Stevens-Johnson綜合征及中毒性表皮壞死松解癥課件

Stevens-Johnson綜合征(SJS)/中毒性表皮壞死松解癥(TEN)Stevens-Johnson綜合征(SJS)/中毒性表01SJS/TEN的概述CONTENTS02SJS/TEN的臨床表現(xiàn)03SJS/TEN的初步評估與處置04SJS/TEN患者的皮膚黏膜管理05SJS/TEN的系統(tǒng)治療06小結目錄01SJS/TEN的概述CONTENTS02SJS/TEN的01SJS/TEN的概述01SJS/TEN的概述SJS/TEN的概述藥疹：?藥物通過注射、內服、吸入等途徑進入人體后引起的皮膚、黏膜反應。?超敏反應（I~IV型）。重癥藥疹：?皮損廣泛伴有全身中毒癥狀及內臟受累的藥疹。?Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥、剝脫性皮炎型藥疹、藥物超敏反應綜合征等。SJS/TEN：?是一種急性重癥皮膚病，常由藥物引起，其臨床特征為水皰、表皮剝脫和多部位黏膜炎，伴有系統(tǒng)功能紊亂。體表面積死亡率5%<10%10~30%>30%TEN死亡率25-50%SJSSJS-TEN重疊SJS/TEN的概述藥疹：?藥物通過注射、內服、吸入等途徑進SJS/TEN的發(fā)病機制主要組織相容性復合體I類分子限制的藥物呈遞導致CD8+細胞毒性T淋巴細胞克隆性增殖，滲入皮膚，其可溶性因子誘導表皮角質形成細胞發(fā)生廣泛的凋亡與壞死腫瘤壞死因子α、干擾素χ和誘生型一氧化氮合酶等促凋亡分子將藥物誘導的免疫反應與角質形成細胞損傷相關聯(lián)可溶性Fas配體、穿孔素和顆粒酶參與SJS/TEN的發(fā)病機制主要組織相容性復合體I類分子限制的藥02SJS/TEN的臨床表現(xiàn)02SJS/TEN的臨床表現(xiàn)SJS/TEN的臨床表現(xiàn)前驅癥狀出疹前常有發(fā)熱、乏力、上呼吸道癥狀或眼部炎癥皮膚表現(xiàn)疼痛—非典型靶形紅斑、紫癜樣斑點—水皰和大皰—融合成片，尼氏征陽性。黏膜表現(xiàn)眼、口、鼻和生殖器黏膜常受累而呈侵蝕性出血黏膜炎呼吸系統(tǒng)呼吸道黏膜受累可致支氣管阻塞和通氣障礙消化系統(tǒng)胃腸道黏膜受累則引發(fā)嚴重腹瀉其他急性腎損傷與肝損傷時有發(fā)生SJS/TEN的臨床表現(xiàn)前驅癥狀出疹前常有發(fā)熱、乏力、上呼吸SJS/TEN的臨床表現(xiàn)SJS/TEN的臨床表現(xiàn)03SJS/TEN的初步評估與處置03SJS/TEN的初步評估與處置SJS/TEN的初步評估與處置?詳細的病情資料采集詢問可能提示SJS/TEN的癥狀包括前驅癥狀(發(fā)熱、不適、上呼吸道癥狀)、初發(fā)于面詢問疾病首發(fā)癥狀或體征與時間部和胸部的疼痛性皮疹、黏膜部位(眼、口、鼻、生殖器)如咽喉痛、皮疹、皮膚/眼/口腔疼痛，受累情況。確定發(fā)生癥狀的具體時間詢問問呼吸道及消化道受累的癥狀與時間咳嗽、呼吸困難、支氣管分泌物過多、咯血、腹瀉、腹脹記錄既往患病情況詳細記錄近2個月的用藥情況及所有既往藥特別詢問單純皰疹病毒(HSV)感染史和胸部感染病史。物過敏史包括非處方藥和補充/替代療法;記錄治療開始的時間、藥物劑量增加的時間、停藥的時間。注意是否更換過藥物品牌或存在任何用藥錯誤；藥物過敏史需包括具體反應類型。進行完整的體格檢查記錄皮膚及黏膜皮損的情況包括基線體重。記錄生命體征，采用脈搏血氧計測量尋找靶形皮損(特別是非典型靶形損害)、紫癜樣斑點、水皰和表皮剝脫區(qū)。血氧飽和度檢查眼、口、鼻和生殖器部位的黏膜有無炎癥、水皰和糜爛。在人體圖上分別記錄皮膚紅斑和表皮剝脫的范圍；使用L&B圖估計皮損累及的體表面積(BSA)百分比SJS/TEN的初步評估與處置?詳細的病情資料采集詢問可能提SJS/TEN的初步評估與處置?甄別SJS/TEN致敏藥物的臨床方法大約85%的SJS/TEN病例由藥物誘發(fā)。對單一用藥的患者，可直接識別致敏藥物;但對同時服用多種藥物的患者，明確致敏藥物則存在一定的困難。列出患者在發(fā)疹前2個月所有使用過的藥物(包括OTC制劑)多方(包括病人、親戚、醫(yī)生、藥劑師)收集信息以獲得完整的用藥史。記錄每種藥物使用時間軸，確定開始用藥和停止用藥的時間。利用分析工具進行用藥時間軸的判定。分析藥代動力學及藥物相互作用通過分析藥代動力學參數(shù)(如半衰期)、可能導致體內藥物水平升高或降低的肝/腎功能損害、可能的藥物相互作用，評估SJS/TEN發(fā)生時體內存在藥物的可能性。記錄患者既往使用每一種藥物的情況與藥物不良反應史如果患者曾有藥物過敏史，則該藥或類似藥物再次致病的可能性更大。對患者使用的每一種藥物，評估其導致SJS/TEN的可能性SJS/TEN的初步評估與處置?甄別SJS/TEN致敏藥物的SJS/TEN的初步評估與處置SJS/TEN致敏藥物?超過100種藥物相關。?主要包括：?抗驚厥藥：使用前2月內發(fā)生?抗生素：磺胺類相關性最高，使用前幾周內發(fā)生?非甾體抗炎類藥物SJS/TEN的初步評估與處置SJS/TEN致敏藥物?超過1SJS/TEN的初步評估與處置?相關的實驗室檢查全血細胞計數(shù)、血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、葡萄糖、電解質、碳酸氫鹽、肝腎功能、血凝狀態(tài)研究、支原體血清學胸部X片病理學：對水皰周圍皮損進行常規(guī)組織病理學檢查和直接免疫熒光檢查采集皮損區(qū)分泌物進行細菌學檢查拍攝皮損照片，判定皮損類型和受累范圍。SJS/TEN的初步評估與處置?相關的實驗室檢查全血細胞計數(shù)SJS/TEN的初步評估與處置?預后評估（需在患者入院后第一個24h內完成評估）：SJS/TEN的初步評估與處置?預后評估（需在患者入院后第一SJS/TEN的初步處置??明確患者能否通過進食和飲水來維持身體所需的水分和營養(yǎng)；若不能，則插入鼻飼管進行輔助當泌尿生殖器受累而出現(xiàn)排尿困難或閉尿時，應進行導尿處理???開通外周靜脈通道盡可能在無皮膚損害處進針有臨床指征時開始適當?shù)撵o脈液體復蘇，繪制出入量表立即停用一切可能導致SJS/TEN的藥物！SJS/TEN的初步處置??明確患者能否通過進食和飲水來維持04SJS/TEN患者的皮膚黏膜管理04SJS/TEN患者的皮膚黏膜管理SJS/TEN的患者的皮膚管理——一般原則01采用嚴格的隔離護理減少院內感染03為限制表皮創(chuàng)傷，應避免使用血壓計袖帶、有粘性的心電圖極板、粘膠敷料和手腕識別標簽05如懷疑存在皰疹病毒感染，則需采集拭樣進行病毒分析07腹瀉患者要做好糞便管理，防止糞便污染皮膚黏膜的傷口02細心處理患者的皮膚，避免剪切力以減小表皮剝脫范圍04在SJS/TEN急性階段，需隔天選三處皮損分別棉拭取材，進行細菌和真菌培養(yǎng)06只有系統(tǒng)感染癥狀出現(xiàn)時才可全身使用抗生素治療，抗生素的選擇需基于皮損微生物學培養(yǎng)結果08密切關注患者疼痛狀況，必要時進行鎮(zhèn)靜處理SJS/TEN的患者的皮膚管理——一般原則01采用嚴格的隔離SJS/TEN的患者的皮膚管理——壞死/裸露面皮損的處理保守療法（所有患者）1.采用溫熱的無菌水、生理鹽水或抗菌劑定期輕輕沖洗、清潔傷口和未受損皮膚；2.采用油性潤膚劑外搽全身皮膚(包括裸露部位)；3.僅對表皮剝脫面外用抗菌劑；4.盡量將皮損區(qū)分離的表皮保留在原處而發(fā)揮生物敷料的作用；5.使用中層泡沫或燒傷敷料吸附分泌物。手術治療（TEN患者）臨床惡化、表皮剝離面擴大、表皮下積膿、局部膿毒癥、傷口加劇和/或延遲愈合——轉至燒傷中心SJS/TEN的患者的皮膚管理——壞死/裸露面皮損的處理保守SJS/TEN的患者的黏膜管理呼吸道損害的處理必要時機械通氣（低氧血癥）、光纖支氣管鏡檢查、肺功能檢測和高分辨率CT掃描檢查（持續(xù)性呼吸道癥狀者）泌尿生殖道損害的處理檢查尿道（女性陰道、男性包皮收縮性）、泌尿生殖器的皮膚和黏膜上涂抹白凡士林軟膏、柔軟敷料覆蓋、所有患者均需導尿處理眼損害的處理每日眼部檢查、持續(xù)使用眼潤滑劑、清理其炎性分泌物和分離結膜粘連、預防角膜暴露、局部予以廣譜抗生素治療、外用糖皮質激素滴眼液口腔損害的處理每日檢查口腔、唇部涂抹白凡士林軟膏、使用抗炎口腔含漱液或含芐達明鹽酸鹽的噴霧劑、抗菌漱口水2次/d漱口、定期采集口腔和唇部分泌物拭子進行檢查（念珠菌感染選用制霉菌素混懸劑1萬U，4次/d，療程1周）、使用糖皮質激素制劑外用治療SJS/TEN的患者的黏膜管理呼吸道損害的處理必要時機械通氣04SJS/TEN的系統(tǒng)治療04SJS/TEN的系統(tǒng)治療SJS/TEN的系統(tǒng)治療IVIG：?高濃度能抑制Fas-FasL相互作用和細胞凋亡?推薦劑量：1g/kg·d，連用3天（3g/kg）系統(tǒng)性糖皮質激素：?大劑量滴注甲強龍（相當于潑尼松1.5-2.0mg/kg），病情穩(wěn)定逐漸減量；?必要時沖擊：甲強龍250-500mg/d，連用3天，沖擊量后潑尼松1.0-2.0mg/kg·d環(huán)孢素：?有效抑制淋巴細胞功能?推薦劑量：3mg/kg·d治療7d后，逐漸減量治療7d其他：?血漿置換法?粒細胞集落刺激因子?TNF-α抑制劑SJS/TEN的系統(tǒng)治療IVIG：?高濃度能抑制Fas-FaSJS/TEN的補液方案01盡量選擇未受累皮膚進行靜脈插管，并每48h更換一次外周靜脈插管0203密切監(jiān)測體液平衡根據(jù)尿量和其他終末測量值進行補液，個體化液體管理必要時，采用侵入性手段持續(xù)監(jiān)測血流動力學以指導液體復蘇在完成初次充足的靜脈補液后，如果患者能耐受，則應逐步增加口服補液量0405SJS/TEN的補液方案01盡量選擇未受累皮膚進行靜脈插管，SJS/TEN的鎮(zhèn)痛處理采用客觀、有效的疼痛評估工具對所有患者進行疼痛評分，每天至少1次?若痛感輕，則規(guī)律使用解熱鎮(zhèn)痛藥(對乙酰氨基酚)控制疼痛;?必要時補充口服阿片類制劑如可待因，或人工合成阿片類制劑如曲馬多若存在中重度疼痛，則采用腸內給藥、患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)或輸液給藥的方式規(guī)律使用阿片類制劑進行鎮(zhèn)痛(如嗎啡或芬太尼)更換衣服等過程可能需要進行額外鎮(zhèn)痛SJS/TEN的鎮(zhèn)痛處理采用客觀、有效的疼痛評估工具對所有患SJS/TEN的營養(yǎng)支持在SJS/TEN急性階段，采用進食或因頰黏膜炎而鼻飼喂養(yǎng)的方法提供持續(xù)的腸內營養(yǎng)早期分解代謝階段至少20~25kcal/(kg·d)合成代謝恢復階段25~30kcal/(kg·d)SJS/TEN的營養(yǎng)支持在SJS/TEN急性階段，采用進食SJS/TEN的其他支持治療低分子肝素：預防性抗凝治療質子泵抑制劑：不能進行腸內營養(yǎng)的患者重組人G-CSF：中性粒細胞減少的患者SJS/TEN的其他支持治療低分子肝素：預防性抗凝治療質子泵小結SJS/TEN是