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簡明疼痛評估量表姓名： 出生日期： / /___性別：女性男性電話： 記錄日期：___/ /___一、在一生中，我們大多數(shù)人都曾體驗過輕微頭痛或扭傷和牙痛，今天您是否有疼痛?1．是2．否二、請您用陰影在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打X。三、請您圈出一個數(shù)字，以表示您在24小時內(nèi)疼痛最重的程度。012345678910不痛您能想象的最痛四、請您圈出一個數(shù)字，以表示您在24小時內(nèi)疼痛最輕的程度。012345678910不痛您能想象的最痛五、請您圈出一個數(shù)字，以表示您在24小時內(nèi)疼痛的平均程度。012345678910不痛您能想象的最痛六、請您圈出一個數(shù)字，以表示您現(xiàn)在疼痛的程度。012345678910不痛您能想象的最痛七、目前您正在接受什么藥物和療法治療疼痛?八、請圈出一個百分?jǐn)?shù)，以表示24小時內(nèi)鎮(zhèn)痛治療后疼痛緩解了多少?0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％無緩解完全緩解九、請圈出一個數(shù)字，表示您上周受疼痛影響的程度。A．日?；顒?12345678910無影響完全影響B(tài)．情緒012345678910無影響完全影響C．行走能力012345678910無影響完全影響D．日常工作012345678910無影響完全影響E．與他人的關(guān)系012345678910無影響完全影響F．睡眠012345678910無影響完全影響G．生活樂趣012345678910無影響完全影響【下載本文檔，可以自由復(fù)制內(nèi)容或自由編輯

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