2017三甲婦幼保健院評(píng)審細(xì)則

三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016年版）為落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號(hào)）精神，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和日常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》。為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，支持婦幼保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，特制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016年版）》適用于三級(jí)婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置6章68節(jié)320條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第五章共61節(jié)277條566款細(xì)則，用于對(duì)三級(jí)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審，并作為婦幼保健院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共 41條。第六章共7節(jié)43條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類(lèi)（一）基本條款適用于所有三級(jí)婦幼保健院。（二） 核心條款為保證婦幼保健院的功能定位正確、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全，對(duì)最基本、最常用、必須做到的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求勢(shì)必影響婦幼公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三） 可選條款主要是指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與婦幼保健院功能任務(wù)的限制，或是須由衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審批，不是由婦幼保健院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。第一章至第五章各章節(jié)的條款分布見(jiàn)表 1。表1第一章至第五章各章節(jié)的條款分布名稱(chēng)節(jié)條款核心條款^第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向316232第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)931364第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2914237224第四章服務(wù)流程管理831434第五章機(jī)構(gòu)管理1257927合計(jì)6127756641三、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式（一）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。表2第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)四、評(píng)審結(jié)果表3第一章至第五章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向 7一、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向 7二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 8三、承擔(dān)政府指令性任務(wù) 11\o"CurrentDocument"第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn) 12\o"CurrentDocument"一、管理組織 12\o"CurrentDocument"二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn) 13\o"CurrentDocument"三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理 15\o"CurrentDocument"四、婦幼健康信息管理 15\o"CurrentDocument"五、婦幼健康教育與健康促進(jìn) 17\o"CurrentDocument"六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理 18\o"CurrentDocument"七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理 19\o"CurrentDocument"八、母子健康手冊(cè)制定、使用與管理 20\o"CurrentDocument"九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理 21\o"CurrentDocument"第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 21\o"CurrentDocument"一、質(zhì)量管理組織 21\o"CurrentDocument"二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 23\o"CurrentDocument"三、醫(yī)療保健技術(shù)管理 25\o"CurrentDocument"四、住院診療管理 28\o"CurrentDocument"五、患者安全管理 31\o"CurrentDocument"六、孕前保健管理 36\o"CurrentDocument"七、孕期保健管理 38\o"CurrentDocument"八、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理（可選） 39九、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理（可選） 42十、高危孕產(chǎn)婦管理 43十一、分娩管理 44十二、促進(jìn)自然分娩 50十三、促進(jìn)母乳喂養(yǎng) 51十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室管理 53十五、兒童保健管理 56十六、高危兒童管理 57十七、婦女保健管理 58十八、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理 59十九、婦女兒童營(yíng)養(yǎng)保健管理 61二十、婦女兒童心理保健管理 62二十一、婦女兒童康復(fù)治療管理 64二十二、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理 65二十三、手術(shù)治療管理 67二十四、麻醉管理 70二十五、醫(yī)院感染管理 74二十六、感染性疾病管理 77二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理 79二十八、病歷（案）管理 101二十九、護(hù)理管理 104第四章服務(wù)流程管理 112一、預(yù)約診療服務(wù)管理 112二、門(mén)診服務(wù)管理 113三、急診綠色通道管理 114四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理 117五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 119六、維護(hù)服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益 119七、投訴管理 120八、就診環(huán)境管理 121第五章機(jī)構(gòu)管理 122一、依法執(zhí)業(yè) 122二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 124三、人力資源與教育管理 125四、信息與圖書(shū)管理 128五、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 130六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 132七、后勤管理 133八、醫(yī)學(xué)裝備管理 137九、應(yīng)急管理 139十、教學(xué)與科研管理 140十一、院務(wù)公開(kāi) 142十二、社會(huì)評(píng)價(jià) 143第六章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 144第一節(jié)轄區(qū)保健管理指標(biāo) 145第二節(jié)機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 147第三節(jié)住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 149第四節(jié)特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 164第五節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 175第六節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 179第七節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 182附件婦幼保健院評(píng)審法律規(guī)范首字母索引 187

第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)1.1.1堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。1.1.1.1堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針?！綜】領(lǐng)導(dǎo)班子成員及孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務(wù)保健管理等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準(zhǔn)確理解婦幼衛(wèi)生工作方針、目標(biāo)和職責(zé)任務(wù)等。一般業(yè)務(wù)人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針?！綛】符合“C”，并本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計(jì)劃等能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國(guó)家和省級(jí)婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求。【A】符合“B”，并有證據(jù)表明婦幼衛(wèi)生工作方針在日常工作中得到貫徹落實(shí)。1.1.2是由政府舉辦、不以營(yíng)利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。1.1.2.1是由政府舉辦、不以營(yíng)利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。（★）【C】由政府舉辦，不得以任何形式變更婦幼保健院所有權(quán)性質(zhì)，不以營(yíng)利為目的。婦幼保健院為第一設(shè)置名稱(chēng)（以本院執(zhí)業(yè)許可證為準(zhǔn)）。婦幼保健院性質(zhì)明確，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能。【B】符合“C',并按照《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》的規(guī)定，婦幼保健院的人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由政府提供，并按標(biāo)準(zhǔn)定額和公共衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)工作任務(wù)情況核定。設(shè)備購(gòu)置、修繕等必要的發(fā)展建設(shè)經(jīng)費(fèi)由政府安排?！続】符合“B”，并近2年政府提供的人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)逐步增加。1.1.2.2控制特需服務(wù)規(guī)模。【C】特需服務(wù)門(mén)診量占總門(mén)診量的比例w10%住院特需服務(wù)床位數(shù)占實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例w10%【B】符合“C',并有控制特需服務(wù)規(guī)模的措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。1.1.3以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。1.1.3.1圍繞婦女兒童健康開(kāi)展服務(wù)，不得向綜合醫(yī)院模式發(fā)展。強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，突出群體保健功能。（★）【C】以婦女兒童健康為中心開(kāi)展服務(wù)，婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的80%且原則上不得設(shè)置與功能定位和職能任務(wù)無(wú)關(guān)的科室。強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)熟悉公共衛(wèi)生政策?！綛】符合“C',并婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的 90%孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部負(fù)責(zé)人掌握本轄區(qū)近 3年婦女兒童死亡及健康狀況，并將預(yù)防為主的理念融入到醫(yī)療保健工作中。計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人掌握轄區(qū)近 3年人口狀況及計(jì)劃生育服務(wù)狀況?！続】符合“B”，并未加掛綜合醫(yī)院名稱(chēng)。1.1.4按照全生命周期和三級(jí)預(yù)防的理念，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理。

1.141按照全生命周期和三級(jí)預(yù)防的理念，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋牛理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理(實(shí)際提供的服務(wù)與本院執(zhí)業(yè)許可證登記項(xiàng)目保持相一致)?！綜】突出一級(jí)、二級(jí)預(yù)防與主動(dòng)服務(wù)的理念，將孕產(chǎn)婦健康檢查、兒童健康檢查、婦女常見(jiàn)病查治、婦女兩癌篩查、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育與健康促進(jìn)等列入服務(wù)重點(diǎn)，納入年度工作計(jì)劃，并落實(shí)。基本保健服務(wù)內(nèi)容連續(xù)、齊全，具體要求如下：孕產(chǎn)保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期保健服務(wù)；對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行專(zhuān)案管理；提供產(chǎn)科住院服務(wù)；兒童保健部：提供新生兒保健、新生兒疾病篩查、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、心理衛(wèi)生、眼及視力保健、口腔保健、耳及聽(tīng)力保健、兒童康復(fù)、兒童常見(jiàn)病診治和中醫(yī)兒童保健等服務(wù)；對(duì)高危兒進(jìn)行專(zhuān)案管理；提供兒科住院服務(wù)；婦女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、婦女心理衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)、乳腺保健、婦女常見(jiàn)病診治、生殖保健和中醫(yī)婦女保健等服務(wù)，提供婦科住院服務(wù)；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部：履行計(jì)劃生育宣傳教育、技術(shù)服務(wù)、優(yōu)生指導(dǎo)、藥具發(fā)放、信息咨詢(xún)、隨訪(fǎng)服務(wù)、生殖保健和人員培訓(xùn)八項(xiàng)職能任務(wù)。【B】符合“C”并有促進(jìn)科室提供主動(dòng)服務(wù)的制度與措施。每年根據(jù)轄區(qū)婦女兒童發(fā)病的特點(diǎn)，深入轄區(qū)，為高危人群提供主動(dòng)服務(wù)?！続】符合“B”，并近3年，根據(jù)群眾需求不斷增加服務(wù)內(nèi)容，深化服務(wù)內(nèi)涵。、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)1.2.1功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。1.2.1.1設(shè)置符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)戈功能任務(wù)和定位明確，規(guī)模適度?！綜】婦幼保健院設(shè)置符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)三級(jí)資格至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。實(shí)有床位不少于300張。符合省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他要求。【B】符合“C”并平均住院日W7天。1.2.2依據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。1.2.2.1依據(jù)本院的功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目標(biāo)?！綜】依據(jù)本院的功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目標(biāo)。本院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由各部門(mén)和職工共同討論制訂，并經(jīng)職代會(huì)通過(guò)。應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工知曉本院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，并向服務(wù)對(duì)象、社會(huì)宣傳。【B】符合“C”并員工知曉本院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，知曉率》80%【A】符合“B”，并員工知曉本院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，知曉率》90%1.2.2.2制訂中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃以及年度計(jì)劃?！綜】根據(jù)本院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，制訂中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。規(guī)劃應(yīng)涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內(nèi)容，與本院規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針及策略與功能任務(wù)相一致。規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、經(jīng)費(fèi)預(yù)算以及年度安排等?！綛】符合“C”并1.中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃由各部門(mén)共冋參與，經(jīng)過(guò)集體討論，并征求職工意

見(jiàn)，經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。

2.科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率》80%【A】符合“B”并各部門(mén)管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)本院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門(mén)、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率》90%1.223總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)?！綜】有本院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。按國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目?！綛】符合“C',并總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與本院發(fā)展規(guī)劃相符。各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整?！続】符合“B”，并加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門(mén)監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。1.2.2.4建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿(mǎn)足規(guī)模適且、功能兀善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求?！綜】建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。建筑滿(mǎn)足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療保健服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。【B】符合“C',并所有建筑均符合消防安全要求，通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！続】符合“B”，并新建、改建、擴(kuò)建的建筑體現(xiàn)“以婦女兒童健康為中心”的理念，滿(mǎn)足醫(yī)療保健服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。1.2.3本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。1.2.3.1優(yōu)化配置內(nèi)部資源、規(guī)劃服務(wù)流程及科室設(shè)置。完善孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部建設(shè)，體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式(與細(xì)則1.141服務(wù)要求一致)?！綜】以服務(wù)對(duì)象為中心整合科室設(shè)置，按孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部設(shè)置(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四大業(yè)務(wù)部”)?！八拇髽I(yè)務(wù)部”職能任務(wù)明確，工作制度與人員崗位職責(zé)健全，并落實(shí)。建立“四大業(yè)務(wù)部”組織架構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)制、服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等運(yùn)行機(jī)制?！綛】符合“C”并“四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人具有正高級(jí)職稱(chēng)，專(zhuān)業(yè)工作年限不少于 10年?！八拇髽I(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人掌握相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼保健管理學(xué)知識(shí)；了解近5年婦幼健康有關(guān)政策、轄區(qū)婦女兒童死亡狀況及健康狀況?！続】符合“B”，并各業(yè)務(wù)部定期分析、研究本部門(mén)工作運(yùn)行質(zhì)量，有季度通報(bào)、半年總結(jié)及年度評(píng)估報(bào)告，并持續(xù)改進(jìn)。1.2.3.2科室設(shè)置規(guī)范，按《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南》進(jìn)行內(nèi)部設(shè)置(與細(xì)則1.141 服務(wù)要求一致)?！綜】科室設(shè)置規(guī)范，“四大業(yè)務(wù)部”內(nèi)部設(shè)置以下科室，數(shù)量不少于 80%孕產(chǎn)保健部：包括孕產(chǎn)群體保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前診斷科、產(chǎn)科、產(chǎn)后保健科。兒童保健部：兒童群體保健科、新生兒疾病篩查科、兒童生長(zhǎng)發(fā)育科、高危兒管理科、兒童營(yíng)養(yǎng)科、兒童心理衛(wèi)生科、兒童眼保健科、兒童口腔保健科、兒童耳鼻喉保健科、兒童康復(fù)科、兒科、新生兒科、中醫(yī)兒科。婦女保健部：婦女群體保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、婦科、中醫(yī)婦科。計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部：計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)科、計(jì)劃生育咨詢(xún)指導(dǎo)科、計(jì)劃生育手術(shù)科、男性生殖健康科、避孕藥具管理科。【B】符合“C”并以上科室設(shè)置數(shù)量達(dá)90%【A符合“B”，并以上科室設(shè)置數(shù)量達(dá)100%

123.3開(kāi)展母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)滿(mǎn)足衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)技術(shù)規(guī)氾的要求，并具備相應(yīng)崗位的任職資格?！綜】從事婚前保健、產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷、助產(chǎn)技術(shù)、終止妊娠和結(jié)扎手術(shù)服務(wù)的人員必須取得相應(yīng)法定執(zhí)業(yè)資格及《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》。人員數(shù)量與結(jié)構(gòu)符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)技術(shù)規(guī)氾的要求?！綛】符合“C”并科主任具有咼級(jí)職稱(chēng)?！続】符合“B”，并近2年所有從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員均按要求接受過(guò)培訓(xùn)。1.2.4產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平在本省、全國(guó)冋行業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯；服務(wù)能力和質(zhì)量處于本省或全國(guó)前列。1.241產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)能力和質(zhì)量在本省、全國(guó)冋行業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯；并處于本省或全國(guó)前列?！綜】近二年住院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)分析顯示證實(shí)重點(diǎn)科室的病種、專(zhuān)業(yè)診療技術(shù)水平、數(shù)量與質(zhì)量處于本省前列?！綛】符合“C”并有省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的重點(diǎn)科室或診療中心，或?yàn)槭〖?jí)質(zhì)控中心?！続】符合“B”，并近二年住院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)分析顯示證實(shí)重點(diǎn)科室的病種、專(zhuān)業(yè)診療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量處于全國(guó)前列。有國(guó)豕級(jí)重點(diǎn)科室或診療中心，或?yàn)閲?guó)豕級(jí)質(zhì)控中心或培訓(xùn)基地。1.2.5有承擔(dān)本轄區(qū)婦產(chǎn)科、兒科專(zhuān)業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，能提供婦產(chǎn)科、兒科急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)。1.2.5.1能承擔(dān)婦產(chǎn)科、兒科急危重癥和疑難疾病的診療?！綜】有承擔(dān)本轄區(qū)婦產(chǎn)科、兒科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。檢驗(yàn)與醫(yī)學(xué)影像（含超聲）診療部門(mén)可提供（ 24小時(shí)/每天*7天/每周）急診診療服務(wù)。重癥監(jiān)護(hù)病房（室）（MICUPICUNICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例》2%有明確的重癥監(jiān)護(hù)病房（室）患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施?！綛】符合“C”并重癥監(jiān)護(hù)病房（室）（MICUPICUNICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例》3%符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如APACHE評(píng)分等）的患者〉50%住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本?。▍^(qū)）內(nèi)排在前列?！続】符合“B”，并重癥監(jiān)護(hù)病房（室）（MICUPICUNICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例》5%符合危重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如APACH田評(píng)分等）的患者》60%1.2.6醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足本院醫(yī)療保健服務(wù)需求，重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)水平和質(zhì)量處于本省前列。1.2.6.1醫(yī)技科室服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綜】醫(yī)技科室的設(shè)置、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備配備符合國(guó)家或省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、超聲醫(yī)學(xué)科、放射影像科、遺傳實(shí)驗(yàn)室、手術(shù)至、病理科、消毒供應(yīng)至 /中心、病案至?！綛】符合“C”并醫(yī)技科室主任具有咼級(jí)職稱(chēng)的比例》70%臨床實(shí)驗(yàn)室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費(fèi)項(xiàng)目）?！続】符合“B”，并醫(yī)技科室主任具有咼級(jí)職稱(chēng)的比例》90%1.2.6.2遺傳實(shí)驗(yàn)室、超聲醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)醫(yī)技科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量【C】達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)婦幼保健院醫(yī)技科室的技術(shù)項(xiàng)目或開(kāi)展服務(wù)項(xiàng)目要求。

處于本省前列?！綛】符合“C”并提供依據(jù)證實(shí)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)、擅長(zhǎng)診斷技術(shù)的水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列?！続】符合“B”，并遺傳實(shí)驗(yàn)室或超聲醫(yī)學(xué)科為省級(jí)以上重點(diǎn)專(zhuān)科（學(xué)科）。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)1.3.1將對(duì)口支援基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與本院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對(duì)口支援基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與本院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)?！綜】支援下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的支援協(xié)調(diào)工作。針對(duì)受援單位的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施?！綛】符合“C”并相關(guān)職能部門(mén)監(jiān)督管理對(duì)口支援工作，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明，通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援單位相關(guān)科室在技術(shù)、人才及管理等方面取得顯者成效。1.3.2承擔(dān)政府分配的為基畫(huà)層培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體保障措施。1.321承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！綜】對(duì)政府指令的基層人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。有每年為基層培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。有參與支援下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容的明確規(guī)定，到基層服務(wù)醫(yī)師人數(shù)和時(shí)間達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要求?！綛】符合“C”并相關(guān)職能部門(mén)監(jiān)督管理對(duì)基層人才培養(yǎng)工作，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。1.3.3根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治及轉(zhuǎn)診等任務(wù)。1.3.3.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告等任務(wù)?！綜】有專(zhuān)門(mén)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。應(yīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的要求設(shè)置傳染病分檢點(diǎn)，有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施?！綛】符合“C”并門(mén)診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者米取必要的治療和控制措施?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔须丁?.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程?！綜】有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度，規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工

作記錄?！綛】符合“C”并有多部門(mén)、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制。有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作取得明顯成效。1.3.5在國(guó)家分級(jí)診療制度框架內(nèi)，建立實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.3.5.1在國(guó)家分級(jí)診療制度框架內(nèi)，建立實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程?！綜】在國(guó)家分級(jí)診療制度框架內(nèi)，建立實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，并落實(shí)?！綛】符合“C”并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果定期進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng)、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期聯(lián)席會(huì)議制度并落實(shí)，不斷改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.6根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定，完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測(cè)等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1.361根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定，完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠?！綜】有向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)報(bào)送數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成本院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測(cè)等相關(guān)信息報(bào)送工作。有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)婦幼衛(wèi)生相關(guān)信息和數(shù)據(jù)?！綛】符合“C”并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制?！続】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政或統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供信息顯示，近三年內(nèi)：未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤；未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)、管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)2.1.1有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人。2.1.1.1有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人?！綜】有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，人員構(gòu)成包括孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育、信息管理及相關(guān)職能科室主要負(fù)責(zé)人。有明確的工作制度及職責(zé)，并落實(shí)。組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次；有組織構(gòu)架圖，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，指定職能科室負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督?！綛】符合“C”并院長(zhǎng)在管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)中起領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并對(duì)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理工作進(jìn)行定期考核，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量，有證據(jù)表明成效顯著。2.1.2職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。2.1.2.1職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能?！綜】根據(jù)本院確定的重點(diǎn)工作，制訂實(shí)施的具體措施與考核方案。有履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)的完整工作記錄。

【B】符合“C',并有對(duì)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理的重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時(shí)段的監(jiān)管記錄。有季度通報(bào)、半年總結(jié)及年度評(píng)估報(bào)告?！続】符合“B”，并運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.1.3孕產(chǎn)保健部、兒里保健部、婦女保健部和計(jì)劃生冃技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人是本部門(mén)轄區(qū)業(yè)務(wù)官理質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)。2.1.3.1“四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人是本部門(mén)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)?！綜】“四大業(yè)務(wù)部”均有轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理小組，業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。制訂本業(yè)務(wù)部的質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃及監(jiān)控重點(diǎn)?！綛】符合“C',并各業(yè)務(wù)部主任掌握的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)至少包括：高危孕產(chǎn)婦、高危兒等重點(diǎn)人群管理；技術(shù)指導(dǎo)頻次、覆蓋面等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理；⑶轄區(qū)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等質(zhì)量控制管理。有季度通報(bào)、半年總結(jié)及年度評(píng)估報(bào)告?！続】符合“B”，并科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控小組負(fù)責(zé)收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示近兩年管理成效的變化趨勢(shì)。、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)2.2.1貫徹落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理相關(guān)規(guī)定。2.2.1.1執(zhí)行相關(guān)部門(mén)有關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理制度和工作規(guī)范等規(guī)定?！綜】各業(yè)務(wù)部落實(shí)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)轄區(qū)群體保健質(zhì)量管理辦法、管理制度、工作規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)指南等規(guī)定?！綛】符合“C',并相關(guān)職能部門(mén)定期檢查、總結(jié)分析、反饋相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明近2年持續(xù)改進(jìn)有成效。2.2.2協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制訂轄區(qū)婦幼健康工作相關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等。2.2.2.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制訂轄區(qū)的婦幼健康工作相關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等?！綜】有證據(jù)表明近兩年協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)起草制訂轄區(qū)內(nèi)婦幼健康工作相關(guān)政策、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等?！綛】符合“C',并受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)委托，近兩年在重要政策出臺(tái)前有針對(duì)性地開(kāi)展調(diào)研工作，并形成報(bào)告，報(bào)告有數(shù)據(jù)支撐，有分析，有建議。【A】符合“B”，并有證據(jù)表明研究成果被同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)采用。2.2.3制訂轄區(qū)婦幼健康服艮務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。2.2.3.1制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理方案并實(shí)施，對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行考核，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量?！綜】根據(jù)當(dāng)年衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)婦幼健康工作的要點(diǎn)，明確年度質(zhì)量管理的重點(diǎn)。制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，落實(shí)責(zé)任部門(mén)。制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、考核指標(biāo)，定期進(jìn)行考核?！綛】符合“C',并責(zé)任部門(mén)對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋及提出改進(jìn)措施?？己斯ぷ饔涗浲暾！続】符合“B”，并

相關(guān)職能部門(mén)對(duì)責(zé)任部門(mén)的質(zhì)量管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理。223.2有婦幼健康服務(wù)質(zhì)里關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（★）【C】有轄區(qū)保健工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)如孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審、新生兒死亡評(píng)審、降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率、出生缺陷防控、危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)及急救等的管理制度與措施，并落實(shí)。有轄區(qū)重點(diǎn)人群如高危孕產(chǎn)婦、危重孕產(chǎn)婦、高危兒童等的管理方案與措施，并落實(shí)。制度、方案、措施符合法律法規(guī)、規(guī)范及相關(guān)規(guī)定，且符合本區(qū)域?qū)嶋H?！綛】符合“C相關(guān)職能部門(mén)定期檢查、分析、反饋，提出改進(jìn)措施，持續(xù)提高管理水平?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明近2年婦幼健康管理質(zhì)量逐年提高。2.2.4開(kāi)展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，適宜技術(shù)推廣。2.2.4.1開(kāi)展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)?！綜】有婦幼健康相關(guān)政策、管理、技術(shù)及服務(wù)培訓(xùn)的年度計(jì)劃及實(shí)施方案，并落實(shí)。培訓(xùn)相關(guān)資料保存完整，有通知、課程表、簽到簿、教案、班前班后問(wèn)卷、音像資料、總結(jié)等，并整理成冊(cè)?！綛】符合“C',并對(duì)培訓(xùn)工作有評(píng)估、有追蹤，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)培訓(xùn)工作實(shí)施統(tǒng)一管理，并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。2.242推廣適宜技術(shù)?！綜】制訂轄區(qū)適宜技術(shù)推廣的相關(guān)規(guī)劃、年度計(jì)劃及實(shí)施方案，并落實(shí)。有相關(guān)職能部門(mén)對(duì)適宜技術(shù)推廣工作實(shí)施統(tǒng)一管理?！綛】符合“C”并適宜技術(shù)推廣有重點(diǎn)，符合當(dāng)?shù)毓ぷ鲗?shí)際，針對(duì)性強(qiáng)?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)適宜技術(shù)推廣工作有追蹤、有評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)推廣質(zhì)量。2.2.5受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)委托，依法對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理。2.2.5.1受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)委托，依法對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行業(yè)務(wù)管理?！綜】設(shè)立專(zhuān)人負(fù)責(zé)日常事務(wù)性管理，明確崗位職責(zé)及工作制度，并落實(shí)。受委托對(duì)轄區(qū)《出生醫(yī)學(xué)證明》相關(guān)證件的儲(chǔ)存、發(fā)放、登記等情況等進(jìn)行管理，有對(duì)轄區(qū)《出生醫(yī)學(xué)證明》管理情況進(jìn)行督導(dǎo)的記錄。嚴(yán)格落實(shí)真?zhèn)舞b定、配發(fā)、保管工作要求和責(zé)任追究制度。簽發(fā)、換發(fā)、補(bǔ)發(fā)等流程及印章管理符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定。對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》發(fā)放工作及流程進(jìn)行宣傳?！綛】符合“C”并實(shí)現(xiàn)《出生醫(yī)學(xué)證明》信息電子化管理。按要求進(jìn)行廢證管理，廢證率 <1%【A】符合“B”，并轄區(qū)內(nèi)未出現(xiàn)《出生醫(yī)學(xué)證明》倒賣(mài)、轉(zhuǎn)讓、毀損、丟失等重大事件。三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.3.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，收集分析網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行信息。2.3.1.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)健全轄區(qū)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，掌握網(wǎng)絡(luò)【C】協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)覆蓋所有提供婦幼健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。掌握轄區(qū)內(nèi)近3年各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置情況、人員數(shù)量與構(gòu)

運(yùn)行狀況。成、設(shè)備設(shè)施配置、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等運(yùn)營(yíng)狀況。3.定期召開(kāi)轄區(qū)內(nèi)婦幼保健院院長(zhǎng)例會(huì)，例會(huì)主題明確，能夠解決實(shí)際問(wèn)題?！綛】符合“C”并掌握轄區(qū)內(nèi)提供產(chǎn)科、兒科、婦幼保健服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、性質(zhì)，及其相應(yīng)科室人員數(shù)量與構(gòu)成、設(shè)備設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等情況，定期分析并形成報(bào)告?！続】符合“B”，并對(duì)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生資源配置進(jìn)行專(zhuān)題調(diào)研，對(duì)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并向冋級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)報(bào)告。232協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，并對(duì)其開(kāi)展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。2.3.2.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，并對(duì)其開(kāi)展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。（★）【C】協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，對(duì)疾病管理、技術(shù)推廣、人才培養(yǎng)等工作提出協(xié)作規(guī)劃或計(jì)劃、實(shí)施方案、考核機(jī)制等。分工協(xié)作機(jī)制內(nèi)容應(yīng)涵蓋婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)和婦女兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)。協(xié)作機(jī)制應(yīng)覆蓋城鄉(xiāng)基層三級(jí)婦幼衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)實(shí)施方案及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等要求，及時(shí)完成技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制任務(wù)，年度頻次與覆蓋面達(dá)標(biāo)。【B】符合“C”并定期調(diào)研分工協(xié)作機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)情況，進(jìn)行總結(jié)、分析、反饋，提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明，近3年轄區(qū)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制逐年鞏固，并得到加強(qiáng)。2.3.3協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。2.3.3.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)?！綜】協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。明確網(wǎng)絡(luò)中各級(jí)各類(lèi)機(jī)構(gòu)和人員的職責(zé)。建立轉(zhuǎn)診流程，包括急危重癥的評(píng)估與分類(lèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、診治及結(jié)果的跟蹤反饋。3組建轄區(qū)專(zhuān)家組，建立工作制度?！綛】符合“C”并對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，包括人員培訓(xùn)，技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制?！続】符合“B”，并對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。四、婦幼健康信息管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.4.1有負(fù)責(zé)信息管理的部門(mén)，建立信息管理機(jī)制。241.1有負(fù)責(zé)信息管理的部門(mén)?！綜】有負(fù)責(zé)信息管理的部門(mén)，工作人員數(shù)量滿(mǎn)足工作要求，具備相應(yīng)的資質(zhì)?？剖夜ぷ髦贫冉∪?，人員職責(zé)明確，并落實(shí)。院主管領(lǐng)導(dǎo)在婦幼健康信息工作中起領(lǐng)導(dǎo)作用?！綛】符合“C”并科主任具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)高級(jí)職稱(chēng)，從事信息管理相關(guān)工作年限 5年以上，掌握婦幼健康信息工作有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范等知識(shí)?！続】符合“B”，并定期研究信息工作管理與質(zhì)量，并持續(xù)改進(jìn)。2.4.1.2建立轄區(qū)婦幼健康信【C】1.建立轄區(qū)婦幼健康信息官理機(jī)制，有婦幼健康信息工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)文

息管理機(jī)制，保證信息上報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確。件，且不低于國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

制訂婦幼健康信息工作方案及信息工作流程，明確各級(jí)各類(lèi)信息管理人員職責(zé)，工作流程合理。相關(guān)人員明確自身職責(zé)，掌握工作流程。定期對(duì)婦幼健康信息人員進(jìn)行逐級(jí)培訓(xùn)，培訓(xùn)有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有經(jīng)費(fèi)保證。對(duì)信息資料進(jìn)行檔案化管理?！綛】符合“C”并1.轄區(qū)內(nèi)未接受培訓(xùn)的從事信息工作人員w5%2?信息填報(bào)正確、完整，上報(bào)及時(shí)達(dá) 100%【A】符合“B”，并1.轄區(qū)內(nèi)未接受培訓(xùn)的從事信息工作人員w1%2?信息上報(bào)及時(shí)性、完整性在上級(jí)相關(guān)考核連續(xù) 3年滿(mǎn)分。242協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)中心。2.4.2.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)中心?！綜】協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)中心，收集、管理婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)。建立轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息質(zhì)量控制體系及方案，并落實(shí)。數(shù)據(jù)中心運(yùn)行安全，符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”并推動(dòng)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，符合國(guó)家信息管理標(biāo)準(zhǔn)化的有關(guān)規(guī)定。平臺(tái)覆蓋婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)的 80%以上。【A】符合“B”，并平臺(tái)覆蓋婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的所有機(jī)構(gòu)。243具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。2.4.3.1具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全?！綜】具有良好的信息安全制度、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，并落實(shí)到位。建立信息安全應(yīng)急預(yù)案，并落實(shí)?！綛】符合“C”并相關(guān)職能部門(mén)定期檢查信息安全，找出影響信息安全的因素，提出改進(jìn)措施，并落實(shí)?！続】符合“B”，并連續(xù)3年無(wú)信息安全事件發(fā)生。244對(duì)婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)決策及婦幼健康服務(wù)的開(kāi)展提供數(shù)據(jù)支持。2.4.4.1對(duì)轄區(qū)婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)決策及婦幼健康服務(wù)的開(kāi)展提供數(shù)據(jù)支持。（★）【C】定期開(kāi)展信息質(zhì)量控制，分析轄區(qū)婦幼健康狀況及其影響因素，提出改進(jìn)工作的建議。定期分析轄區(qū)婦幼健康服務(wù)狀況，進(jìn)行需求分析。定期分析轄區(qū)婦幼健康服務(wù)管理狀況，對(duì)轄區(qū)婦幼健康服務(wù)進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)監(jiān)管?！綛】符合“C”并對(duì)轄區(qū)婦幼健康狀況、服務(wù)狀況、管理狀況進(jìn)行半年總結(jié)及年度報(bào)告，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)決策提供數(shù)據(jù)支持?！続】符合“B”，并用近兩年的證據(jù)表明，信息被衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或政府采用。五、婦幼健康教育與健康促進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)2.5.1有健康教育科，負(fù)責(zé)婦幼健康教育與健康促進(jìn)工作，職責(zé)明確。2.5.1.1【C】

有健康教育科，負(fù)責(zé)婦幼健康教育與健康促進(jìn)工作，職責(zé)明確，制訂健康教育年度工作計(jì)劃并完成。有獨(dú)立的健康教冃科，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，按衛(wèi)生計(jì)生仃政部門(mén)要求洛頭岡位人貝?？剖夜ぷ髦贫韧晟?，人員崗位職責(zé)明確，并落實(shí)。制訂院內(nèi)、院外健康教育工作年度計(jì)劃，并實(shí)施?！綛】符合“C”并健康教育科主任具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)高級(jí)職稱(chēng)，有 5年以上健康教育工作經(jīng)驗(yàn)。院主管領(lǐng)導(dǎo)在健康教育工作中起領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并定期研究健康教育工作質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.5.2制作并發(fā)放婦幼健康教育材料。2.5.2.1制作并發(fā)放婦幼健康教育材料?！綜】制作婦幼健康教育材料，包括宣傳畫(huà)、宣傳折頁(yè)、影視光盤(pán)、日常用品標(biāo)示標(biāo)記等。健康教育材料具有普及性、科學(xué)性，針對(duì)性強(qiáng)，易讀易懂，便于群眾接受。健康教育材料內(nèi)容覆蓋孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)?！綛】符合“C”并針對(duì)工作形勢(shì)和重點(diǎn)，制作有針對(duì)性的專(zhuān)題健康教育材料?！続】符合“B”，并發(fā)放健康教育材料，覆蓋轄區(qū)相關(guān)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。2.5.3開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng)，并對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.5.3.1開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng)，活動(dòng)有目的、有計(jì)劃、有落實(shí)并持續(xù)改進(jìn)，記錄完整?！綜】開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng)，如孕婦學(xué)校、家長(zhǎng)學(xué)校、育兒學(xué)校、影視作品、平面媒體、微信、微博、網(wǎng)絡(luò)等，每項(xiàng)活動(dòng)均有計(jì)劃，目的性強(qiáng)。建立婦幼健康咨詢(xún)及服務(wù)熱線(xiàn)電話(huà)，提供咨詢(xún)服務(wù)。按要求完成衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)指定的健康教育任務(wù)?！綛】符合“C”并對(duì)每項(xiàng)重大活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，分析活動(dòng)中的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。定期統(tǒng)計(jì)分析咨詢(xún)熱線(xiàn)的熱點(diǎn)問(wèn)題，并開(kāi)展針對(duì)性的健康教育?！続】符合“B”，并對(duì)健康教育活動(dòng)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)質(zhì)量的案例。2.5.3.2開(kāi)設(shè)孕婦學(xué)校(育兒學(xué)校)，將促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)等列入其常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。(★)【C】有孕婦學(xué)校，且面積》50m2,配備有專(zhuān)用教學(xué)設(shè)備、宣傳資料。及時(shí)調(diào)整孕婦學(xué)校課程，教學(xué)內(nèi)容至少包括：孕期營(yíng)養(yǎng)和體重管理、心理問(wèn)題識(shí)別與防控；自然分娩與剖宮產(chǎn)的正確選擇；母乳喂養(yǎng)及乳房護(hù)理；孕產(chǎn)期高危癥征與高危兒的自我識(shí)別(胎心、胎動(dòng)等)；育兒知識(shí)。有師資及相關(guān)的宣教教材。本院產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩的知曉率 60%以上。孕婦學(xué)校開(kāi)課每月不少于4期?！綛】符合“C”并本院產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩的知曉率 80%以上。【A】符合“B”，并本院產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩的知曉率 90%以上。利用網(wǎng)絡(luò)、微信等媒介為孕婦提供孕產(chǎn)期知識(shí)宣教。職能管理部門(mén)定期對(duì)孕婦學(xué)校教學(xué)質(zhì)量管理進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量。2.5.3.3開(kāi)展院內(nèi)個(gè)性化的健康教育服務(wù)?！綜】針對(duì)婦女兒里的主要健康冋題，開(kāi)設(shè)健康教冃門(mén)診服務(wù)(如妊娠期糖尿病一日門(mén)診、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)門(mén)診、兒童生長(zhǎng)發(fā)育指導(dǎo)門(mén)診)。制訂常見(jiàn)病健康教育常規(guī)并落實(shí)。【B】符合“C”并有職能部門(mén)對(duì)健康教育門(mén)診工作質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，服務(wù)質(zhì)量不斷提高?！続】符合“B”，并

近兩年健康教育門(mén)診量逐步增加。2.5.4建立轄區(qū)婦幼健康教育工作網(wǎng)及協(xié)作機(jī)制，為轄區(qū)培養(yǎng)婦幼健康教育人員。2.5.4.1建立轄區(qū)內(nèi)以婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為依托的婦幼健康教育工作網(wǎng)及協(xié)作機(jī)制，為轄區(qū)培養(yǎng)婦幼健康教育人員?！綜】建立轄區(qū)內(nèi)以婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為依托的婦幼健康教育工作網(wǎng)，并與轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門(mén)協(xié)作與交流，策劃并組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)健康教冃與健康促進(jìn)活動(dòng)。采取培訓(xùn)、接受人員進(jìn)修、基層指導(dǎo)等形式為轄區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)培養(yǎng)健康教育人員?！綛】符合“C”并每年有不少于兩次的轄區(qū)內(nèi)健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。定期對(duì)轄區(qū)婦幼健康教育工作進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明近2年健康教育網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行質(zhì)量不斷提高。2.5.5建立婦幼健康教育評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)。2.5.5.1建立婦幼健康教育評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)?！綜】有婦幼健康教育效果評(píng)價(jià)體系，對(duì)健康教育效果進(jìn)行定期評(píng)估。評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括婦幼健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率、健康教育活動(dòng)參與率等?！綛】符合“C”并婦幼健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率、健康教育活動(dòng)參與率較上一年度提高?！続】符合“B”，并對(duì)健康教育效果進(jìn)行分析，提出改進(jìn)健康教育工作的措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)|2.6.1落實(shí)國(guó)家項(xiàng)目管理方案，協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制訂項(xiàng)目實(shí)施方案。2.6.1.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制訂項(xiàng)目實(shí)施方案，并落實(shí)?！綜】根據(jù)國(guó)家婦幼衛(wèi)生工作及婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)政策及要求，協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制訂本地區(qū)有關(guān)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案，并協(xié)助實(shí)施。掌握轄區(qū)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況，進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，記錄完整?！綛】符合“C”并技術(shù)指導(dǎo)覆蓋面及頻率達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要求。技術(shù)指導(dǎo)具有針對(duì)性，能夠解決項(xiàng)目執(zhí)行中的難點(diǎn)問(wèn)題?！続】符合“B”，并對(duì)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)工作進(jìn)行半年及年度總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.6.2協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)對(duì)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。2.6.2.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)對(duì)婦幼公共服務(wù)衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作?！綜】協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制訂婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)、督導(dǎo)方案、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等。受委托對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行督導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)估，并對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤?！綛】符合“C”并督導(dǎo)、評(píng)估工作記錄完整。對(duì)督導(dǎo)、評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋及提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明項(xiàng)目技術(shù)管理工作得到冋級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的表彰。2.6.3推廣應(yīng)用婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成果。2.6.3.1對(duì)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)【C】1.對(duì)婦幼公共衛(wèi)生項(xiàng)目取得的成果在轄區(qū)推廣應(yīng)用，制訂推廣計(jì)劃，并落實(shí)。

項(xiàng)目取得的成果在轄區(qū)推廣應(yīng)用，不斷擴(kuò)展覆蓋面。2.推廣工作有具體負(fù)責(zé)科室及負(fù)責(zé)人，任務(wù)目標(biāo)明確，并落實(shí)?！綛】符合“C”并在區(qū)域內(nèi)項(xiàng)目推廣成效明顯，并建立長(zhǎng)效工作機(jī)制推廣項(xiàng)目的內(nèi)容和方法等。【A】符合“B”，并定期對(duì)推廣效果進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.7.1建立轄區(qū)婦女兒童主主要健康問(wèn)題、高危孕產(chǎn)婦和高危兒篩查網(wǎng)絡(luò)和管理機(jī)制。2.7.1.1建立轄區(qū)群體篩查網(wǎng)絡(luò)，制訂篩查工作制度、技術(shù)規(guī)范、篩查流程等?！綜】建立轄區(qū)群體篩查網(wǎng)絡(luò)，完成年度工作目標(biāo)任務(wù)。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制訂轄區(qū)篩查工作制度、技術(shù)規(guī)范、篩查流程等，篩查內(nèi)容至少包括：產(chǎn)前篩查；咼危孕產(chǎn)婦篩查；高危兒篩查；新生兒疾病篩查及新生兒聽(tīng)力障礙篩查；婦女乳腺癌、宮頸癌篩查。建立轄區(qū)高危孕產(chǎn)婦、高危兒童分級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)制，并落實(shí)。工作人員熟悉產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、婦女“兩癌”篩查等國(guó)家及本地區(qū)相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”并轄區(qū)產(chǎn)前篩查、新生兒苯丙酮尿癥( PKU和先天性甲狀腺功能減低癥( CH篩查、新生兒聽(tīng)力障礙篩查率達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要求。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要求。【A】符合“B”，并定期對(duì)篩查工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)，提出改進(jìn)措施，持續(xù)提高篩查質(zhì)量。2.7.2對(duì)從事篩查工作的人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)篩查工作進(jìn)行管理。2.7.2.1對(duì)從事篩查工作的人員進(jìn)仃技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)篩查工作進(jìn)行管理。【C】對(duì)群體篩查服務(wù)人員隊(duì)伍進(jìn)行篩查技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)有計(jì)劃、有目標(biāo)、有重點(diǎn)、有評(píng)估，不斷提高群體篩查人員技術(shù)水平。從事篩查的技術(shù)人員持證上崗率達(dá)到 100%建立轄區(qū)群體篩查陽(yáng)性病例轉(zhuǎn)診機(jī)制、復(fù)診及確診流程，并落實(shí)。對(duì)群體篩查確診病例進(jìn)行跟蹤管理，建立群體篩查確診病例管理制度，并落實(shí)?！綛】符合“C”并陽(yáng)性及確診病例管理數(shù)量、管理質(zhì)量連續(xù) 3年逐年提高。本機(jī)構(gòu)確診病例管理率》90%掌握本轄區(qū)近5年有關(guān)篩查數(shù)據(jù)。【A】符合“B”，并確診病例管理率》95%定期收集群體篩查工作數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)篩查工作提出改進(jìn)意見(jiàn)，并向同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)報(bào)告。2.7.3對(duì)群體篩查工作進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)量。2.7.3.1對(duì)群體篩查工作質(zhì)量進(jìn)行控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)量。【C】按國(guó)家及省有關(guān)技術(shù)規(guī)范對(duì)群體篩查進(jìn)行質(zhì)量控制。新生兒苯丙酮尿癥(PKU和先天性甲狀腺功能減低癥( CH篩查質(zhì)量控制涵蓋采血單位、實(shí)驗(yàn)室及診治各環(huán)節(jié)；新生兒聽(tīng)力篩查質(zhì)量控制涵蓋初篩、復(fù)篩、診治各單位；產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制涵蓋各篩查單位、各篩查方法及環(huán)節(jié)。本單位群體篩查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目室間質(zhì)評(píng)當(dāng)年合格。【B】符合“C”并

本單位群體篩查實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)連續(xù) 3年合格。掌握轄區(qū)各篩查實(shí)驗(yàn)室國(guó)家級(jí)、省級(jí)室間質(zhì)評(píng)情況?！続】符合“B”，并對(duì)群體篩查質(zhì)量控制情況進(jìn)行半年及年度分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)有成效。八、母子健康手冊(cè)制定、使用與管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.8.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制定轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容、管理制度及規(guī)范。2.8.1.1協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制定轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容、管理制度及規(guī)范。1.【C】制定轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容。制定母子健康手冊(cè)管理制度。制定母子健康手冊(cè)使用規(guī)范，明確轄區(qū)母子健康手冊(cè)使用范圍?！綛】符合“C',并本機(jī)構(gòu)母子健康手冊(cè)使用率 100%轄區(qū)母子健康手冊(cè)使用率》80%【A】符合“B”，并轄區(qū)母子健康手冊(cè)使用率》90%對(duì)手冊(cè)內(nèi)容、管理制度按照管理程序定期進(jìn)行修訂。2.8.2對(duì)母子健康手冊(cè)的使用進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。2.8.2.1對(duì)轄區(qū)母子健康手冊(cè)管理制度、使用等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)?！綜】有母子健康手冊(cè)管理制度、使用運(yùn)轉(zhuǎn)流程、發(fā)放、回收等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)材料。有母子健康手冊(cè)使用的督導(dǎo)方案。【B】符合“C',并對(duì)轄區(qū)內(nèi)的相關(guān)機(jī)構(gòu)每年至少進(jìn)行一次培訓(xùn)與督導(dǎo)，有記錄?！続】符合“B”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)轄區(qū)母子健康手冊(cè)使用情況持續(xù)改進(jìn)。|2.8.3收集母子健康手冊(cè)使用與管理相關(guān)信息，進(jìn)行分析利用。2.8.3.1收集母子健康手冊(cè)使1.用與管理相關(guān)信息，進(jìn)行分析利用。【C】有轄區(qū)母子健康手冊(cè)使用與管理各項(xiàng)工作登記、工作文書(shū)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。本機(jī)構(gòu)使用各項(xiàng)工作登記、工作文書(shū)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。對(duì)收集相關(guān)信息資料進(jìn)行審核與復(fù)核，并進(jìn)行質(zhì)量控制?！綛】符合“C”并每年對(duì)母子健康手冊(cè)使用與管理情況進(jìn)行分析，并向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)報(bào)告。【A】符合“B”，并有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)分析報(bào)告的結(jié)果被有關(guān)部門(mén)采用。九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2.9.1洛實(shí)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求。2.9.1.1落實(shí)《托兒所幼兒園衛(wèi)牛保健管理辦法》等要求。【C】依據(jù)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》及有關(guān)規(guī)范建立本轄區(qū)實(shí)施細(xì)則或管理制度。掌握轄區(qū)內(nèi)近三年托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健狀況。有轄區(qū)階段性托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作分析總結(jié)。【B】符合“C”并針對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作中的問(wèn)題，提出改進(jìn)建議和具體措施，并不斷完善業(yè)務(wù)管理工作制度等。

【A】符合“B”，并有證據(jù)表明托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作建議被同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)采納。2.9.2對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。2.921對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)?！綜】有轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作方案或年度計(jì)劃，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并落實(shí)。業(yè)務(wù)指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括托幼機(jī)構(gòu)膳食營(yíng)養(yǎng)、體格鍛煉、健康檢查、衛(wèi)生消毒、疾病預(yù)防、預(yù)防意外傷害等。每年舉辦托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健人員培訓(xùn)班，培訓(xùn)相關(guān)資料保存完整，有通知、學(xué)員簽到簿、課程表、課件講義、資料、問(wèn)卷、照片和培訓(xùn)分析總結(jié)資料等。培訓(xùn)班具有針對(duì)性，對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。【B】符合“C',并對(duì)轄區(qū)業(yè)務(wù)培訓(xùn)每年不少于 1次，業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)每年不少于 2次。根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊〉牧餍袪顩r進(jìn)行專(zhuān)題督導(dǎo)。【A】符合“B”，并有近二年數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)定期分析問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、質(zhì)量管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)3.1.1院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門(mén)職能與管理流程。3.1.1.1院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。【C】院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定本院質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)（主要包括院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等）的職責(zé)，實(shí)行質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理問(wèn)責(zé)制，有確保有效的溝通機(jī)制。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定與實(shí)施全院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，以及監(jiān)控指標(biāo)。（見(jiàn)3.2.1）有全院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映全院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！綛】符合“C',并院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定監(jiān)測(cè)流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的年度重點(diǎn)工作，并傳遞到全體職工。【A】符合“B”，并院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理的責(zé)任重點(diǎn)，并提供技術(shù)及其他支持。3.1.1.2院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。【C】院長(zhǎng)任院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)（根據(jù)需要設(shè)置，包括但不限于：醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）工作，確保有效的溝通。經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展人類(lèi)輔助生殖技術(shù)的婦幼保健院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人類(lèi)輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)。委員會(huì)至少每半年召開(kāi)一次工作會(huì)議，有記錄?！綛】符合“C”并

各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，每季度召開(kāi)一次會(huì)議，由相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常工作，履行職責(zé)活動(dòng)有記錄。3.1.2醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3.121醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門(mén)根據(jù)本院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理職能，工作有記錄。定期分析醫(yī)療保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。【B】符合“C”并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的質(zhì)量安全管理工作進(jìn)行季度檢查與年度評(píng)價(jià)，有記錄(見(jiàn) 3.2.1)。有多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)收集的質(zhì)量與安全信息、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。3.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。3.1.3.1科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。【C】科主任為第一責(zé)任人，有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。【B】符合“C”并各業(yè)務(wù)科室主任負(fù)責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，如重返與安全類(lèi)、特定(單)病種質(zhì)控指標(biāo)等。至少包括，但不限于：醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時(shí)間超過(guò) 30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄；手術(shù)科室應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理“危急值”，實(shí)施監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制活動(dòng)；患者安全目標(biāo)(見(jiàn)第二章第5節(jié))監(jiān)控指標(biāo)；特定(單)病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。各醫(yī)技科室主任對(duì)“檢查結(jié)果報(bào)告”可信度負(fù)責(zé)，按照規(guī)范 /指南實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控?！続】符合“B”，并各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)3.2.1有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。3.2.1.1有全院醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及其考核辦法。【C】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定全院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，除有宗旨、目標(biāo)、方針夕卜，監(jiān)控項(xiàng)目至少應(yīng)包括，但不限于：合理使用抗菌藥物和其他藥品；合理使用血液和血制品；圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；

麻醉與鎮(zhèn)痛管理；醫(yī)院感染管理；住院病歷管理；急診與ICU管理；高危孕產(chǎn)婦管理；高危兒管理；醫(yī)療保健護(hù)理缺陷與不良事件管理；服務(wù)對(duì)象、員工滿(mǎn)意度管理。2.確定全院實(shí)施患者安全監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法?！綛】符合“C”并對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并確定全院各醫(yī)療保健科室的臨床路經(jīng)及特定(單)病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法，并實(shí)施監(jiān)測(cè)。321.2有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)時(shí)段的管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施?！綜】相關(guān)人員知曉本崗位的醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。危急重癥患者官理；高危孕產(chǎn)婦管理；高危兒管理；圍手術(shù)期管理；輸血與藥物管理；有創(chuàng)診療操作管理；開(kāi)展了放射治療服務(wù)的需有放射治療管理；本院設(shè)定的其他醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理等。重點(diǎn)部門(mén)人員知曉本部門(mén)的管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施，至少包括，但不限于：(1)急診科；⑵手術(shù)室；⑶產(chǎn)房/產(chǎn)科；⑷腔鏡室；重癥監(jiān)護(hù)病房(室)；新生兒室/病房；本院設(shè)定的其他重點(diǎn)部門(mén)等；相關(guān)人員知曉本部門(mén)的重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)，至少包括，但不限于：周六、日，節(jié)假日；中午、夜間單獨(dú)值班時(shí)；上下班交接班時(shí)；就診者急劇增加時(shí)。【B】符合“C”并醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理、質(zhì)量管理等部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并有數(shù)據(jù)分析表明質(zhì)量改進(jìn)有成效。3.2.2根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。3.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量官理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量?！綜】根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新。【B】符合“C”并統(tǒng)一管理各類(lèi)質(zhì)量與安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) /指南等文件的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程?！続】符合“B”，并依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時(shí)更新各類(lèi)相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實(shí)施更新后的培訓(xùn)與教育(近三年)。

3.222有醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī)程及診療指南。【C】有醫(yī)療保健各專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療保健工作。【B】符合“C',并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善（近三年）。3.2.3強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基到各項(xiàng)工作中。表本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)3.2.3.1強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。【C】有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不冋層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。有指定部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施?！綛】符合“C',并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率 100%有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)實(shí)施。【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率 100%3.2.4建立醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報(bào)告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。3.2.4.1有醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！綜】有醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制訂相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。發(fā)生醫(yī)療保健不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)，有記錄。根據(jù)情況對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。【B】符合“C',并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。有信息化的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。3.242開(kāi)展全員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。【C】院長(zhǎng)負(fù)責(zé)將年度監(jiān)測(cè)流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的重點(diǎn)工作傳遞到全體職工。各職能部門(mén)有針對(duì)共性問(wèn)題開(kāi)展全院防范醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)依專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育?！綛】符合“C',并對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率》85%院長(zhǎng)積極支持與促進(jìn)員工主動(dòng)參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，推廣取得成效?！続】符合“B”，并院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)?PDCA原理與質(zhì)量管理工具及方法，運(yùn)用到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐活動(dòng)中去（用近三年案例）。3.2.5建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。3.2.5.1建立醫(yī)療保健質(zhì)量控【C】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，具體項(xiàng)目范圍見(jiàn)

制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)里官理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。第八章。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定主要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，確定每一項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的范圍、方法和頻率。院長(zhǎng)指定部門(mén)負(fù)責(zé)收集和分析相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。院長(zhǎng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，包括與自身、外部、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較?！綛】符合“C”并1.對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、安全（不良）事件、差錯(cuò)、事故等信息開(kāi)展根本原因分析，并利用分析結(jié)果評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。2?將內(nèi)部監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)驗(yàn)證，納入科室 /部門(mén)負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)中，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。3.院長(zhǎng)對(duì)向外公布的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任?！続】符合“B”，并對(duì)評(píng)審前三年開(kāi)展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告。三、醫(yī)療保健技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)3.3.1提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。3.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保健技術(shù)管理工作，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，有統(tǒng)一的審批、管理流程。【B】符合“C”并管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保健技術(shù)管理要求。相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。3.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作?！綜】醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是三類(lèi)醫(yī)療保健技術(shù)等以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。倫理委員會(huì)討論的結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)記載入相關(guān)的住院病歷?！綛】符合“C”并相關(guān)職能部門(mén)和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)的實(shí)施履行全程監(jiān)管?！続】符合“B”，并開(kāi)展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。3.3.2醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，建立分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。3.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（★）【C】按照《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理，對(duì)二、三類(lèi)技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，有管理制度及相關(guān)技術(shù)規(guī)范。一類(lèi)技術(shù)由本院審核批準(zhǔn)；二、三類(lèi)技術(shù)按規(guī)定向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)備案。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！綛】符合“C”并1.有本院技術(shù)分類(lèi)目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。

有技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。有完整的醫(yī)療保健技術(shù)管理檔案資料。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全（用近二年案例）。3.322對(duì)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。（★）【C】凡開(kāi)展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技術(shù)、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)技術(shù)服務(wù)，必須經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審查批準(zhǔn)，取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》，不得跨科目從業(yè)?！綛】符合“C',并有母嬰保健技術(shù)分類(lèi)目錄，包括相應(yīng)具有資質(zhì)人員目錄。有完整的母嬰保健技術(shù)管理檔案資料?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)母嬰保健技術(shù)準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障母嬰安全（用近三年案例）。3.3.3有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織頭施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3.3.3.1有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。【C】院長(zhǎng)負(fù)責(zé)指定職能部門(mén)按照相關(guān)法規(guī)要求管理全院診療技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)用于臨床診療的三類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目與新技術(shù)實(shí)施評(píng)估與再評(píng)估。職能部門(mén)管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案和處置流程。【B】符合“C',并對(duì)可能影響到醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。3.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理?！綜】有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全扌日施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案?！綛】符合“C',并對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)。相關(guān)職能部門(mén)有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。3.3.4開(kāi)展的科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情冋意書(shū)，保護(hù)受試者安全。3.3.4.1有醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】有醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障受試者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情冋意書(shū)