上消化道出血性休克急救常規(guī)

上消化道出血性休克的急救常規(guī)一病因：潰瘍病出血、肝硬化致胃底、食道靜脈破裂出血、膽道出血等。二出血性休克的分期：1休克前期：即代償期，血容量突然喪失10-15%（相當(dāng)于60kg體重成年人失血400-600ml)，一般無明顯癥狀和體征，部分患者可能出現(xiàn)舒張壓升高，脈壓小，心率增快，尿量開始減少。2輕度休克：血容量突然喪失20-25%（約800-1200ml）,患者表現(xiàn)：煩躁不安，口渴，出冷汗，面色蒼白，四肢由暖變冷，HR快至100次/分，血壓下降，SP＜90mmHg,尿量開始減少，CVP開始下降。3中度休克：血容量突然喪失30-40%，（約1200-1600ml）,患者精神開始表情淡漠，口渴難忍，面色蒼白，四肢厥冷，出冷汗，紫紺，BP＜60-70mmHg，脈快無力＞120次/分，尿量顯著減少，CVP進(jìn)一步下降。4重度休克：血容量突然喪失40-50%（約1600-2000ml），患者表情極度淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷，四肢厥冷，唇指紫紺，血壓低于60mmHg或測(cè)不到，脈弱、速，無尿，CVP零或負(fù)值。三急救措施：1止血：為出血性休克治療的首要關(guān)鍵。1.1潰瘍病出血：1.1.1非手術(shù)止血：立止血，云南白藥，垂體后葉素，冷鹽水洗胃等。1.1.2手術(shù)止血：胃切除術(shù)。1.2食道、胃底靜脈曲張破裂出血：1.2.1非手術(shù)止血：立止血，云南白藥等。最常用的方法為垂體后葉素5-10單位加10%葡萄糖液20ml靜脈緩?fù)疲笤儆?50-500液體內(nèi)加入垂體后葉素10-20單位，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，0.2U/分，不宜＞0.4U/分，如果出血得到控制，應(yīng)繼續(xù)用藥8-12小時(shí)，如果治療4-6h不能控制出血，應(yīng)及時(shí)換用其他方法。1.2.2三腔囊管止血。2糾正休克：2.1護(hù)士立即需要做的準(zhǔn)備工作：吸氧、建立靜脈管道或靜脈切開、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、CVP的備戰(zhàn)狀態(tài)等。2.2補(bǔ)充血容量：即容量復(fù)蘇，旨在恢復(fù)循環(huán)和微循環(huán)灌注，預(yù)防MODs。因此，既要滿足血容量的補(bǔ)充，又要滿足間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體、電解質(zhì)的補(bǔ)充。2.2.1補(bǔ)液量：應(yīng)為估計(jì)失血量的2倍。估計(jì)失血量的方法：⑴根據(jù)休克的嚴(yán)重程度計(jì)算：失血量=總血容量×失血比例（%）總血容量＝體重×7%（一般男性）（女性：6.5%，肌肉健壯男性：7.5%，肥胖男性：6%）⑵根據(jù)HCt計(jì)算：HCt每下降1%，相應(yīng)失血100ml.舉例：一體重60kg患者，重度休克。該患者總血容量＝60×0.07＝4.2kg估計(jì)失血量＝4.2×0.5＝2.1kg2.2.2補(bǔ)液原則：⑴先晶體，后膠體。⑵晶：膠＝2-3：1，⑶階段輸液：快速輸液：在30分鐘內(nèi)輸進(jìn)總補(bǔ)液量的50%。繼續(xù)輸液：將剩余50%液量陸續(xù)輸進(jìn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)各種指標(biāo)以判斷血容量是否補(bǔ)足。（見附表）持續(xù)輸液：補(bǔ)充繼續(xù)失液及生理需要量。⑷補(bǔ)液量是否充足的判斷：臨床表現(xiàn)血容量不足血容量已不足口渴頸靜脈充盈情況動(dòng)脈收縮壓脈壓心尖搏動(dòng)毛細(xì)血管充盈時(shí)間肢體體溫尿量CVPTilttest“L”試驗(yàn)存在不良下降小、不清楚、局限、微弱延長厥冷、潮濕、紫紺少（＜25ml/h低（＜6cm水柱脈率增福＞30次/分，提示血容量不足9-14ml/kg；若發(fā)生暈厥，需輸液1000ml陰性（血壓不上升）無良好接近正常正常（＞30mmHg）清楚、廣、有力迅速溫暖、干燥、紅潤多（＞25ml/h）正常脈率增幅≯25次/分若血壓上升＞10mmHg，提示心功能不良或血管阻力低。2.2.3常用液體：⑴晶體液：乳酸鈉林格液（平衡液），NS，Ringer液。⑵膠體液：右旋糖酐，明膠，羥已基淀粉（HES，賀斯200/0.5及萬汶130/0.4），白蛋白，血漿。滲透壓半衰期（h）NS3080.5Linger液2750.5右旋糖酐43025.5明膠7003.5賀斯31025.5白蛋白360152.2.4輸血指征：Hb≤70g/L。在未達(dá)到輸血指征時(shí)，可用血漿代用品維持有效循環(huán)血容量。2.2.5不同程度休克容量復(fù)蘇常規(guī)：2.2.5.1輕度休克;輸入晶體和膠體液。2.2.5.2中度休克：除輸入晶體及膠體外，若Hb≤7個(gè)/dl或Hct≤25%，應(yīng)輸入紅細(xì)胞懸液或血液。2.2.5.3重度休克：除按中度休克措施治療外，可輸入白蛋白或血漿。2.3升壓藥的應(yīng)用：在出血性休克時(shí)，升壓藥利弊可見，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)。否則，將導(dǎo)致肝、腎、及腸的嚴(yán)重缺壞死。指癥如下：⑴既往有冠狀動(dòng)脈或腦動(dòng)脈缺血，在容量復(fù)蘇未實(shí)施之前，或抗休克未生效之前，可應(yīng)用適量升壓藥。⑵當(dāng)血容量已補(bǔ)足且又排除了心功能不全，而休克又未得到糾正，提示微循環(huán)血管擴(kuò)張。2.4糾正酸中毒：當(dāng)嚴(yán)重休克時(shí)，常伴有酸中毒，降低阻力血管張力及血管受體對(duì)內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺的反應(yīng)性，使休克加重或難以糾正。此時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒。