綜合醫(yī)院抑郁jing

抑郁影響每個(gè)人2003年世界精神衛(wèi)生日（10月10日）的主題是：精神健康從了解開(kāi)始——抑郁影響每個(gè)人美國(guó)最近完成的全美流行病學(xué)調(diào)查：人群抑郁癥的終生患病率為16.2%，年患病率為6.6%（JAMA2003，289：3095）抑郁障礙造成的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)已居各類(lèi)精神障礙的首位抑郁障礙臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣抑郁障礙是可防可治的疾病抑郁消極意念情緒低落自罪感/能力減退感睡眠改變注意力不集中體重變化乏力坐立不定或行動(dòng)遲緩興趣缺失

DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.抑郁主要癥狀冰山現(xiàn)象?初級(jí)保健醫(yī)生診治的抑郁病人精神科醫(yī)生

診治的抑郁

病人(Watts,1996)

SpectrumofMentalState

Normal

vs.Abnormal

NormalAbnormalSubclinicalBorderlineMildabnormal

病人:

患精神疾病的強(qiáng)烈病恥感（不愿就醫(yī)）

公眾對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)（影響就醫(yī)途徑等）

病人的類(lèi)型（性別、年齡、文化、個(gè)性等影響其情緒表達(dá)）

疾病表現(xiàn)（隱匿性抑郁癥）

(Ormeletal.1990)

隱匿性抑郁癥綜合性醫(yī)院里有心理障礙的病人占總數(shù)24%，而抑郁癥占10%，醫(yī)生對(duì)其識(shí)別率僅為51.2%，中國(guó)資料（上海）只有15.9%，而這種抑郁癥常常就是“隱匿性抑郁癥”概念這是一種不典型的抑郁癥，它以軀體癥狀和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀為主要臨床表現(xiàn)，從而掩蓋了抑郁癥狀，由于軀體和功能癥狀突出，抑郁癥狀不明顯，所以早期病人常尋求非精神科醫(yī)生，成了綜合醫(yī)院里常見(jiàn)而難以識(shí)別的抑郁癥歷史回顧

1924,Stekel：指出有些軀體癥狀可能?chē)?yán)重到掩蓋了抑郁癥狀的地步

1972.瑞士國(guó)際會(huì)議，命名“隱匿性抑郁癥”(Masked.Depression)

2001.CCMD-3歸類(lèi)為“抑郁伴有軀體癥狀”.

【說(shuō)明】中指出，在抑郁發(fā)作中，有顯著的軀體癥狀與自主神經(jīng)癥狀，而無(wú)相應(yīng)的軀體疾病，可以解釋?zhuān)袝r(shí)甚至掩蓋了抑郁癥狀。有人稱(chēng)之為“隱匿性抑郁癥”。隱匿性抑郁癥現(xiàn)況首診綜合醫(yī)院，非精神科醫(yī)生接診較多非精神科醫(yī)生對(duì)這種不典型的抑郁癥認(rèn)識(shí)不足誤診病種：軀體疾病，神經(jīng)衰弱等后果：耗費(fèi)了大量的衛(wèi)生資源，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦近年來(lái)非精神科醫(yī)生與精神科醫(yī)生合作，共同診治，提高診治水平，目前已有共識(shí)隱匿性抑郁癥的臨床特點(diǎn)好發(fā)年齡：30歲后（40-80%）性別：女：男=2：1病前因素：不良心理社會(huì)因素（40-80%）軀體疾病（10-30%）不明原因（10-20%）起病形式：多為隱襲發(fā)病病程規(guī)律：反復(fù)發(fā)作，癥狀相似，間歇期正常主要臨床相：以軀體癥狀為突出主訴，但查無(wú)實(shí)據(jù)，病人對(duì)癥狀表達(dá)模糊不清

常見(jiàn)的軀體癥狀：慢性疼痛、頑固失眠、性欲低下等

伴發(fā)癥狀：主要為植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)常為坐立不安，煩躁、出汗、發(fā)熱、心跳、胸悶、呼吸困難、便泌、尿頻、頭暈等仔細(xì)精神檢查，可發(fā)現(xiàn)病人有輕至中度抑郁，但常被病人否認(rèn)或作繼發(fā)于軀體疾病的解釋。詳細(xì)的體檢及相關(guān)的輔助檢查，未見(jiàn)現(xiàn)有可以解釋這些癥狀的軀體疾病。對(duì)癥處理無(wú)效，抗抑郁治療常得到癥狀緩解。綜合醫(yī)院的抑郁障礙37.1%的抑郁障礙病人首診于綜合醫(yī)院的內(nèi)科或其它科。最多的軀體不適訴說(shuō)依次為：胸悶(58.1%)、心慌(54.8%)、肢體乏力(45.4%)、頭昏(38.7%)、尿頻(38.7%)、頭痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。易引起抑郁障礙的常見(jiàn)軀體疾病軀體疾病抑郁障礙發(fā)生率軀體疾病抑郁障礙發(fā)生率腎功能衰竭5%-22%產(chǎn)后哺乳期15%-25%慢性疼痛12%-30%愛(ài)滋?。ˋIDS）20%-35%糖尿病10%-20%肺氣腫20%-40%腦血管意外10%-25%阿爾茨海默病30%-35%甲狀腺功能異常10%-30%冠心病20%-60%吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁障礙問(wèn)題腦血管意外(CVA) 15%-60%右半球、額葉癲癇

15%-40%額葉、自殺危險(xiǎn)是普通熱群的4-5倍腦腫瘤 52%-78%尤以額葉顳葉部位多見(jiàn)腦外傷 18%-66%帕金森病 20%-60%多發(fā)性硬化

6%-63%自殺危險(xiǎn)是普通人群的14倍吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001抑郁與軀體癥狀之間的關(guān)系抑郁誘發(fā)或促進(jìn)軀體疾病，如偏頭痛抑郁加重軀體疾病，如急診病人疼痛加重軀體疾病導(dǎo)致抑郁，如癌癥后出現(xiàn)抑郁軀體形式障礙，臨床表現(xiàn)軀體化癥狀，但無(wú)器質(zhì)性病變以抑郁癥狀表現(xiàn)的軀體疾病，少見(jiàn)；以抑郁癥狀伴發(fā)的軀體疾病，常見(jiàn)抑郁病人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)頻率軀體癥狀 出現(xiàn)頻率睡眠障礙 98%疲乏 83%喉頭及胸部縮窄感 75%便秘 67%體重減輕 63%頭痛 42%頸/背部疼痛 42%胃腸癥狀 36%心血管癥狀 25%吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001抑郁癥與焦慮癥的共存1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁癥過(guò)度擔(dān)憂(yōu)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥抑郁心境無(wú)價(jià)值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退一、觀察

二、提問(wèn)觀察：抑郁病人“愁眉苦臉，甚至哭泣”

提問(wèn)：您最近有什么不高興的事？您是否感到很痛苦？什么事都不能使您感到高興，甚至感到生不如死？

觀察：焦慮病人“著急得像熱鍋上的螞蟻”

提問(wèn)：您最近有什么非常著急的事？使您感到坐臥不安,容易發(fā)脾氣？漢密頓抑郁評(píng)定量表（HAMD）由Hamilton于1960年編制的他評(píng)量表，版本有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)三種。大部分項(xiàng)目采用0-4分5級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目評(píng)定則為0-2分3級(jí)。HAMD總分能較好地反映病情的嚴(yán)重程度，即病情越輕，總分越低：病情越重，總分越高，標(biāo)準(zhǔn)明確?？捎糜谝钟舭Y、躁郁癥、焦慮癥等多種疾病的抑郁癥狀的評(píng)定。臨床治愈的臨床藥理學(xué)常用標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥狀（包括“軀體癥狀”）減少到最低限度或者無(wú)癥狀（要求達(dá)到不再滿(mǎn)足診斷標(biāo)準(zhǔn)）或者HAM-D17≤7臨床治愈的精神科專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失，自知力恢復(fù)，社會(huì)功能恢復(fù)到病前水平，至少8周抑郁癥的治療目標(biāo)明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關(guān)系：選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福宜幜恳?，療程要充分隨時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果，調(diào)整治療方案注意預(yù)防自殺的發(fā)生抑郁治療的原則治療地點(diǎn)：中心醫(yī)院、基層醫(yī)院、家庭治療分期：急性期、鞏固期、維持期進(jìn)步顯進(jìn)惡化痊愈復(fù)發(fā)維持鞏固急性治療相：前驅(qū)期癥狀基本痊愈期歇間惡化綜合醫(yī)院的抑郁癥病人，何時(shí)需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診有自殺企圖或病史有過(guò)自殺行為者，或家族中有自殺史按抗抑郁治療4-8周，癥狀未獲改善者。多次反復(fù)發(fā)作性抑郁伴有精神病性癥狀的抑郁伴著燥狂/輕燥狂的抑郁癥—雙相障礙難治性抑郁癥臨床醫(yī)生該如何選擇抗抑郁藥？“STEPs”＋E

S：

Safety， 安全性

T：

Tolerance， 耐受性

E： Efficacy， 療效

P：

Price， 價(jià)格

S：

Simplicity， 簡(jiǎn)便

E:Experience, 經(jīng)驗(yàn)藥物治療注意事項(xiàng)必須足療程足劑量治療，治療過(guò)程中不宜頻繁換藥藥物的選擇必須兼顧病人的其他疾病選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮病人的個(gè)體差異對(duì)治療效果不明顯病人的處理調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地將病人推薦到精神科專(zhuān)家處進(jìn)一步診斷與治療抗抑郁藥的發(fā)展趨勢(shì)19501960 1970 1980 19902000非選擇性抗抑郁藥TCASSRI

SNRI單胺氧化酶抑制劑MAOI

NaSSASSRA噻奈普汀共病的概念

一段時(shí)間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上的疾病，但在臨床研究中許多學(xué)者把癥狀的重疊或綜合征的重疊也當(dāng)作共病。

抑郁癥與焦慮譜系的共病情況*焦慮障礙共病率廣泛性焦慮障礙59.1%*廣場(chǎng)恐怖16.3%**單純恐怖24.3%**社交焦慮癥27.1%**驚恐發(fā)作9.9%**創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙19.5%***2001年，德國(guó)，全民普查**1999年，美國(guó)，Harvard/Broun焦慮研究計(jì)劃50%-60%的成人重性抑郁癥患者一生中一種或多種焦慮障礙，其中47.2%的重