)發(fā)展無止境，科學(xué)的發(fā)展離不開猜想，每一次猜想都是對傳統(tǒng)理論的一次挑戰(zhàn)，都是創(chuàng)新求真的開始，使學(xué)生進一步體驗到科學(xué)探究中猜想的重要意義，增添科學(xué)探究的魅力，增進對科學(xué)探究的理解，增加“猜想”的情趣。收稿日期：2008-03-21語文是人類文化最重要的組成部分,是人類最重要的交通工具,而語文素養(yǎng)既是學(xué)生學(xué)好其他課程的基礎(chǔ),也是學(xué)生全面發(fā)展和終身發(fā)展的基礎(chǔ)。所以,當(dāng)下培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣和積極性是極其重要的。那么興趣的培養(yǎng)到底在語文教學(xué)中有何作用,又該如何去培養(yǎng)呢?1興趣的培養(yǎng)是實現(xiàn)真正素質(zhì)教育的關(guān)鍵傳統(tǒng)的應(yīng)試教育就是“一切為了升學(xué)”,教師只注重學(xué)生應(yīng)試能力的培養(yǎng),學(xué)生是考試的機器,是分?jǐn)?shù)的奴隸。而新大綱、新教材則明確規(guī)定“以教師為主導(dǎo),學(xué)生為主體”的教學(xué)原則,教學(xué)過程是一個雙向型、互動型的過程,它需要師生之間的積極互動。只有把學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣激活起來,調(diào)動起來,以積極的態(tài)度去投入學(xué)習(xí),教學(xué)中才能保證學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位,學(xué)習(xí)效率才會得到大幅度提高,才會取得事半功倍的效果。學(xué)習(xí)質(zhì)量才會得到可靠保證,學(xué)生才能真正地學(xué)到知識,掌握技能,這才是我們真正需要的素質(zhì)教育。2興趣的培養(yǎng)能夠提高師生間的親和力學(xué)生對語文教師的情感認同程度在很大程度上影響著學(xué)生的學(xué)習(xí)成效。當(dāng)學(xué)生對教師充滿信任和熱愛時,他們學(xué)得最好。而學(xué)生對于語文課感興趣與否,又直接影響著他對這個教師的情感。如果他不喜歡語文課,就不可能會喜歡教這門課的語文教師,這兩者之間是息息相關(guān)的。在推行素質(zhì)教育的今天,師生關(guān)系是建立在互相尊重,互相信任的基礎(chǔ)上,師生之間是平等交往的關(guān)系,老師和學(xué)生彼此接納,彼此溝通,相互激勵,共同提高。師生間和諧的關(guān)系孕育著巨大的教育“親和力”。教育家夏丐尊說過:“教育之沒有情感,沒有愛,如同池塘里沒有水一樣,沒有水就不能成為池塘,沒有情感,沒有愛,也就沒有教育?！睈凼乔楦薪逃暮诵摹＝處熥陨淼那楦谢顒釉诮虒W(xué)中發(fā)揮著極重要的能動作用。教師要以自身對學(xué)科的興趣和熱情來感染學(xué)生。通過言語和行動向?qū)W生傳遞良好的信息,讓學(xué)生知道老師喜歡所教的學(xué)科,喜歡學(xué)習(xí)和鉆研并在此過程中獲得樂趣和滿足,從而使學(xué)生受到影響,產(chǎn)生對語文學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣。教師更要對學(xué)生充滿真摯的愛,理解學(xué)生,尊重學(xué)生,以平等、真誠的態(tài)度對待每一個學(xué)生,建立和諧融洽的師生關(guān)系,產(chǎn)生“親其師而信其道”的情感遷移效應(yīng)。教學(xué)實踐表明,學(xué)生熱愛一位教師,也會連帶著熱愛這位老師所教的課程?？梢?激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣是非常重要的。3興趣的培養(yǎng)能夠引起和保持學(xué)生學(xué)習(xí)語文的注意力學(xué)生對感興趣的事物,總是愉快地去探究它。興趣使人集中注意,產(chǎn)生愉快、緊張的心理狀態(tài),對認識過程產(chǎn)生積極的影響。無論是無意注意或有意注意都與興趣有關(guān)?？鬃釉?“知之者不如好之者,好之者不如樂之者”。諾貝爾獎金獲得者丁肇中說過:“任何科學(xué)研究,最重要的是看對于自己所從事的工作有沒有興趣,換句話說,也就是有沒有事業(yè)心,這不能有絲毫的強迫,……比如搞物理試驗,因為我有興趣,我可以兩天兩夜,甚至三天三夜待在實驗室里,守在儀器旁。我急切地希望發(fā)現(xiàn)我所要探索的東西?！彼栽诮虒W(xué)過程中要發(fā)掘教材的情感因素,以美育情。語文是蘊含豐富情感因素的學(xué)科,教師要準(zhǔn)確把握作者的情感脈搏,精心組織教學(xué)活動,情知同步,引起學(xué)生思想的共鳴,情感的共振。美好的事物容易引起學(xué)生的注意,激發(fā)學(xué)生對知識的渴求,挖掘課文的美育因素,培養(yǎng)學(xué)生的審美能力是素質(zhì)教育不可缺少的內(nèi)容。語文美主要體現(xiàn)在字形美、音韻美、內(nèi)容美以及和諧美等諸多方面。中國的語言文字具有妙不可言的象形美、音韻美。通過聽說讀寫的識字教學(xué),有意識地培養(yǎng)學(xué)生的審美情趣和熱愛中華文化的思想感情。有的課文把人世間多姿多彩的美好情感充分表現(xiàn)出來,以革命領(lǐng)袖的情操美,英雄人物的品格美,祖國山河的風(fēng)光美,宏偉建筑的結(jié)構(gòu)美,大自然的純樸美等對學(xué)生施以美的教育,培養(yǎng)學(xué)生的道德感、理智感和民族自豪感,構(gòu)建完善的情感結(jié)構(gòu)。教師要有感情地教,學(xué)生才會有感情地學(xué)。在朗讀課文時,要有感情地去讀,真實地表露出作者的情感流程,掀起了學(xué)生心中的情感波瀾。通過朗讀寄情、語言激情、音樂渲染創(chuàng)設(shè)出與課文內(nèi)容相應(yīng),和學(xué)生心理相融的情境,多層次多角度地去引導(dǎo)學(xué)生,設(shè)身處地讓學(xué)生體驗到情感的魅力和真諦,使學(xué)生在情感體驗的過程中實現(xiàn)情感的升華,才能更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。總之,教師在課堂上以飽滿的精神和樂觀愉快的語調(diào)在培養(yǎng)學(xué)生牢固的、持久的學(xué)習(xí)愿望和取得越來越好的成績以及學(xué)習(xí)興趣方面是具有極大作用的。4興趣的培養(yǎng)能夠營造和諧寬松的課堂氛圍興趣是最好的老師。在教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn),當(dāng)學(xué)生對某門課程特別地感興趣時,他們的身心就會處于最佳狀態(tài),就可以使他們懷著輕松愉快的心情投入學(xué)習(xí),不斷產(chǎn)生學(xué)習(xí)這門功課的興趣。而教師的情感是最具有強烈的感染作用。所以在課堂上,教師要以真誠的態(tài)度、真摯的感情、真切的語言、親切的教態(tài),去溝通學(xué)生的情感,展示語文教學(xué)的魅力,引起師生間心靈的共鳴,以情動情,讓學(xué)生對語文產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣,真正為學(xué)生創(chuàng)造一種和諧的學(xué)習(xí)氛圍。課堂的氛圍也會變得和諧寬松?？傊?激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣是語文教師的一項重要任務(wù),也是搞好語文教學(xué)的關(guān)鍵。只有讓學(xué)生保持濃厚的學(xué)習(xí)語文的興趣,教師的教和學(xué)生的學(xué)才會變的輕松,才能提高語文的教學(xué)效率。ITP利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用41、實際上，我們想要的不是1利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用ITP利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用課件ITP利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用課件ITP利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用課件ITP利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用課件ITP利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用課件ITP診斷的相關(guān)基本概念原發(fā)性ITP：一種以孤立性外周血血小板數(shù)量減少（<100×109/L）為特征的免疫性疾病，排除其他可能導(dǎo)致血小板減少的原因。繼發(fā)性ITP：除原發(fā)性ITP以外的所有免疫介導(dǎo)的血小板減少。新診斷的ITP：診斷后3個月以內(nèi)。持續(xù)性ITP：診斷后3至12個月，包括未取得自發(fā)緩解和治療后未獲得完全緩解的患者。慢性ITP：病情持續(xù)12個月以上。重癥ITP：有出血癥狀需要治療；或發(fā)生新的出血需要額外應(yīng)用另一種血小板增強藥物或增加原來藥物的劑量。Blood,2009;113(11):2368-2393ITP診斷的相關(guān)基本概念原發(fā)性ITP：一種以孤立性外周血血小ITP診斷中的焦點問題病史詢問脾臟腫大應(yīng)充分注意排除其他疾病血涂片檢查不可缺少骨髓細胞學(xué)檢查：建議使用血小板抗體對診斷無明顯幫助，但可判斷預(yù)后及治療反應(yīng)TPO檢測有助于鑒別ITP與不典型AA再生障礙性貧血(aplasticanemia)和低增生型MDS(骨髓增生異常綜合征)ITP診斷中的焦點問題病史詢問難治性ITP的診斷對難治性ITP的診斷，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有資料提出了比較完整的難治性ITP

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)糖皮質(zhì)激素和脾切除治療無效；年齡10歲以上；沒有可能導(dǎo)致血小板減少的其他疾??；血小板計數(shù)≦10×109/L；ITP病程3個月以上；符合以上5項者為難治性ITP難治性ITP的診斷對難治性ITP的診斷，目前尚無統(tǒng)一>30%患者沒有臨床表現(xiàn)ITP臨床表現(xiàn)-多樣性>30%患者沒有臨床表現(xiàn)ITP臨床表現(xiàn)-多樣性11發(fā)病率:~

3/100,000患病率:~20/100,000121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100TotalAge(years)Meanannualincidence

(per100,000person-years)FemalesMalesSchoonenWM,etal.BrJHaematol2009;92:1165–1171.ITP平均年發(fā)病率，按年齡和性別分組(n

=

1145)發(fā)病率:~3/100,000121086420<112Eventsperpatient-year致命0.4%1.2%13%0.350.300.250.200.150.100.050.00<40年齡(歲)40–60>60非致命2.5%7.3%1.751.501.251.000.750.500.250.00<40年齡(歲)40–60>6072%CohenYC,etal.ArchInternMed2000;160:1630–1638.按年預(yù)估的出血的ITP患者比例

不同年齡分組Eventsperpatient-year致命0.4%113初治的成年ITP患者:有癥狀出血PLT<20–30x109/L其它因素

年齡/性別

職業(yè)/活動度

伴發(fā)疾病/治療

妊娠

其它目標(biāo)

預(yù)防出血

治愈何時開始治療?那些患者需要治療?如何選擇治療方案?

初治的成年ITP患者:有癥狀其它因素目標(biāo)何時開始治療?14ITP治療原則治療只用于嚴(yán)重癥狀患者，而非所有患者目的是使血小板水平提高到安全水平，而非達到正常避免過度治療計數(shù)>3萬/升即可血小板安全值（歐洲ITP診療指南）拔牙/補牙3萬小手術(shù)5萬,大手術(shù)8萬正常分娩5萬,剖腹產(chǎn)8萬ITP治療原則治療只用于嚴(yán)重癥狀患者，而非所有患者ITP常規(guī)治療激素強地松:4周無效建議減量至停用大劑量地塞米松:40mg*4d搶救:血小板輸注、IVIgs其他：HDIVIg、anti-D、VCR/VDS、Azathioprine、 CTX、MMF、CSA等脾切除:60%有效免疫球蛋白TPO使用:14天,有效率>80%,副作用有-血小板增多，血栓形成-腫瘤細胞增殖-與其它細胞因子反應(yīng)，-干細胞減少，骨髓網(wǎng)狀纖維和膠原沉積-突然停藥引起反跳ITP常規(guī)治療激素

傳統(tǒng)治療有癥狀 無癥狀激素(±IVIG)

觀察有反應(yīng) 復(fù)發(fā)/難治觀察 脾切除

有反應(yīng) 復(fù)發(fā)/難治

觀察 挽救治療強的松(0.5-2mg/天)

早期反應(yīng)率:60-80%

持續(xù)反應(yīng)率:5-30%

地塞米松(40mg/天x4天，1-4療程)

早期反應(yīng)率:80-90%

持續(xù)反應(yīng)率:42-60%早期反應(yīng)率:

80-90%

持續(xù)反應(yīng)率:60%

死亡率:0.2-1%

可能引起后期感染

初治的成人ITP:治療步驟

17療效判斷標(biāo)準(zhǔn)CR（完全反應(yīng)）：PLT

100x109/L，無出血R（有反應(yīng)）：PLT

30x109/L，并且較治療前基礎(chǔ)PLT至少上升2倍，且無出血反應(yīng)時間（Timetoresponse）：從治療開始至達到CR或R的時間。NR（無反應(yīng)）：PLT<30x109/L，或較治療前基礎(chǔ)PLT上升不到2倍，或有出血Blood,2009;113(11):2368-2393療效判斷標(biāo)準(zhǔn)CR（完全反應(yīng)）：PLT100x109利妥昔單抗的作用機制清除CD20+B細胞克隆增加Treg細胞數(shù)量，改善其功能利妥昔單抗的作用機制利妥昔單抗治療前后調(diào)節(jié)性T細胞的變化Stasi等對ITP患者Rituximab治療前后用流式細胞檢測外周血調(diào)節(jié)性T細胞（Tregs，CD4+FOXP3+T細胞)數(shù)量，用細胞增殖檢測法測定Tregs的調(diào)節(jié)功能結(jié)果--治療前ITP患者的Tregs數(shù)量減少，抑制功能減弱克隆分析顯示Tregs呈多克隆性--Rituximab治療后，Tregs數(shù)量恢復(fù)，調(diào)節(jié)功能也恢復(fù)，特別是治療有效的患者，恢復(fù)更明顯結(jié)論：活動性ITP患者存在調(diào)節(jié)性T細胞缺陷，B細胞靶向治療可改善這種情況

Blood.2008利妥昔單抗治療前后調(diào)節(jié)性T細胞的變化Blood.2008利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用復(fù)發(fā)、難治性ITP對部分切脾無效的患者有效，故Penalver等提出以Rituximab代替切脾，作為ITP二線治療的新選擇Rituximab治療后復(fù)發(fā)的患者，再次用藥，仍可有效利妥昔單抗在ITP中的應(yīng)用利妥昔單抗治療ITP的用藥方案Rituximab治療ITP的最佳方案尚待確定目前國際上常用方案：

375mg/m2/w，連用4周利妥昔單抗治療ITP的用藥方案快速起效：2周內(nèi)即見效，血小板計數(shù)逐漸升高，6-10周達到峰值遲發(fā)起效：應(yīng)用6-10周后起效，并快速達到峰值平均起效時間：5.5周平均維持時間：10.5月利妥昔單抗治療ITP的起效模式利妥昔單抗治療ITP的起效模式利妥昔單抗治療ITP的預(yù)后因素性別、年齡、既往治療、切脾、治療前血小板計數(shù)、B細胞數(shù)量、血清免疫球蛋白水平等均與療效無關(guān)早期行Rituximab治療者無復(fù)發(fā)率高；ITP病程15年以上者美羅華療效差CR較PR患者療效維持時間更長利妥昔單抗治療ITP的預(yù)后因素FrancescoZajaM.D.ClinicaEmatologicaUniversityofUdine,Italy.ML18542研究地塞米松+美羅華

VS地塞米松用于治療初治的成年特發(fā)性血小板減少性紫癜

(ITP)患者全球第一項美羅華治療ITP的隨機對照III期臨床研究FrancescoZajaM.D..ML18542研究25ClinicaEmatologica-UdineML18542研究:研究設(shè)計原理目的:

評價該前瞻性隨機研究中美羅華的療效和安全性病人的選擇:ITP(ASH指南)

成年

(非?？赡転槁圆?血小板計數(shù)

≤

20x109/L(高?；颊撸谐鲅L(fēng)險)

一線

(此前未接受任何治療)共招募101例病人ClinicaEmatologica-UdineML18526ML18542研究:研究目的

主要目的

持續(xù)緩解:PLT50x109/L6個月，且第30天后無其他治療

次要目的

安全性:嚴(yán)重不良事件發(fā)生率

早期緩解:PLT50-100-150x109/Lday+30

地塞米松+美羅華解救治療的療效

鑒別出能預(yù)測持續(xù)緩解的因子

免疫學(xué)評價

藥代動力學(xué)ClinicaEmatologica-UdineML18542研究:研究目的主要目的次要目的Clin27ML18542研究:研究設(shè)計

（獲得持續(xù)緩解的患者)隨訪階段

(6月):臨床評估療效/安全性A

組:

隨機化

1:1B

組:地塞米松地塞米松+美羅華PLT>20x109/L

至少6個月ClinicaEmatologica-UdineML18542研究:研究設(shè)計（獲得持續(xù)緩解的患者)隨訪28ML18542研究：研究設(shè)計(未獲得持續(xù)緩解的患者)A

組,無應(yīng)答:地塞米松+美羅華B組,無應(yīng)答:無治療A

組:

隨機化

1:1B

組:地塞米松地塞米松+美羅華PLT≤20x109/L

30天至6個月ClinicaEmatologica-Udine解救治療隨訪階段(6月):臨床評估療效/安全性ML18542研究：研究設(shè)計(未獲得持續(xù)緩解的患者)A29ClinicaEmatologica-Udine

ML18542研究:治療方案天DDDRTXD: 地塞米松40mg口服,分別于第1,2,3,4天DDDDDRTXRTXRTX1234714212812347142128天A組:地塞米松B組:地塞米松+美羅華RTX: 美羅華375mg/m2IV,分別于第7,14,21,28天ClinicaEmatologica-UdineML1830ClinicaEmatologica-UdineML18542研究-療效:早期緩解早期緩解(day+30)PLT50x109/L(總緩解)

PLT100x109/LPLT150x109/LDexaDexa+RTXPDexaDexa+RTXPDexaDexa+RTXPITT27%68%<0.00123%48%0.01518%36%0.178ClinicaEmatologica-UdineML18531ClinicaEmatologica-UdineML18542研究-療效:持續(xù)緩解持續(xù)緩解(month+6)PLT50x109/L

(持續(xù)緩解)PLT100x109/LPLT150x109/LDexaDexa+RTXPDexaDexa+RTXPDexaDexa+RTXPITT36%63%0.00433%53%0.01925%43%0.029ClinicaEmatologica-UdineML18532ClinicaEmatologica-UdineClinicaEmatologica-UdineML18542研究:影響持續(xù)緩解的因素因素P年齡NS性別NS血小板<vs>10x109/LNS基線CD20淋巴細胞計數(shù)NS基線IgG血漿水平NS治療(地塞米松+美羅華vs地塞米松)0.004ClinicaEmatologica-UdineClini33ClinicaEmatologica-UdineA組地塞米松+美羅華“解救治療”的病人

持續(xù)緩解(month+6)PLT50x109/L

(持續(xù)緩解)PLT100x109/LPLT150x109/L病人共27例56%44%37%ClinicaEmatologica-UdineA組地塞34獲持續(xù)緩解的病人的隨訪DexaN=11Dexa+RTXN=23Dexa+RTX解救治療N=13中位隨訪,月(區(qū)間)18(10-26)22(10-34)18(10-34)復(fù)發(fā)率

(PLT<50x109/L)2(18%)2(9%)1(8%)至復(fù)發(fā)時間,月10,1418,3010Dexa+RTX解救治療Dexa+RTXDexaDexaDexa+RTXDexa+RTX解救治療2年RFS78%94%90%獲持續(xù)緩解的病人的隨訪DexaN=11Dexa+RT35ClinicaEmatologica-UdineML18542研究:毒性地塞米松N=52地塞米松+RTXN=49地塞米松+RTX解救txN=27不良事件26(50%)37(76%)18(67%)嚴(yán)重不良事件1(2%)3(6%)3(11%)1.給藥5個月后，肋骨骨折1.第4次給藥RTX后18天，血小板減少,住院治療2.第1次給藥RTX時，SV心動過速(RTX停用).3.第4次給藥RTX后1個月，間質(zhì)性肺炎.1.第4次給藥RTX后11天，血小板減少,住院治療.2.第1次給藥RTX時，抽搐(RTX停用).3.TIA未觀察到毒性或出血性死亡P=NSP=0.006ClinicaEmatologica-UdineML18536“美羅華+一個療程的地塞米松”vs“一個療程的地塞米松”:ML18542研究:結(jié)論改善了早期緩解率(30天)：68%vs27%改善了持續(xù)緩解率(6個月)：63%vs36%AEs發(fā)生率有所增加，SAEs發(fā)生率類似可有效地解救治療56%對地塞米松單藥治療耐藥的病人“美羅華+一個療程的地塞米松”第一個美羅華治療ITP的III期隨機對照臨床研究美羅華+地塞米松有效延長反應(yīng)時間

，降低復(fù)發(fā)比例加入美羅華治療后，不增加副反應(yīng)美羅華+地塞米松可以用于考慮切脾手術(shù)（對地塞米松單用治療耐藥）的復(fù)發(fā)難治ITP患者ML18542研究:總結(jié)第一個美羅華治療ITP的III期隨機對照臨床研究ML1854小劑量美羅華治療ITP的報道2008年EHA會議報道小劑量美羅華治療ITP的報道2008年EHA會議報道小劑量美羅華治療ITP的報道早期緩解完全正常PLT>150x109完全緩解PLT>100x109部分緩解PLT>50x109總緩解PLT>50x109無效PLT<50x109人數(shù)10129217比例36%43%32%75%25%小劑量美羅華治療ITP的報道早期緩解完全正常完全緩解部分緩解標(biāo)準(zhǔn)劑量/小劑量－兩項研究比較

ML18542研究：標(biāo)準(zhǔn)方案375mg/m2

每周一次，共4次-第一個美羅華治療ITPIII期隨機對照臨床研究Zaja,2008EHA：小劑量方案100mg，每周一次，共4次

-II期臨床研究，上述2項研究結(jié)果無直接可比性，小劑量方案為II期臨床研究，樣本量少，非隨機對照

需要III期臨床研究進一步證實是否小劑量方案可以取代標(biāo)準(zhǔn)方案？？標(biāo)準(zhǔn)劑量/小劑量－兩項研究比較ML18542研究：標(biāo)準(zhǔn)方美羅華在治療ITP中的地位：2005年Annu.

Rev.Med.2005.56:425-42美羅華作為脾切除術(shù)后失敗的患者的治療選擇美羅華在治療ITP中的地位：2005年Annu.美羅華在治療ITP中的地位：2008年BritishJournal

ofHaematology,2008,143,16-26美羅華作為復(fù)發(fā)/激素依賴的患者的治療選擇，與脾切除術(shù)平行美羅華在治療ITP中的地位：2008年BritishJou2009年中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會止血與血栓學(xué)組ITP治療指南2009年中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會止血與血栓學(xué)組ITP治療指南

新診斷患者有癥狀 無癥狀(?)地塞米松(美羅華-臨床研究)(±IVIG)

觀察有反應(yīng) 復(fù)發(fā)/難治觀察 利妥昔單抗(低劑量?)

反應(yīng) 復(fù)發(fā)/難治

觀察 脾切除術(shù)(腹腔鏡)成人ITP:目前治療建議TPO受體拮抗劑/其他 新診斷患者成人45上海地區(qū)美羅華治療CITP療效

回顧性分析上海瑞金醫(yī)院上海地區(qū)美羅華治療CITP療效

臨床資料來源上海瑞金醫(yī)院上海第九人民醫(yī)院上海第六人民醫(yī)院上海第一人民醫(yī)院上海中山醫(yī)院上海同濟醫(yī)院上海華東醫(yī)院上海岳陽醫(yī)院臨床資料來源資料起止日期：

2003年11月至2009年9月目的：美羅華治療ITP的療效、副反應(yīng)

資料起止日期：美羅華應(yīng)用方法

600mg/w*4，*3,*2，靜脈滴注;600mg/2w*2，靜脈滴注；

600mg/4w*4，靜脈滴注；

500mg/w*2，間隔4周，再次500mg/w*2，靜脈滴注；

700mg/w*4，靜脈滴注；

100mg/w*4，靜脈滴注

美羅華應(yīng)用方法患者情況總數(shù)24例，男性11例，女性13例年齡：中位年齡35.5歲（19-72歲）病程：急性：4例；持續(xù)性：5例；慢性：8例；不明：7例既往治療療效完全緩解：9例部分緩解：3例無效：9例不詳：3例患者情況總數(shù)24例，男性11例，女性13例療效（8周內(nèi)）可統(tǒng)計病例數(shù)：20CR：40%（8/20）R：30%（6/20）*1例R患者在3個月時達到CR（PLT156x109/L

）*1例R患者在4個月時達到CR并隨訪10個月仍保持CR（PLT125～236x109/L

）*1例R患者在10個月達到CR（PLT100x109/L

）NR：30%（6/20）無法統(tǒng)計：4例（治療前血小板計數(shù)正常）療效（8周內(nèi)）可統(tǒng)計病例數(shù)：20n=14血小板計數(shù)（x109/L)n=14血小板計數(shù)（x109/L