神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專神經(jīng)內(nèi)科第次修訂 第一章中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)（）-0-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)科室專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)缺血性腦血管疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（腦梗塞腦血栓椎基底動(dòng)脈供血不足腦供血不足）第二節(jié)出血性腦血管疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血）第三節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（病毒性腦炎化膿性腦膜炎）第四節(jié)面神經(jīng)炎亨特氏綜合征分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第五節(jié)癲癇分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第六節(jié)重癥肌無(wú)力分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第七節(jié)格林巴利分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第八節(jié)帕金森氏癥小舞蹈病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)缺血性腦血管疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（腦梗塞腦血栓椎基底動(dòng)脈供血不足腦供血不足）【特級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)-1-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)．維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。.觀察有無(wú)呼吸困難。.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。.觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀、量。.觀察各種管路的引流情況。三、護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)記錄。.每分鐘分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的患者，小時(shí)更換一次測(cè)壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。.嚴(yán)密觀察患者的病情變化若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或縮小或一大一小，應(yīng)立即準(zhǔn)備好甘露醇及其他搶救用藥，并通知醫(yī)生處理。.患者若收縮壓高于，低于，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。醫(yī)生并送檢。.高熱患者實(shí)行物理降溫冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，-2-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)或使用降溫貼，用藥后半小時(shí)測(cè)量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。部護(hù)理等。氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予舒適臥位。流尿袋天更換一次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿液情況。（約束帶床擋保護(hù)。.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氧氣吸入必要時(shí)氣管插管。管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食鼻飼患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測(cè)血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生。配置胰島素時(shí)，雙人核對(duì)，雙人計(jì)算，雙人配置-3-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)使用。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度。.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前分鐘詢問(wèn)醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。及家屬心理上的安慰盡力維護(hù)患者尊嚴(yán)，保持患者儀表整潔。四、記錄要點(diǎn)書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射、壓眶反射。()皮膚情（皮膚完整性受損部位處理情況采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（非常規(guī)靜點(diǎn)、靜注類藥品）（患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交接情況，如：意識(shí)、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、皮膚情況、吸氧情況、各管路情況等。無(wú)高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。高熱患-4-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)者，記錄降溫方法及降溫后體溫。.特級(jí)護(hù)理患者搶救記錄單書寫要求（包括以上一、二項(xiàng)內(nèi)容情變化時(shí)隨時(shí)記錄病情變化。所有輸液的更換都應(yīng)記錄在內(nèi)，更換輸液時(shí)：記錄輸液藥物名稱、劑量、時(shí)間、用法，輸入完成液體量。排便、性狀。白班及夜班交接班時(shí)，記錄余液種類、量，小結(jié)需計(jì)算并記錄出量、嘔吐量等。入量包括：液體量，進(jìn)食量）夜班書寫總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容模板如下男歲天于2015-6-12來(lái)我院就診，門診以“腦梗塞”收入我科，入院后給予改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療于2015-6-13患者出現(xiàn)意識(shí)障礙雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約為3m反射遲鈍、壓眶反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予重癥護(hù)理，給予多功能監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在次分之間，呼吸波動(dòng)在—次分之間，血壓波動(dòng)在—之間，血氧飽和度波動(dòng)在之間。持續(xù)低留置胃管一枚，長(zhǎng)度約厘米，管路固定良好、通暢。留置尿管枚，尿管通暢，固定良好，引流出尿液呈淺黃色。左上肢留置針枚，固定良好，輸液通暢。右下肢留置針枚，固定良好，輸液通暢。患者皮膚完整無(wú)破損，給予翻身床治療，請(qǐng)隨時(shí)注意病情變化（雙紅線）【一級(jí)護(hù)理】-5-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)一、分級(jí)依據(jù)．病情不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的患者。．意識(shí)障礙，軀體運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙的病人。．年老體弱，需臥床休息，自理能力重度依賴的患者。.智能障礙、易走失、精神抑郁有自殺傾向，自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。.動(dòng)脈溶栓術(shù)，腦血管接入治療后的患者二、觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。.觀察有無(wú)呼吸困難。.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀、量。.觀察各種管路的引流情況。.觀察患者心理狀態(tài)。.動(dòng)脈溶栓術(shù)，腦血管接入治療后的患者，觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)側(cè)下肢皮膚色澤、皮溫、肢體感覺。手術(shù)切口包扎、滲血情況?！坝热鹂肆帧焙笫欠裼醒獕合陆?。如遇上述情況，立即通知醫(yī)生。三、護(hù)理措施-6-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。行血壓監(jiān)測(cè)的患者血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。.嚴(yán)密觀察患者的病情變化若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或縮小或一大一小，應(yīng)立即準(zhǔn)備好甘露醇及其他搶救用藥，并通知醫(yī)生處理。患者若收縮壓高于，低于，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。醫(yī)生并送檢。.高熱患者實(shí)行物理降溫冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或使用降溫貼，用藥后半小時(shí)測(cè)量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。（）晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。（）協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突處皮膚，使用氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予舒適臥位。（）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日次尿道口周圍護(hù)理。（患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶床擋保護(hù)。（）軀體移動(dòng)障礙患者使用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生，觀察骨隆突處及易受壓部位皮膚情況，必要時(shí)使用減壓貼預(yù)防壓瘡，已有的壓瘡或皮膚破損-7-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)部位給予適當(dāng)處理，可以請(qǐng)我院傷口護(hù)理小組（骨科李秋菊護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，我科室傷口護(hù)理小組成員：劉夢(mèng)喬姜麗）給予處理。每小時(shí)翻身一次，更換床單或衣物時(shí)，注意避免拖、拉、拽動(dòng)作。.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氧氣吸入必要時(shí)氣管插管。管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食鼻飼患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測(cè)血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生。配置胰島素時(shí)，雙人核對(duì)，雙人計(jì)算，雙人配置使用。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度。.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前分鐘詢問(wèn)醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。慣，給予患者及家屬心理上的安慰。-8-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)無(wú)需依賴的患者，要加強(qiáng)看護(hù)防止走失或意外發(fā)生。.動(dòng)脈溶栓術(shù)，腦血管接入治療后的患者，每分鐘觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況一次，并觀察術(shù)側(cè)下肢皮膚色澤、皮溫、肢體感覺。手術(shù)切口包扎、滲血情況。如有異常立即通知值班醫(yī)生。四、記錄要點(diǎn)書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射、壓眶反射。()皮膚情（皮膚完整性受損部位處理情況采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（）記錄各種引流量時(shí)需記錄引流顏色狀量（）監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交接情況如孔吸氧情況、規(guī)體溫測(cè)量時(shí)間測(cè)量并記錄?！径?jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)-9-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)．病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。．軀體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，接受被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，且自理能力中度依賴的患者二、觀察要點(diǎn).觀察體溫、脈搏、血壓。．觀察意識(shí)及生活自理程度。．觀察飲食及睡眠。．觀察大便頻次、顏色、性質(zhì)及量。觀察癱瘓部位及程度。.觀察心理狀態(tài)。.觀察用藥情況。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，脈搏次次，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)。宜過(guò)長(zhǎng)。臥床時(shí)使用床檔，注意安全感，防止墜床及跌倒。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，指導(dǎo)患者飲食。（）晨間護(hù)理。包括整理床單位，協(xié)助患者面部清潔，梳頭，刷牙。足部護(hù)理。（）協(xié)助患者大小便，保持皮膚干燥清潔。（）協(xié)助患者進(jìn)食，預(yù)防嗆咳發(fā)生，勿進(jìn)辛辣刺激性食物。進(jìn)食嗆咳、-10-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)吞咽困難患者給予留置管，鼻飼飲食，注意鼻飼液新鮮配置、溫度-42℃.觀察鼻飼后消化情況。經(jīng)口進(jìn)食者，指導(dǎo)其低頭吞咽食物，食物配置呈食糜狀，進(jìn)餐后及時(shí)清潔口腔。（）患者食用低鹽低脂類食物，不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。.高熱時(shí)行物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，鼓勵(lì)患者多飲水。.根據(jù)患者體能情況給予康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?！救?jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù).即將出院的患者。.進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).觀察體溫，脈搏，血壓。.觀察康復(fù)訓(xùn)練后肢體功能恢復(fù)情況。.觀察進(jìn)食情況。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日測(cè)體溫，脈搏次。.指導(dǎo)患者活動(dòng)，注意安全，防止跌倒。.做好心理護(hù)理。指導(dǎo)患者保持樂觀的精神情緒和健康的心理狀態(tài)，對(duì)于治療起著積極的促進(jìn)作用。.進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，以生活技巧類為主，易學(xué)易懂，保證患者達(dá)-11-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)到最大生活自理程度。.出院指導(dǎo)及健康宣教?；颊咦⒁獬鲈汉箢A(yù)防性藥物的使用周期，復(fù)查項(xiàng)目及時(shí)間，疾病復(fù)發(fā)的自我檢查，有異常情況及時(shí)復(fù)診。-12-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)出血性腦血管疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血）【特級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者。．病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。．突發(fā)腦疝，實(shí)施搶救性治療的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。.觀察有無(wú)呼吸困難。.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。.觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀、量。.觀察各種管路的引流情況。.等腦疝癥狀。．觀察皮膚狀況。三、護(hù)理措施小時(shí)專人護(hù)理，建立特級(jí)護(hù)理記錄單，根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)記錄。.每分鐘分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血13/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)壓監(jiān)測(cè)的患者，小時(shí)更換一次測(cè)壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。.嚴(yán)密觀察患者的病情變化若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或縮小或一大一小，應(yīng)立即準(zhǔn)備好甘露醇及其他搶救用藥，并通知醫(yī)生處理。.患者若收縮壓高于，低于，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。醫(yī)生并送檢。發(fā)生嘔吐時(shí)，可使用口咽通氣道保持氣道通暢，及時(shí)清理嘔吐物。.高熱患者實(shí)行物理降溫冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或使用降溫貼，用藥后半小時(shí)測(cè)量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。（）晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。（）按需協(xié)助患者叩背排痰，可使用口咽通氣道保持氣道通暢，及時(shí)清理痰液。（）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日次尿道口周圍護(hù)理，放逆流尿袋天更換一次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿液情況。（）患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶，床擋保護(hù)。（）長(zhǎng)期臥床患者使用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生，觀察骨隆突處及易受14/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)壓部位皮膚情況，必要時(shí)使用減壓貼預(yù)防壓瘡，已有的壓瘡或皮膚破損部位給予適當(dāng)處理菊護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，我科室傷口護(hù)理小組成員：劉夢(mèng)喬姜麗）給予處理。（）臥床患者每小時(shí)翻身一次，更換床單或衣物時(shí)，注意避免劇烈晃動(dòng)頭部。.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管.做好各種管道護(hù)理，保持其通暢，妥善固定，防止打折，脫落。防止管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食鼻飼患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。.立即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測(cè)血糖變化的同時(shí)注意雙人配置使用。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度。.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物需要使用的維持生命體征的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。15/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，要盡力保護(hù)患者隱私，尊重患者民族宗教習(xí)慣，給予患者及家屬心理上的安慰。對(duì)于臨終的患者，盡力維護(hù)患者尊嚴(yán)，保持患者儀表整潔。四、記錄要點(diǎn).書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí).記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射、壓眶反射。()皮膚情（皮膚完整性受損部位處理情況采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交接情況，如：意識(shí)、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、皮膚情況、吸氧情況、各管路情況等。無(wú)高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。高熱患者，記錄降溫方法及降溫后體溫。.特級(jí)護(hù)理患者搶救記錄單書寫要求（包括以上一、二項(xiàng)內(nèi)容情變化時(shí)隨時(shí)記錄病情變化。所有輸液的更換都應(yīng)記錄在內(nèi)，更換輸液時(shí)：記錄輸液藥物名稱、劑量、時(shí)間、用法，輸入完成液體量。排便、16/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)性狀。白班及夜班交接班時(shí)，記錄余液種類、量，小結(jié)需計(jì)算并記錄出量、嘔吐量等。入量包括：液體量，進(jìn)食量）夜班書寫總結(jié)，【一級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．病情不穩(wěn)定，有再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。．意識(shí)障礙，軀體運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙的病人。．年老體弱，需臥床休息，自理能力重度依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。.觀察有無(wú)呼吸困難。.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。.觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀、量。.觀察各種管路的引流情況。.觀察頭痛程度，睡眠狀況及使用鎮(zhèn)痛藥物的效果。腦疝癥狀。.觀察患者心理狀態(tài)。三、護(hù)理措施17/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。行血壓監(jiān)測(cè)的患者血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。.嚴(yán)密觀察患者的若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或縮小或一大小，劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、噴射樣嘔吐等癥狀應(yīng)立即準(zhǔn)備好甘露醇及其他搶救用藥，并通知醫(yī)生處理。.患者若收縮壓高于，低于，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。醫(yī)生并送檢。.高熱患者實(shí)行物理降溫冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或使用降溫貼，用藥后半小時(shí)測(cè)量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。部護(hù)理等。墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生，觀察骨隆突處及易受壓部位皮膚情況，必要時(shí)使用減壓貼預(yù)防壓瘡，已有的壓瘡或皮膚破損部位給予適當(dāng)處理，可以請(qǐng)我院18/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)傷口護(hù)理小組（骨科李秋菊護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，我科室傷口護(hù)理小組成員：劉夢(mèng)喬姜麗）給予處理。更換床單或衣物時(shí)，注意避免劇烈晃動(dòng)頭部。流尿袋天更換一次。（患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氧氣吸入必要時(shí)氣管插管。管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食鼻飼患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測(cè)血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生。配置胰島素時(shí)，雙人核對(duì)，雙人計(jì)算，雙人配置使用。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度。.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前分鐘詢問(wèn)醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。19/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)慣，給予患者及家屬心理上的安慰。四、記錄要點(diǎn)．書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)．記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射、壓眶反射。()皮膚情（皮膚完整性受損部位處理情況采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)各管路情況等。高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。無(wú)高熱者，按常規(guī)體溫測(cè)量時(shí)間測(cè)量并記錄?！径?jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。．軀體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，接受被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，且自理能力中度依賴的患者。20/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)二、觀察要點(diǎn).觀察體溫、脈搏、血壓。．觀察意識(shí)及生活自理程度。．觀察頭痛程度，飲食及睡眠。．觀察大便頻次、顏色、性質(zhì)及量。.觀察癱瘓部位及程度。.觀察心理狀態(tài)。.觀察用藥情況。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，脈搏次次，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)。宜過(guò)長(zhǎng)。臥床時(shí)使用床檔，注意安全感，防止墜床及跌倒。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，指導(dǎo)患者飲食。（）晨間護(hù)理。包括整理床單位，協(xié)助患者面部清潔，梳頭，刷牙。（晚間護(hù)理包括整理床單位協(xié)助患者面部清潔牙會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理。（）協(xié)助患者大小便，保持皮膚干燥清潔。（）協(xié)助患者進(jìn)食，預(yù)防嗆咳發(fā)生，勿進(jìn)辛辣刺激性食物。進(jìn)食嗆咳、吞咽困難患者給予留置管，鼻飼飲食，注意鼻飼液新鮮配置、溫度-42℃.觀察鼻飼后消化情況。經(jīng)口進(jìn)食者，指導(dǎo)其低頭吞咽食物，食物配置呈食糜狀，進(jìn)餐后及時(shí)清潔口腔。21/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（）患者食用低鹽低脂類食物，不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。.高熱時(shí)行物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，鼓勵(lì)患者多飲水。.根據(jù)患者體能情況給予康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?！救?jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù).即將出院的患者。.進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).觀察體溫，脈搏，血壓。.觀察康復(fù)訓(xùn)練后肢體功能恢復(fù)情況。.觀察進(jìn)食情況。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日測(cè)體溫，脈搏次。.指導(dǎo)患者活動(dòng)，注意安全，防止跌倒。于治療起著積極的促進(jìn)作用。最大生活自理程度。.出院指導(dǎo)及健康宣教。患者注意出院后降壓藥物的使用、血壓的自我檢測(cè)，有病情變化隨診。22/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)23/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（病毒性腦炎化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎）【特級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度?？诖阶辖C癥狀。.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。.觀察有無(wú)尿潴留。.觀察各種管路的引流情況。.觀察抽搐發(fā)作情況持續(xù)時(shí)間，抽搐后患者精神狀態(tài)。三、護(hù)理措施計(jì)劃，隨時(shí)記錄。.每分鐘分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的患者，小時(shí)更換一次測(cè)壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。-24-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).嚴(yán)密觀察患者的病情變化，抽搐患者使用口咽通氣道或毛巾卷保護(hù)，避免舌咬傷。.患者若發(fā)生噴射樣嘔吐頸項(xiàng)強(qiáng)直角弓反張光畏水口唇紫紺癥狀，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救用物。.有傳染性疾病患者嘔吐物或排泄物做好消毒隔離。.高熱患者實(shí)行物理降溫冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或頭部置冰袋，或降溫貼，用藥后半小時(shí)測(cè)量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。部護(hù)理等。氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予舒適臥位。流尿袋天更換一次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿液情況。（患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氧氣吸入必要時(shí)氣管插管。管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食鼻飼-25-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前分鐘詢問(wèn)醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。給予患者及家屬心理上的安慰對(duì)于臨終的患者盡力維護(hù)患者尊嚴(yán)，保持患者儀表整潔。物名稱和數(shù)量，醫(yī)生簽名。大型搶救需要大量搶救用藥或我科室沒有的藥品時(shí)，可電話聯(lián)系藥房，說(shuō)明情況，借用藥品的種類和數(shù)量，寫好借條，安排人員取藥。所借藥品及時(shí)歸還，毒麻藥品用后留下安瓶。四、記錄要點(diǎn)．書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)．記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射、壓眶反射。()皮膚情（皮膚完整性受損部位處理情況采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量-26-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（非常規(guī)靜點(diǎn)、靜注類藥品二類藥物使用種類劑量、頻次。（患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)需記錄患者交接情況，如：意識(shí)、瞳孔、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、皮膚情況、吸氧情況、各管路情況等。無(wú)高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。高熱患者，記錄降溫方法及降溫后體溫。.特級(jí)護(hù)理患者搶救記錄單書寫要求（包括以上一、二項(xiàng)內(nèi)容情變化時(shí)隨時(shí)記錄病情變化。所有輸液的更換都應(yīng)記錄在內(nèi)，更換輸液時(shí)：記錄輸液藥物名稱、劑量、時(shí)間、用法，輸入完成液體量。排便、性狀。白班及夜班交接班時(shí)，記錄余液種類、量，小結(jié)需計(jì)算并記錄出量、嘔吐量等。入量包括：液體量，進(jìn)食量）夜班書寫總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容2015-6-12來(lái)我院就診急診“腦炎收入我科入院后給予抗炎、抗病毒等對(duì)癥治療。于2015-6-13患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約為3mm，對(duì)光反射遲鈍、壓眶反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予重癥護(hù)理，給予多功能監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在次分之間，呼吸波動(dòng)在—次分之間，血壓波動(dòng)在—之間，血氧飽和度波動(dòng)在之間。持-27-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)續(xù)低流量吸氧。間斷吸痰，吸出痰液為黃色粘稠痰液?？谘释?，固定尿管通暢，固定良好，引流出尿液呈淺黃色。左上肢留置針枚，固定良好，輸液通暢。右下肢留置針枚，固定良好，輸液通暢?；颊咂つw完整無(wú)破損，給予翻身床治療，請(qǐng)隨時(shí)注意病情變化【一級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．病情不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的患者。．意識(shí)障礙，躁動(dòng)的病人。．意識(shí)清楚，躁動(dòng)，暫時(shí)智能障礙，自理能力重度依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。觀察有無(wú)噴射樣嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、畏光畏水、呼吸困難、口唇紫紺癥狀。.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。.觀察有無(wú)尿潴留。.觀察各種管路的引流情況。.觀察抽搐發(fā)作情況持續(xù)時(shí)間，抽搐后患者精神狀態(tài)。三、護(hù)理措施-28-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，抽搐患者使用口咽通氣道或毛巾卷保護(hù)，避免舌咬傷。.患者若發(fā)生噴射樣嘔吐頸項(xiàng)強(qiáng)直角弓反張光畏水口唇紫紺癥狀，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救用物。.有傳染性疾病患者嘔吐物或排泄物做好消毒隔離。行血壓監(jiān)測(cè)的患者血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。.高熱患者實(shí)行物理降溫冰囊放于患者腋下及大動(dòng)脈搏動(dòng)處，或使用降溫貼，用藥后半小時(shí)測(cè)量體溫，并記錄在體溫單上，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。部護(hù)理等。氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予舒適臥位。（）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日次尿道口周圍護(hù)理。（患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。-29-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).保持呼吸道通暢痰遵醫(yī)囑給予氧氣吸入管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食鼻飼患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。慣，給予患者及家屬心理上的安慰。四、記錄要點(diǎn)．書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)．記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射、壓眶反射。()皮膚情（皮膚完整性受損部位處理情況采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（-30-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)各管路情況等。高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。無(wú)高熱者，按常規(guī)體溫測(cè)量時(shí)間測(cè)量并記錄?！径?jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．病情趨于穩(wěn)定，暫時(shí)性智能障礙，且自理能力輕度依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).觀察體溫、脈搏。．觀察生活自理程度。．觀察飲食及睡眠。．觀察大便頻次、顏色、性質(zhì)及量。．觀察心理狀態(tài)。.觀察用藥情況。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，脈搏次次，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)。.防止患者走失，協(xié)助完成日常生活活動(dòng)。【三級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù).即將出院的患者。-31-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)二、觀察要點(diǎn).觀察體溫，脈搏。.觀察進(jìn)食情況。．觀察心理狀態(tài)。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日測(cè)體溫，脈搏次。于治療起著積極的促進(jìn)作用。.出院指導(dǎo)及健康宣教。此病預(yù)后良好，無(wú)后遺癥，患者注意出院后注意保暖，有上呼吸道感染癥狀及時(shí)治療，有異常情況及時(shí)復(fù)診。第四節(jié)面神經(jīng)炎亨特氏綜合征分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)-32-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)【一級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．急性期，口角歪斜，味覺缺失，影響正常進(jìn)食的患者。．眼瞼不能閉合，留白大于的患者。．皰疹未得到有效控制，劇烈疼痛的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏。．觀察面癱程度：能否抬額、皺眉、閉眼及額紋是否消失，鼻唇溝是否對(duì)稱，嘴角偏向程度等。．觀察患者心理狀態(tài)：焦慮、恐懼等。．觀察面癱、味覺缺失、耳部皰疹及疼痛程度情況。．觀察飲食及睡眠情況。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情一次，為患者發(fā)放口罩，避免面部受風(fēng)著涼。.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，熱毛巾敷患側(cè)面部。.有皰疹處皮膚避免摩擦受損，遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物治療。過(guò)程，消除緊張情緒。軟爛易消化，食糜裝。進(jìn)餐后漱口。-33-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).使用激素類藥物治療時(shí)，注意鉀、鈣微量元素的補(bǔ)充，多食用香蕉，橘子等富含鉀離子的食物，服用鈣片?！径?jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．病情趨于穩(wěn)定，口角歪斜，味覺缺失，不影響正常進(jìn)食的患者。.皰疹得到有效控制，疼痛明顯好轉(zhuǎn)的患者。．眼瞼不能閉合，留白小于的患者。二、觀察要點(diǎn).觀察體溫，脈搏。否對(duì)稱，嘴角偏向程度等。．觀察患者心理狀態(tài)：焦慮、恐懼等。．觀察面癱、味覺缺失、耳部皰疹及疼痛程度情況。．觀察飲食及睡眠情況。三、護(hù)理措施每小時(shí)巡視觀察病情變化。為患者發(fā)放口罩，避免面部受風(fēng)著涼。.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，熱毛巾敷患側(cè)面部，手法康復(fù)治療。.有皰疹處皮膚避免摩擦受損，遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物治療。.每日常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征次，及時(shí)及患者溝通，講解疾病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過(guò)程，消除緊張情緒。-34-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).指導(dǎo)患者進(jìn)食方法，將食物發(fā)在健側(cè)口腔內(nèi)，食物避免辛辣刺激，宜軟爛易消化。進(jìn)餐后漱口。.使用激素類藥物治療時(shí)，注意鉀、鈣微量元素的補(bǔ)充，多食用香蕉，橘子等富含鉀離子的食物，服用鈣片?！救?jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù).即將出院的患者。二、觀察要點(diǎn).觀察體溫，脈搏。.觀察進(jìn)食情況。．觀察心理狀態(tài)。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日測(cè)體溫，脈搏次。于治療起著積極的促進(jìn)作用。.出院指導(dǎo)及健康宣教。此病預(yù)防需要高自身免疫力，避免洗頭后未吹干頭發(fā)外出，避免面部有汗時(shí)吹風(fēng)。兒童發(fā)病多于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完全有關(guān)。-35-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第五節(jié)癲癇分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)【特級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)-36-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)．維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者．癲癇持續(xù)狀態(tài)，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者．癲癇大發(fā)作，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。觀察抽搐持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，嚴(yán)重程度。抽搐后患者精神狀態(tài)。.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。.觀察有無(wú)尿潴留。.觀察各種管路的引流情況。．觀察使用鎮(zhèn)靜藥后患者的用藥反應(yīng)。.使用丙泊酚的患者注意呼吸情況。三、護(hù)理措施小時(shí)專人護(hù)理，建立特級(jí)護(hù)理記錄單，根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)記錄。能的患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的患者，小時(shí)更換一次測(cè)壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，抽搐患者使用口咽通氣道或毛巾卷保護(hù)，避免舌咬傷。.患者若發(fā)生舌咬傷立即使用口咽通氣道或毛巾卷保護(hù)，立即給予吸-37-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)痰、清楚口腔內(nèi)血壓防止誤吸，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救用物。.抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥物嚴(yán)格控制使用劑量和速度，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前分鐘詢問(wèn)醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。（）晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。（）協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突處皮膚，使用氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予舒適臥位。流尿袋天更換一次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿液情況。折、脫臼。.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氧氣吸入必要時(shí)氣管插管。管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。注意單獨(dú)輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng).使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前分鐘詢問(wèn)醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保-38-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。給予患者及家屬心理上的安慰對(duì)于臨終的患者盡力維護(hù)患者尊嚴(yán)，保持患者儀表整潔。四、記錄要點(diǎn)書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射、壓眶反射。()皮膚情（皮膚完整性受損部位處理情況采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（非常規(guī)靜點(diǎn)、靜注類藥品，精二類藥物使用種類劑量、頻次。（）患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)各管路情況等。無(wú)高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。高熱患者，記錄降溫方法及降溫后體溫。.特級(jí)護(hù)理患者搶救記錄單書寫要求（包括以上一、二項(xiàng)內(nèi)容情變化時(shí)隨時(shí)記錄病情變化所有輸液的更換都應(yīng)記錄在內(nèi)-39-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)記錄輸液藥物名稱、劑量、時(shí)間、用法，輸入完成液體量。排便、吸痰、倒尿或傾倒其他引流及患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)記錄量、描述顏色、性狀。白班及夜班交接班時(shí)，記錄余液種類、量，小結(jié)需計(jì)算并記錄出入量（單藍(lán)線。夜班及白班交接班時(shí)記錄余液種類、量。需計(jì)算并記錄總出量和總?cè)肓?，并記錄入體溫單內(nèi)量等。入量包括：液體量，進(jìn)食量）夜班書寫總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容模板如下：患者張一男歲因發(fā)熱天突然出現(xiàn)抽搐伴意識(shí)不清于2015-6-12來(lái)我院就診急診“入院后給予于2015-6-13患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約為3m，對(duì)光反射遲鈍、壓眶反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予重癥護(hù)理，給予多功能監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律呼吸波動(dòng)在—次分之間波動(dòng)在—之間，血氧飽和度波動(dòng)在之間。持續(xù)低流量吸氧。間斷吸痰，吸出痰液為黃色粘稠痰液。口咽通氣，固定良好。留置胃管一枚，長(zhǎng)度約厘米，管路固定良好、通暢。留置尿管枚，尿管通暢，固定良好，引流出尿液呈淺黃色。左上肢留置針枚，固定良好，輸液通暢。右下肢留置針枚，固定良好，輸液通暢給予翻身床治療（雙紅線）【一級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．病情不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的患者。．強(qiáng)直陣攣發(fā)作的患者。-40-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)．使用精神二類藥品治療，自理能力重度依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。.觀察有無(wú)尿潴留。.觀察各種管路的引流情況。.觀察抽搐發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，頻次，抽搐后患者精神狀態(tài)。三、護(hù)理措施.根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，隨時(shí)記錄病情變化，治療及護(hù)理情況。口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，抽搐患者使用口咽通氣道或毛巾卷保護(hù)，避免舌咬傷。.患者若發(fā)生癲癇大發(fā)作，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救用物。.抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥物嚴(yán)格控制使用劑量和速度，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前分鐘詢問(wèn)醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用。行血壓監(jiān)測(cè)的患者血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。-41-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)部護(hù)理等。氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予舒適臥位。（）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日次尿道口護(hù)理。（）患者躁動(dòng)使用約束帶，床擋保護(hù)。不可暴力按壓患者肢體，防止骨折、脫臼。.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氧氣吸入必要時(shí)氣管插管。管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食鼻飼患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。慣，給予患者及家屬心理上的安慰。四、記錄要點(diǎn)書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射、壓眶反射。()-42-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（患者發(fā)生的病情變化（注意病情加重患者）（監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)各管路情況等。高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。無(wú)高熱者，按常規(guī)體溫測(cè)量時(shí)間測(cè)量并記錄。【二級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．病情趨于穩(wěn)定，且自理能力輕度依賴的患者。.使用精神二類藥品治療，自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).觀察體溫、脈搏。．觀察生活自理程度。．觀察飲食及睡眠。．觀察大便頻次、顏色、性質(zhì)及量。．觀察心理狀態(tài)。.觀察用藥情況。三、護(hù)理措施-43-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，脈搏次次，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)。.精神二類藥物按時(shí)遵醫(yī)囑使用。【三級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù).即將出院的患者。.口服抗癲癇藥物，留院觀察的患者。二、觀察要點(diǎn).觀察體溫，脈搏。.觀察進(jìn)食情況。．觀察心理狀態(tài)。.觀察用藥后反應(yīng)。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日測(cè)體溫，脈搏次。于治療起著積極的促進(jìn)作用。方案嚴(yán)格遵照醫(yī)囑。.出院指導(dǎo)及健康宣教。此病需要長(zhǎng)期服藥治療，有病情變化及時(shí)復(fù)診-44-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第六節(jié) 重癥肌無(wú)力分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)【特級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者．病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。發(fā)生重癥肌無(wú)力危象，進(jìn)行搶救的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。觀察有無(wú)呼吸肌麻痹，呼吸困難。-45-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。.觀察有無(wú)膽堿能危象（如嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率減慢、肌肉震顫、痙攣和緊縮感等）觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性狀、量。.觀察有無(wú)反拗危象（是指由于對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感而出現(xiàn)的嚴(yán)重的呼吸困難，此時(shí)應(yīng)停止抗膽堿酯酶藥，對(duì)作氣管插管或切開的患者采用大劑量類固醇激素治療）.觀察各種管路的引流情況。使用免疫球蛋白治療時(shí)，注意觀察藥物不良反應(yīng)。.觀察受壓部位皮膚情況。三、護(hù)理措施計(jì)劃，隨時(shí)記錄。.每分鐘分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的患者，小時(shí)更換一次測(cè)壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率減慢、肌肉震顫、痙攣和緊縮感等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。.患者若使用抗膽堿脂酶藥物后出現(xiàn)反拗危象，應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)生給予處理。-46-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。（）晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。（）協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突處皮膚，使用氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予舒適臥位。（）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日次尿道口周圍護(hù)理，放逆流尿袋天更換一次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿液情況。（）患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶，床擋保護(hù)。.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管插管。.做好各種管道護(hù)理，保持其通暢，妥善固定，防止打折，脫落。防止管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食，鼻飼患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。.有血糖監(jiān)測(cè)的患者，按醫(yī)囑給予血糖監(jiān)測(cè)。血糖高于或低于時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測(cè)血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)整胰島素-47-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)輸注速度。.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物需要使用的維持生命體征的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，要盡力保護(hù)患者隱私，尊重患者民族宗教習(xí)慣，給予患者及家屬心理上的安慰。對(duì)于臨終的患者，盡力維護(hù)患者尊嚴(yán)，保持患者儀表整潔。.使用免疫球蛋白等血液制品時(shí)，需在病例內(nèi)記錄生產(chǎn)廠家，生產(chǎn)日期和批號(hào)。四、記錄要點(diǎn)．書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)．記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律皮膚情況（皮膚完整性，受損部位處理情況，受損皮膚恢復(fù)情況翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)-48-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)各管路情況等。無(wú)高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。高熱患者，記錄降溫方法及降溫后體溫。.特級(jí)護(hù)理患者搶救記錄單書寫要求（包括以上一、二項(xiàng)內(nèi)容情變化時(shí)隨時(shí)記錄病情變化更換輸液時(shí)：記錄輸液藥物名稱、劑量、時(shí)間、用法，輸入完成液體量。排便、吸痰、倒尿或傾倒其他引流及患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)記錄量、描述顏色、性狀。白班及夜班交接班時(shí)，記錄余液種類、量，小結(jié)需計(jì)算并記錄出入量（單藍(lán)線。夜班及白班交接班時(shí)記錄余液種類、量。需計(jì)算并記錄總出量和總?cè)肓?，并記錄入體溫單內(nèi)量等。入量包括：液體量，進(jìn)食量）夜班書寫總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容模板如下：患者歲于2015-6-12來(lái)我院就診，門診以“”收入我科，入院后給予等對(duì)癥治療。于2015-6-13患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約為3mm，對(duì)光反射遲鈍、壓眶反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予重癥護(hù)理，給予多功能監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在次分之間，呼吸波動(dòng)在—次分之間，血壓波動(dòng)在—之間，血氧飽和度波動(dòng)在之間。持續(xù)低流量吸氧。間斷吸痰，吸出痰液為黃色粘稠痰液。留置尿管枚，尿管通暢，固定良好，引流出尿液呈淺黃色。左上肢留置針枚，固定良好，輸液通暢。右下肢留置針枚，固定良好，輸液通暢?；颊咂つw完整無(wú)破損，給予翻身床治療，請(qǐng)隨時(shí)注意病情變化（雙紅線）-49-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)【一級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．病情不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的患者。．四肢肌力級(jí)，自理能力重度依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。.觀察有無(wú)呼吸困難。觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。觀察四肢肌力恢復(fù)情況。.觀察各種管路的引流情況。.觀察患者心理狀態(tài)。觀察受壓部位皮膚情況。三、護(hù)理措施.根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，隨時(shí)記錄病情變化，治療及護(hù)理情況。.每小時(shí)巡視觀察病情一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。.每日常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征次，監(jiān)護(hù)患者，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的患者，小時(shí)更換一次測(cè)壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率減慢、肌肉震顫、痙攣和緊縮感等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。-50-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).患者若使用抗膽堿脂酶藥物后出現(xiàn)反拗危象，應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)生給予處理。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。部護(hù)理等。氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予舒適臥位。（）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日次尿道口護(hù)理。（患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶受壓部位皮膚情況，必要時(shí)使用減壓貼預(yù)防壓瘡，已有的壓瘡或皮膚破損部位給予適當(dāng)處理，可以請(qǐng)我院傷口護(hù)理小組（骨科李秋菊護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，我科室傷口護(hù)理小組成員：劉夢(mèng)喬姜麗）給予處理。每小時(shí)翻身一次，更換床單或衣物時(shí)，注意避免拖、拉、拽動(dòng)作。.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氧氣吸入必要時(shí)氣管插管。管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食鼻飼患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食-51-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測(cè)血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度。.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前分鐘詢問(wèn)醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。慣，給予患者及家屬心理上的安慰。四、記錄要點(diǎn)．書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí).記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射、壓眶反射。()皮膚情（皮膚完整性受損部位處理情況采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)-52-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)各管路情況等。高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。無(wú)高熱者，按常規(guī)體溫測(cè)量時(shí)間測(cè)量并記錄。【二級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).觀察體溫、脈搏、血壓。．觀察意識(shí)及生活自理程度。．觀察飲食及睡眠。．觀察大便頻次、顏色、性質(zhì)及量。觀察癱瘓部位及程度。.觀察心理狀態(tài)。觀察用藥情況。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，脈搏次次，根據(jù)病情隨時(shí)監(jiān)測(cè)。.指導(dǎo)患者適當(dāng)在床旁或有護(hù)欄處活動(dòng)，不穿拖鞋，鞋帶固定妥當(dāng)、不宜過(guò)長(zhǎng)。臥床時(shí)使用床檔，防止墜床及跌倒。-53-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，指導(dǎo)患者飲食。（）晨間護(hù)理。包括整理床單位，協(xié)助患者面部清潔，梳頭，刷牙。（晚間護(hù)理包括整理床單位協(xié)助患者面部清潔刷牙足部護(hù)理。（）協(xié)助患者大小便，保持皮膚干燥清潔。（）協(xié)助患者進(jìn)食，預(yù)防嗆咳發(fā)生，勿進(jìn)辛辣刺激性食物。進(jìn)食嗆咳、吞咽困難患者給予留置管，鼻飼飲食，注意鼻飼液新鮮配置、溫度-42℃.觀察鼻飼后消化情況。食物以高能量易消化食物為宜。.根據(jù)患者體能情況給予康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?！救?jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù).即將出院的患者。.進(jìn)行主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練，自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).觀察體溫，脈搏，血壓。.觀察康復(fù)訓(xùn)練后肢體功能恢復(fù)情況。.觀察進(jìn)食情況。三、護(hù)理措施.每小時(shí)巡視觀察病情變化。.每日測(cè)體溫，脈搏次。.指導(dǎo)患者活動(dòng)，注意安全，防止跌倒。-54-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)于治療起著積極的促進(jìn)作用。最大生活自理程度。.出院指導(dǎo)及健康宣教。患者注意出院后肢體功能恢復(fù)需要長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練，已達(dá)到接近正常水平。-55-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)第七節(jié) 格林—巴利分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)【特級(jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者．病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。.呼吸麻痹，進(jìn)行搶救的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。觀察有無(wú)呼吸肌麻痹，呼吸困難。.觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。.觀察各種管路的引流情況。使用免疫球蛋白治療時(shí)，注意觀察藥物不良反應(yīng)。.觀察四肢感覺有無(wú)異常（如：麻木，刺痛和不適感，感覺缺失或減退呈手套襪子樣分布）.觀察自主神經(jīng)癥狀（如：多汗、皮膚潮紅、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓等）.觀察受壓部位皮膚情況。三、護(hù)理措施小時(shí)專人護(hù)理建立特級(jí)護(hù)理記錄單.每分鐘分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次，取下活動(dòng)性假牙，牙齒松動(dòng)有脫落可能的患者，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的患者，小時(shí)更換一次測(cè)壓手臂，血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，-56-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難，立即通知醫(yī)生處理。做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。部護(hù)理等。氣墊床、減壓貼預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予舒適臥位。 更換一次，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿液情況。（人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶床擋保護(hù)。.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氧氣吸入必要時(shí)氣管插管。管路受壓，保護(hù)患者皮膚。.不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食鼻飼患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測(cè)血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度。-57-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前分鐘詢問(wèn)醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。給予患者及家屬心理上的安慰對(duì)于臨終的患者盡力維護(hù)患者尊嚴(yán)，保持患者儀表整潔。四、記錄要點(diǎn)書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí)記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（）意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射()皮膚情（皮膚完整性受損部位處理情況采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量（患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)-58-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)各管路情況等。無(wú)高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。高熱患者，記錄降溫方法及降溫后體溫。.特級(jí)護(hù)理患者搶救記錄單書寫要求（包括以上一、二項(xiàng)內(nèi)容情變化時(shí)隨時(shí)記錄病情變化所有輸液的更換都應(yīng)記錄在內(nèi)記錄輸液藥物名稱、劑量、時(shí)間、用法，輸入完成液體量。排便、吸痰、倒尿或傾倒其他引流及患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)記錄量、描述顏色、性狀。白班及夜班交接班時(shí)，記錄余液種類、量，小結(jié)需計(jì)算并記錄出入量（單藍(lán)線。夜班及白班交接班時(shí)記錄余液種類、量。需計(jì)算并記錄總出量和總?cè)肓?，并記錄入體溫單內(nèi)（出量包括：尿量、引流量、排泄量、嘔吐量等。入量包括：液體量，進(jìn)食量）夜班書寫總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容模板如下：患者歲于2015-6-12來(lái)我院就診，門診以“”收入我科，入院后給予等對(duì)癥治療。于2015-6-13患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約為3mm，對(duì)光反射遲鈍、壓眶反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予重癥護(hù)理，給予多功能監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率波動(dòng)在次分之間，呼吸波動(dòng)在—次分之間，血壓波動(dòng)在—之間，血氧飽和度波動(dòng)在之間。持續(xù)低流量吸氧。間斷吸痰，吸出痰液為黃色粘稠痰液。留置尿管枚，尿管通暢，固定良好，引流出尿液呈淺黃色。左上肢留置針枚，固定良好，輸液通暢。右下肢留置針枚，固定良好，輸液通暢?；颊咂つw完整無(wú)破損，給予翻身床治療，請(qǐng)隨時(shí)注意病情變化（雙紅線）【一級(jí)護(hù)理】-59-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)一、分級(jí)依據(jù)．病情不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的患者。．四肢肌力級(jí)，自理能力重度依賴的患者。二、觀察要點(diǎn).嚴(yán)密觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓、血氧飽和度。觀察有無(wú)呼吸困難。觀察瞳孔變化情況及意識(shí)狀態(tài)。.觀察四肢肌力恢復(fù)情況。.觀察各種管路的引流情況。.觀察患者心理狀態(tài)。觀察受壓部位皮膚情況。呈手套襪子樣分布）動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓等三、護(hù)理措施.根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，隨時(shí)記錄病情變化，治療及護(hù)理情況?；颊?，請(qǐng)口腔科查看后拔除松動(dòng)牙齒，防護(hù)誤吸發(fā)生。行血壓監(jiān)測(cè)的患者血壓袖帶內(nèi)墊薄毛巾或紗布，保護(hù)測(cè)壓手臂皮膚。-60-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率減慢、肌肉震顫、痙攣和緊縮感等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。給予處理。.做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理（）晨間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，梳頭，口腔護(hù)理等。（）晚間護(hù)理，包括整理床單元，面部清潔，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，足部護(hù)理等。（）協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突處皮膚，使用氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生，給予舒適臥位。（）保持皮膚干燥，清潔，留置尿管患者每日次尿道口周圍護(hù)理。（患者躁動(dòng)應(yīng)在家屬及本人同意并簽字下適當(dāng)使用約束帶床擋保護(hù)。（）軀體移動(dòng)障礙患者使用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生，觀察骨隆突處及易受壓部位皮膚情況，必要時(shí)使用減壓貼預(yù)防壓瘡，已有的壓瘡或皮膚破損部位給予適當(dāng)處理，可以請(qǐng)我院傷口護(hù)理小組（骨科李秋菊護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，我科室傷口護(hù)理小組成員：劉夢(mèng)喬姜麗）給予處理。每小時(shí)翻身一次，更換床單或衣物時(shí)，注意避免拖、拉、拽動(dòng)作。.備齊搶救藥品和器械，保持性能良好，配合醫(yī)生搶救。.保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予氧氣吸入必要時(shí)氣管插管。管路受壓，保護(hù)患者皮膚。-61-/72神經(jīng)內(nèi)科?？萍膊》旨?jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn).不能經(jīng)口進(jìn)食的患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或留置胃管鼻飼飲食鼻飼患者建立鼻飼食物配餐計(jì)劃，按時(shí)給予鼻飼。注意觀察鼻飼后消化情況，出現(xiàn)消化不良及腹瀉癥狀應(yīng)立即查找原因，調(diào)整鼻飼配餐計(jì)劃。每餐進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量、消化、排泄情況及時(shí)準(zhǔn)確記錄。即通知醫(yī)生，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖患者，監(jiān)測(cè)血糖變化的同時(shí)注意觀察患者有無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生。隨時(shí)根據(jù)患者血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度。.使用呼吸興奮劑、升壓藥、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)在藥品輸注結(jié)束前，提前分鐘詢問(wèn)醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用，需要使用的維持生命體征的藥物，醫(yī)生未及時(shí)開立醫(yī)囑的，可先行給予使用，保證患者生命安全，醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。慣，給予患者及家屬心理上的安慰。四、記錄要點(diǎn)．書寫要求：字跡清晰、準(zhǔn)確客觀、記錄及時(shí).記錄內(nèi)容：（）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心律（意識(shí)、瞳孔（意識(shí)障礙程度，瞳孔直徑、對(duì)光反射、壓眶反射。()皮膚情（皮膚完整性受損部位處理情況采取保護(hù)皮膚措施（翻身、叩背、氣墊床等）()吸氧情況、氧流量（）特殊用藥的劑量、速度、余液量-62-/72神經(jīng)內(nèi)科專科疾病分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)患者病情發(fā)生的變化（注意病情加重患者）（監(jiān)護(hù)患者至少每小時(shí)記錄一次、有病情變化隨時(shí)記錄。交接班時(shí)各管路情況等。高熱患者，按日次溫時(shí)間記錄體溫?cái)?shù)值。無(wú)高熱者，按常規(guī)體溫測(cè)量時(shí)間測(cè)量并記錄?！径?jí)護(hù)理】一、分級(jí)依據(jù)．病情趨于穩(wěn)定，仍