第二十二章 心臟疾病病人的護(hù)理

第二十二章心臟疾病病人的護(hù)理第1頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月教學(xué)目的通過學(xué)習(xí)心臟的解剖、生理、體外循環(huán)及各類先天性心臟病病人的護(hù)理要點(diǎn)，了解各類后天性心臟病的病理生理、臨床表現(xiàn)：能夠運(yùn)用護(hù)理程序?qū)w外循環(huán)圍手術(shù)起病人實(shí)施整體護(hù)理。教學(xué)要求1、掌握心臟疾病的護(hù)理措施。2、熟悉臨床表現(xiàn)、處理原則。4、了解病因、病理及輔助檢查。教學(xué)目的及要求第2頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)概述

【解剖生理】基本結(jié)構(gòu)第3頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月平面解剖圖第4頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）心導(dǎo)管檢查術(shù)

（二）心血管造影術(shù)（三）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)心臟疾病的特殊檢查方法第5頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)心臟導(dǎo)管檢查術(shù)心導(dǎo)管檢查術(shù)是將心導(dǎo)管插入不同部位，以了解心臟血流動(dòng)力學(xué)、血氧含量及其影像學(xué)改變的一種檢查方法。分為左心導(dǎo)管檢查和右心導(dǎo)管檢查兩類。目的發(fā)現(xiàn)心臟畸形；測(cè)量心血管系統(tǒng)各部位的壓力；采集各部位血標(biāo)本，測(cè)量血氧飽和度，以明確有無異常分流；行心血管造影術(shù)、描記心內(nèi)心電圖、計(jì)算機(jī)心排出量等。第6頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥１.左心導(dǎo)管檢查術(shù)１）左心房、左心室、主動(dòng)脈的采血和測(cè)壓２）左心室或主動(dòng)脈造影３）選擇性冠狀動(dòng)脈造影４）神經(jīng)介入治療５）特殊情況下的心臟電生理檢查和治療６）左心室心內(nèi)膜和心肌的活檢２.右心導(dǎo)管檢查術(shù)１）先天性心臟?。玻┠承┖筇煨钥墒中g(shù)治療的心血管疾?。常z測(cè)血流動(dòng)力學(xué)４）人工心臟起搏治療５）心臟電生理檢查６）心內(nèi)膜和心肌的活檢第7頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月１.未經(jīng)控制的室性心動(dòng)過速和室顫、嚴(yán)重高血壓、低血鉀或心力衰竭。２.出血性疾病或者病人正在服用抗凝藥物過程中３.嚴(yán)重腎功能不全和感染性疾病禁忌癥第8頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

護(hù)理檢查前：１.指導(dǎo)和完善必要的各項(xiàng)檢查２.講解該項(xiàng)檢查的方法、意義、注意事項(xiàng)等３.備皮４.搶救藥品與器械的準(zhǔn)備５.青霉素與碘過敏試驗(yàn)６.穿刺前檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況７.術(shù)前３０分鐘苯巴比妥０.１Ｇ肌肉注射檢查中：嚴(yán)密觀察病情變化、心電圖、血壓變化等檢查后：１.穿刺肢體制動(dòng)６小時(shí)；臥床１２小時(shí)；彈力繃帶加壓包扎２.觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢體顏色、溫度、感覺等３.使用抗菌素４.監(jiān)測(cè)生命體征第9頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月1.是借助與心導(dǎo)管，將高濃度的造影劑直接而快速的注入選定的心腔或大血管內(nèi)，同時(shí)采取連續(xù)Ｘ光快速攝片或數(shù)字減影等手段連續(xù)紀(jì)錄，以提供心室和大血管形態(tài)和功能的資料。2.(１.)心血管造影術(shù)(２.)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)心血管造影術(shù)第10頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月１.不明原因的反復(fù)胸痛，不能明確診斷冠心病的病人。２.無癥狀，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)強(qiáng)烈提示心肌缺血３.懷疑或已明確診斷為冠心病、藥物治療效果欠佳的心絞痛病人４.懷疑或已明確診斷為冠心病、伴有不穩(wěn)定性、新近發(fā)生的或進(jìn)行性加重心絞痛的病人５.超急性心肌梗死６.心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、急性二尖瓣關(guān)閉不全等７.變異型心絞痛的病人８.心肌梗死后提示心肌缺血９.搭橋術(shù)后10.先天性心臟病實(shí)施矯正術(shù)前的病人適應(yīng)癥第11頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)造影劑碘過敏；嚴(yán)重心肺功能不全者；心力衰竭、心肌炎活動(dòng)期；有明確感染灶或電解質(zhì)失衡.護(hù)理檢查前：訓(xùn)練咳嗽、床上排尿；術(shù)前６小時(shí)禁食禁飲，但不禁藥檢查中：嚴(yán)觀生命體征及病情變化。檢查后：按壓穿刺部位１５～２０分鐘，再沙袋加壓６小時(shí)；肢體制動(dòng)１２小時(shí)觀察出血、足動(dòng)脈搏動(dòng)情況‘心率及血壓和心電圖變化禁忌癥第12頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ)一、體外循環(huán)將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行按氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血循環(huán)。第13頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月體外循環(huán)后的病理生理變化１.凝血機(jī)制紊亂２.代謝改變３.腎、肺等器官功能減退４.電解質(zhì)失衡第15頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月體外循環(huán)術(shù)后的處理原則保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；維持血容量平衡；應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸；及時(shí)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。第16頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)估１.術(shù)前評(píng)估（１）健康史和相關(guān)因素一般資料家族史既往史和生活史有無手術(shù)史（２）身體狀況生命體征；心肺功能；活動(dòng)耐力；

自理能力；輔助檢查等。（３）心理和社會(huì)支持狀況２.術(shù)后評(píng)估

術(shù)后意識(shí)、循環(huán)和呼吸功能、循環(huán)情況等第17頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷焦慮與恐懼低效型呼吸形態(tài)心排出量減少潛在并發(fā)癥第18頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理目標(biāo)病人能描述自己的焦慮和應(yīng)對(duì)模式病人能維持正常的呼吸形態(tài)病人能維持正常的心排出量病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能夠得到較好的控制第19頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施１.心理護(hù)理２.加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)的護(hù)理維持有效呼吸３.維持有效循環(huán)血容量和改善心功能４.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理５.活動(dòng)第20頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)價(jià)病人的焦慮和恐懼是否得到改善病人的呼吸功能是否得到改善，血?dú)馐欠裾＃袩o缺氧表現(xiàn)病人的心功能是否改善，是否維持有效循環(huán)病人并發(fā)癥能夠得到較好的控制和處理第21頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月健康教育１.飲食２.活動(dòng)與休息３.自我保?。?自我檢測(cè)癥狀５.用藥指導(dǎo)６.加強(qiáng)鍛煉，定期復(fù)查第22頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前藥物心停搏法是常規(guī)的心肌保護(hù)措施。常用的心停搏液灌注法有兩種:順行和逆行灌注法。二、心肌的保護(hù)第23頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)先天性心臟病外科治療病人的護(hù)理一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病理生理：動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒血液經(jīng)肺動(dòng)脈流至主動(dòng)脈間的通道，出生后若未閉鎖，則為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。臨床表現(xiàn)（一）癥狀：導(dǎo)管細(xì)、分流量小者，可無自覺癥狀，反之由于肺部充血，易患感冒或呼吸道感染，，甚至可出現(xiàn)左心衰竭。早產(chǎn)嬰兒易引起呼吸窘迫癥。第24頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)先天性心臟病一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是指存在于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道，位置在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的降主動(dòng)脈峽部和座肺動(dòng)脈根部之間。第25頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）心臟檢查：心音聽診可聞及粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音。

（二）周圍血管體征：脈壓增寬，動(dòng)脈可捫及水沖脈和聽到槍擊聲。

（三）影像學(xué)檢查：1、心電圖檢查2、X線檢查3、超聲心電圖。

輔助檢查第26頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）非手術(shù)治療：先試服消炎痛，若無效，則改為

手術(shù)治療。處理原則：第27頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)方式：１.動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎或鉗閉術(shù)２.動(dòng)脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)３.內(nèi)口縫合法４.導(dǎo)管封堵術(shù)（二）手術(shù)治療第28頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療：學(xué)齡前，以手術(shù)治療最佳.1、手術(shù)方式通常采用體外循環(huán)下行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，經(jīng)胸腔鏡鉗閉合導(dǎo)管適用于嬰幼兒；2、手術(shù)禁忌：（1）合并其他心管畸形，如法洛四聯(lián)癥；（2）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，以右向左分流為主；手術(shù)治療第29頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理：密切觀察生命體征、心電圖和動(dòng)脈血氧飽和度變化。加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理。術(shù)前護(hù)理：主要是避免受涼感冒，促進(jìn)排痰。第30頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）高血壓危象監(jiān)測(cè)血壓。處理方法遵醫(yī)囑使用降壓藥；（2）喉返神經(jīng)損傷：以左喉返神經(jīng)為常見。術(shù)后一到兩日告知病人禁聲和休息。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：第31頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、房間隔缺損

定義：左、右心房間的間隔先天性發(fā)育不全、遺留缺損而導(dǎo)致的,存在于兩心房之間的異常通路。可分為原發(fā)孔缺損和繼發(fā)孔缺損，原發(fā)孔缺損臨床上主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓和右心衰；繼發(fā)孔缺損主要表現(xiàn)為勞累后氣促、心悸、房顫。第32頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月按解剖部位可分為：（1）卵圓孔型缺損（2）上、下腔靜脈腔型分類第33頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

左心房壓力高于右心房，隨著年齡增長(zhǎng)，房壓差增大，左向右分流量大，右心負(fù)荷加重致肺動(dòng)脈壓力上升，最后導(dǎo)致梗阻性肺動(dòng)脈高壓。

病理生理第34頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月主要為勞累后氣促、心悸，有右向左分流者可有發(fā)紺或杵狀指（趾）。聽診時(shí)肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到II—III級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，伴第二音亢進(jìn)、分裂。臨床表現(xiàn)第35頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月常溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)，肺動(dòng)脈高壓呈逆向分流者禁忌手術(shù).處理原則第36頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷１.活動(dòng)無耐力２.低效型呼吸形態(tài)３.潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭、肺功能不全等。第37頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施１.臥床休息２.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理１）吸氧２）及時(shí)清理呼吸道，必要時(shí)吸痰３.預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥A.急性左心衰竭１）加強(qiáng)觀察警惕急性肺水腫２）遵醫(yī)囑使用嗎啡、強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等，并吸出氣管內(nèi)分泌物。３）呼吸機(jī)輔助呼吸，模式采用ＰＥＥＰ.B.肺功能不全

根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式與參數(shù)，同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理。4.２４小時(shí)心電監(jiān)測(cè)第38頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、室間隔缺損

定義：

室間隔在胎兒發(fā)育期不全，左右兩室間形成異常交通。聽診可聞及胸骨左緣第3、4肋間能捫及收縮期震顫，并聽到III—Ⅳ級(jí)全收縮期雜音。

第39頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

膜部缺損漏斗部缺損肌部缺損分類第40頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒期反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰竭，兩歲以后癥狀好轉(zhuǎn)，但勞累后又常有氣促、心悸。臨床表現(xiàn)第41頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月部分可自行閉合。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓有右向左逆向反流者，禁忌手術(shù)。

處理原則第42頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、法洛四聯(lián)癥

定義：是指一種常見的、復(fù)雜的、紫紺型、先天性心臟病，包括四種解剖畸形：肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚．

第43頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動(dòng)脈口狹窄使右心室排血受阻，壓力上升，部分血流經(jīng)室間隔缺損由右向左分流，導(dǎo)至動(dòng)脈血氧飽和度降、肺循環(huán)血流量減少。病理生理第44頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第45頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

大多數(shù)患兒出生即有呼吸困難，逐漸出現(xiàn)發(fā)紺，并隨年齡增長(zhǎng)而加重．患兒步行喜蹲踞，嚴(yán)重者可突發(fā)缺氧性昏厥、抽搐。

臨床表現(xiàn)第46頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)是唯一的治療方法，癥狀輕者，癥狀輕者大多在１～２歲時(shí)行矯治手術(shù)，少數(shù)癥狀重者，先行姑息分流術(shù)，待條件成熟后再行矯治性手術(shù)。處理原則第47頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷１.活動(dòng)無耐力２.低效型呼吸形態(tài)３.潛在并發(fā)癥：低心排出量綜合癥等第48頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施１.休息２.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理術(shù)前：吸氧；改善微循環(huán)、糾正缺氧；保暖。術(shù)后：呼吸機(jī)輔助呼吸，充分給氧。及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。３.低心排出良綜合癥的預(yù)防與護(hù)理。第49頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)后天性心臟病外科治療病人的護(hù)理一、二尖瓣狹窄

定義：二尖瓣瓣膜受損害、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致的瓣口狹窄。是一種風(fēng)濕性心臟瓣膜病。最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣少見，肺動(dòng)脈瓣則為罕見，也可累及幾個(gè)瓣膜區(qū)。

第50頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月早期產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，血流障礙更趨嚴(yán)重可致左心房壓力增高、左心房擴(kuò)大，繼之，肺靜脈瘀血，影響肺泡換氣功能，可產(chǎn)生急性肺水腫，最終發(fā)生右心衰竭。病理生理第51頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月分類狹窄可分為兩類：隔膜型漏斗型第52頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月面頰與口唇輕度發(fā)紺的二尖瓣面容，房顫者則脈律不齊。右心室肥大者可捫及收縮期抬舉性膊動(dòng)。右心衰竭病人出現(xiàn)肝腫大、腹水、頸靜脈怒張等。體征：第53頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

處理原則：

心功能II以上者采取手術(shù)治療。靜息時(shí)無癥狀，活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)氣促、咯血、發(fā)紺等癥狀，發(fā)生急性肺水腫時(shí)咯血性泡沫樣痰．

臨床表現(xiàn)：第54頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷１.低效型呼吸形態(tài)２.心輸出量減少３.潛在并發(fā)癥：出血、感染、腦功能障礙。第55頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施１.改善缺氧和促進(jìn)有效呼吸２.維持有效血容量和改善心功能３.并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理４.其他洋地黃用藥觀察；作好終生抗凝的宣教，配合治療。第56頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、二尖瓣關(guān)閉不全

定義：二尖瓣瓣膜受損害、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致的瓣口關(guān)閉不全。常合并有二尖瓣狹窄主要病因是：（1）風(fēng)濕熱；（2）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎造成二尖瓣葉贅生物或穿孔；（3）其他原因所致二尖瓣脫垂等。第57頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月病重者可出現(xiàn)氣促、乏力、心悸等癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫和咯血.早期無明顯癥狀。臨床表現(xiàn)第58頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

心削減博動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位；心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音。

處理原則：

手術(shù)方法采用二尖瓣修復(fù)成形術(shù)或二尖競(jìng)技狀態(tài)置換術(shù)。體征：第59頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、主動(dòng)脈狹窄

定義：是由于風(fēng)濕熱累及主動(dòng)脈競(jìng)技狀態(tài)，使瓣葉增厚粘連，競(jìng)技狀態(tài)口狹窄所引起。

第60頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

心音聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。脈壓減小。

處理原則：

癥狀嚴(yán)重者盡早施行人工主動(dòng)脈瓣膜替換術(shù)。體征：第61頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

定義：指主動(dòng)脈瓣膜受損害引起的瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊緣對(duì)合和導(dǎo)致的瓣口關(guān)閉不全。癥狀：臨床表現(xiàn)為心前區(qū)不適，頭部強(qiáng)烈博動(dòng)感，重度可出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸或銀屏性肺水腫。第62頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月1、心界向左下方增大；2、心尖部可見抬舉性博動(dòng)；3、主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞嘆息樣舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)；4、重度關(guān)閉不全者呈現(xiàn)水沖脈，毛細(xì)血管博動(dòng)等征象。體征：第63頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

盡早施行人工瓣膜替換術(shù)。處理原則：第64頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

定義：是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心肌供血不足和缺氧，冠心病多在中年以發(fā)病，男性發(fā)病率和死亡率明顯高于女性．

第65頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

心絞痛、心肌梗死、心肌長(zhǎng)期缺血缺氧，引起心肌廣泛變性和纖維化,導(dǎo)致心臟擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)：第66頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。治療第67頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月第五節(jié)體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理

護(hù)理診斷/問題：

1、低效性呼吸型態(tài)；

2、心輸出量減少；３、潛在并發(fā)癥：出血、急性心包壓塞等。第68頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理

a心理護(hù)理；

b預(yù)防和控制感染；

c包含與營養(yǎng)支持；

d控制病情、預(yù)防并發(fā)癥。