快速心律失常的急診處理

快速心律失常的急診處理四川大學(xué)華西醫(yī)院聶虎Guideline2000forCPRandECC,AHA,2000流行病學(xué)約2%的急診病人主訴有心動(dòng)過(guò)速其中窄QRS心動(dòng)過(guò)速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）寬QRS心動(dòng)過(guò)速約占10%，其中超過(guò)半數(shù)以上為VT一般情況大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過(guò)短期觀(guān)察后出院。因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，同時(shí)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)情況。盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人心動(dòng)過(guò)速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動(dòng)過(guò)速目標(biāo)建立快速診斷和處理的流程達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期”所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長(zhǎng)條記錄建立靜脈通道完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī)心動(dòng)過(guò)速的診斷處理流程評(píng)估病情穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理病情的評(píng)估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動(dòng)過(guò)速引起？

不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不穩(wěn)定的病人有嚴(yán)重的體征或癥狀確定快速心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于150bpm

準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）穩(wěn)定的患者沒(méi)有嚴(yán)重的體征或癥狀首先確定心動(dòng)過(guò)速屬于下列哪一種：房顫、房撲窄QRS心動(dòng)過(guò)速穩(wěn)定的QRS心動(dòng)過(guò)速，未知類(lèi)型穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT1、房顫/房撲評(píng)估側(cè)重點(diǎn)病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時(shí)間小于48h或大于48h？治療以臨床評(píng)估為基礎(chǔ)，側(cè)重于4方面緊急治療不穩(wěn)定的病人控制心率：用減慢AVN傳導(dǎo)速度的藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律：有適應(yīng)癥并且非常緊急，可用藥物或電復(fù)律如有必要進(jìn)行抗凝治療房顫/房撲治療主要問(wèn)題與考慮的因素病人的心臟情況如何？心臟功能正常or受損？病人有無(wú)預(yù)激綜合征？房顫持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)？能否準(zhǔn)確推算發(fā)病時(shí)間？持續(xù)時(shí)間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復(fù)律？藥物復(fù)律是否會(huì)增加發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)？心率是否太快？房顫/房撲治療控制心率1正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類(lèi)）、β阻滯劑（Ⅰ類(lèi)）心功能受損（射血分?jǐn)?shù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療控制心率2WPW：正常心功能：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類(lèi)）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律1持續(xù)時(shí)間＜48h正常心功能：直流電復(fù)律or僅用下列之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功能受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律2持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間正常心功能：不考慮直流電復(fù)律注意：除非已經(jīng)適當(dāng)?shù)目鼓?，?yīng)用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用抗心律失常藥物需特別謹(jǐn)慎可延遲轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝至少4w早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房?jī)?nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝至少4w房顫/房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律3持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間心功能受損：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲治療轉(zhuǎn)復(fù)心律4WPW：持續(xù)時(shí)間＜48h：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），

腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類(lèi)）可能有害持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲治療2、窄QRS心動(dòng)過(guò)速通過(guò)下列方法試圖確立診斷：12導(dǎo)ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷通過(guò)上述方法獲得以下診斷交界性心動(dòng)過(guò)速異位或多源房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）交界性心動(dòng)過(guò)速心功能代償不用直流電復(fù)律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯窄QRS心動(dòng)過(guò)速治療EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮異位或多源房性心動(dòng)過(guò)速心功能代償不用直流電復(fù)律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮窄QRS心動(dòng)過(guò)速治療EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮地爾硫卓陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心功能代償鈣