中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀

中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指兩(2023版)解讀目錄3

肺癌的分期治療原則CONTENTS肺癌的治療5

隨訪1

肺癌的篩查2

肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌

，是我國及世界各國發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一。

2022年中國的所有惡性腫瘤新發(fā)病例中肺

癌排名第1位，占18

.06%,而肺癌死亡人數(shù)

占中國惡性腫瘤死亡總數(shù)的23.9%,同樣排

名第1位。早期肺癌多無明顯癥狀，臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時已屬晚期，晚期肺癌

患者整體5年生存率在20%左右。中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀中華腫瘤雜志2023年7月第45卷第7期

ChinJ

Oncol,July

2023,Vol.45,No.7

·539

·.指南與共識.中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)中華醫(yī)學會腫瘤學分會

中華醫(yī)學會雜志社通信作者：韓寶惠，上海市胸科醫(yī)院上海交通大學醫(yī)學院附屬胸科醫(yī)院呼吸內科，上海200030,Email:hanxkyy@aliyun.com;

王潔，國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院內科，北京100021,Email:zlhuxi@163.com>為進一步規(guī)范我國肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預后、為各級醫(yī)師提

供專業(yè)的循證醫(yī)學建議，制定了《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)》,旨在為

各級臨床醫(yī)師提供肺癌篩查、診斷、病理、治療和隨訪等方面的循證醫(yī)學證據(jù)和指導

性建議。中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀推薦類別循證醫(yī)學證據(jù)級別1類推薦證據(jù)級別最高，專家組一致推薦2A類推薦證據(jù)級別稍低，專家組一致推薦2B類推薦證據(jù)級別低，部分專家推薦3類推薦證據(jù)專家分歧較大本指南根據(jù)循證醫(yī)學級別進行了分類推薦(表1)。表

1

中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南循證醫(yī)學推薦級別中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀多年來國內外一直致力于通過篩查來實現(xiàn)肺癌的早診早治，并最終降低肺癌相關死亡率。2011年美國國家肺癌篩查試驗的隨機對照研究結果顯示，與X線攝影相比，采用低劑量螺旋CTLDCT

對肺癌高危人群進行篩查可使肺癌死亡率下降20%。歐美多家權威醫(yī)學組織的肺癌篩查指南均

推薦在高危人群中采用LDCT

進行肺癌篩查。近年來，我國越來越多的醫(yī)療機構已開展或擬開展

LDCT

肺癌篩查，但國內對肺癌LDCT

篩查的認識和診療水平存在較大差異。與西方國家相比，我

國的肺癌發(fā)病危險因素更為復雜，除吸煙外，在二手煙、環(huán)境油煙等綜合因素的影響下，我國女性

非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例遠高于西方人群，因此，在肺癌篩查的具體實踐中必須考慮到東西方差異?；谖覈姆伟┖Y查實踐和既往的國內外篩查指南，本指南制定了如下參考意見。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(一)篩查人群的選擇1.年齡段(2A

類推薦證據(jù))本指南推薦在≥45歲人群中開展肺癌篩查。2015年全國腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌的年齡別發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此，推薦肺癌篩查的起始年齡為45歲。2.肺癌的危險因素(2A

類推薦證據(jù))肺癌篩查的獲益隨著肺癌發(fā)病風險的增加而增加，對高危人群進行篩查是目前國內外專家的共識。本指南對于高危人群的選擇充分考慮了除年齡外的肺癌危險因素，結合中國肺癌的發(fā)病特點，推薦在符合年齡段的基礎上，含有下列危險因素之一的人群進行肺癌篩查。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(1)吸煙：吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風險。吸煙人群的肺癌發(fā)病及死亡風險高于不吸煙人群，既往吸煙人群的肺癌發(fā)病和死亡風險亦顯著升高，同時，吸煙劑量和肺癌發(fā)病風險呈線性正相關趨勢。起始吸煙年齡越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時間越長引發(fā)肺癌的相對危險度越大。建議吸煙量≥20包年的人群進行肺癌篩查。吸煙與鱗狀細胞癌和小細胞肺癌SCLC

的關系相對更為密切，鱗狀細胞癌和SCLC

常呈中央型，因此，重度

吸煙人群若條件允許可進行熒光支氣管鏡篩查，同時開展戒煙宣傳教育。(2)二手煙或環(huán)境油煙吸入史：亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)生率顯著高于歐美人群，推測可能與二手煙暴露和廚房等場所的環(huán)境油煙暴露有關。Meta

分析顯示，二手煙暴露顯著增加肺癌發(fā)

生風險。炒炸等烹飪方式產生的廚房油煙可導致DNA

損傷或癌變，是中國非吸煙女性罹患肺癌

的重要危險因素之一。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(3)職業(yè)致癌物質暴露史：長期接觸氡、砷、鈹、鉻、鎘及其化合物等高致癌物質者

更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風險。另外，二氧化硅和煤煙也

是明確的肺癌致癌物。(4)個人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異常基因突變，基因突變可增

加肺癌的發(fā)病風險。對于肺癌基因篩查的研究仍在進行中。(5)一二級親屬肺癌家族史：

一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌的風險明顯升

高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點。(6)慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結核和肺纖維化等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及其在愈合過程中的鱗狀

上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌。

中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀肺癌的篩查(二)篩查技術1.LDCT(1

類推薦證據(jù)):目前全球發(fā)布的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT

用于肺癌篩查

。國內外多項研究均顯示，與胸部X線比較，LDCT

可顯著提高肺癌的檢出率并降低肺癌

相關死亡率，具有較高的靈敏度和特異度。本指南推薦采用LDCT

進行肺癌篩查。2.其他技術(3類推薦證據(jù)):對于可疑的氣道病變，建議采用支氣管鏡進一步檢查。對于

重度吸煙的患者，條件允許的情況下，可行熒光支氣管鏡檢查。人工智能輔助技術可降

低CT

影像讀片的壓力，并在一定程度上提高肺部結節(jié)診斷的準確性。通過外周血循環(huán)

腫瘤細胞、外泌體、自身抗體、腫瘤游離DNA、microRNA

等手段進行肺癌篩查的方法

仍在探索中。輔助檢測手段和LDCT

篩查的聯(lián)合應用可在一定程度上提高篩查的效果。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(三)篩查頻率(2A

類推薦證據(jù))建議肺癌篩查的間隔時間為1年，不推薦間隔時間>2年的篩查模式。年度篩查結果正常的，建議每1~2年繼

續(xù)篩查。(四)篩查組織人員(1類推薦證據(jù))實施肺癌篩查的關鍵是必須有多學科專家共同協(xié)作的團隊，推薦進行肺癌篩查的醫(yī)療機構建立影像科、呼吸

內科、胸外科、腫瘤科等在內的多學科協(xié)作團隊。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(五)篩查CT

質控和閱片測量要求(2B類推薦證據(jù))

1.CT

質量控制建議有條件的醫(yī)療機構使用16排及以上的多排螺旋CT

進行LDCT

肺癌篩查。受檢者呈仰臥位，吸氣末1次屏氣完成掃描，掃描范圍從肺尖至肋膈角。建議掃描矩陣設定不低于512×512,管電壓100~120kVp,

管電流≤40mAs。

掃描后原始數(shù)據(jù)采用肺算法或標準算法行薄層重建，建議重建層厚為0.625~1.25mm,

層間有20%~30%重疊。肺結節(jié)的檢測建議將薄層

圖像進行三維重建，采用最大密度投影重建，有助于結節(jié)形態(tài)的觀察。2.閱片要求建議使用DICOM

格式在工作站或PACS

進行閱片，采用肺窗(窗寬1500~1600HU,

窗位-650~-600HU)

及縱隔窗(窗寬350~380HU,

窗位25~40HU)

分別進行閱片。建議采用多平面重組及最大密度投影閱片，多方位顯示肺結節(jié)的形態(tài)學特

征。與既往檢查進行對比時建議采用圖像對比而非報告，這對評估結節(jié)具體的大小、形態(tài)和密度變化十分重要。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀3.測量要求(1)測量方式：<10mm

的結節(jié)長徑由整體

結節(jié)長短軸直徑的平均值表示，≥10mm

的

結節(jié)需要分別測量記錄長短徑。(2)測量值的單位：測量結果和均值需記錄

為最接近的整毫米數(shù)(四舍五入法)。(3)隨訪對比：判斷結節(jié)的階段性生長應使

用目前及前次的CT

掃描進行對比，但評估結節(jié)的長期生長時，推薦與既往的CT

掃描

進行對比。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(六)篩查結果管理(2A

類推薦證據(jù))1.基線篩查結果管理建議：(1)篩查發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預，行支氣管鏡檢查，如支氣管鏡檢查結果為陰性，建議進入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度高分辨率CTHRCT)

篩查。(2)無肺內非鈣化性結節(jié)檢出(陰性結果),或檢出的非實性結節(jié)平均長徑<8mm,

結節(jié)/部分實性結節(jié)的實性

成分平均長徑<5mm,

建議進入下年度LDCT

篩查。(3)檢出的非實性結節(jié)平均長徑≥8mm,

或實性結節(jié)/部分實性結節(jié)的實性成分平均長徑≥5mm,

如無法排除

惡性結節(jié)，建議抗感染治療或隨訪后復查HRCT。如結節(jié)完全吸收，建議進入下年度LDCT

篩查；如結節(jié)部分吸收，3個月后復查HRCT;

如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度LDCT

篩查；如無變化或增大，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療。對于高度懷疑惡性

的結節(jié)，建議進行臨床診療。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀2.年度篩查結果管理建議：(1)篩查發(fā)現(xiàn)新發(fā)氣道病變者建議臨床干預，行支氣管鏡檢查，如支氣管鏡結果為陰性，建議進入下年度LDCT

篩查；如為陽性，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度HRCT

篩查。(2)如篩查結果為陰性或上年度檢出結節(jié)無變化，建議進入下年度LDCT

篩查。(3)如上年度檢出結節(jié)增大或實性成分增多，建議進行臨床診療。(4)檢出新發(fā)非鈣化結節(jié)，如結節(jié)平均長徑<5mm,

建議6個月后復查HRCT,

如結節(jié)未增大，建議進入下年度篩

查；如增大，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度篩查。如結節(jié)平均長徑≥5mm,

建議抗感

染治療或隨訪，3個月后復查HRCT,

如結節(jié)完全吸收，建議進入下年度篩查；如結節(jié)部分吸收，6個月后復查HRCT,

如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度篩查；如無變化或增大，建議多學科會診后決定是否進行臨床

治療。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀3.多發(fā)結節(jié)的管理：對于多發(fā)結節(jié)的隨訪頻率應基于最大/最可疑的結節(jié)進行評估，且每個結節(jié)應獨立進行評估，除非病理學明確為轉移。對于高度懷疑轉移性病灶應考慮進行病理學活檢。條件允許的情況下可對多個病灶進行病理學評估。對于患者因多發(fā)結節(jié)導致治療方案選擇困難時，建議采用多學科討論方式確定治療方案。4.假陽性與過度診斷：盡管肺癌篩查可降低肺癌死亡率，但篩查仍存在一些潛在的危害，如假陽性結果，可導致不必要的有創(chuàng)檢查，并進一步導致過度診斷和過度治療。尤其2021版WHO

肺腫瘤組織學分型已將原位腺癌AIS)和肺不典型腺瘤樣增生AAH)

歸入腺樣前體病變，因此對于篩查發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)的處理更應謹慎。因此，建議篩查機構通過完整的說明及介紹使篩查人群充分了解肺癌篩查的益處、局限性和潛在的危害。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀吸煙史二手煙或環(huán)境油煙吸

入史職業(yè)致癌物質暴露史

個人腫瘤史一二級親屬肺癌家族史

慢性肺部疾病史(慢性

阻塞性肺病、肺結核或

肺纖維化)肺癌的篩查年齡≥45

歲，且

有一項額外的危

險因素肺癌篩查的人群選擇見圖1低劑量螺旋CT

(2A

類證據(jù))中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀圖

1

肺癌篩查的人群選擇推薦作為篩查對象5.參與度與依從性：肺癌篩查中，高危人群的參與度與依從性是保證篩查順利實施的重要因素，近年來越來越被重視。建議通過患教及科普等形式提高社區(qū)居民對篩查的認識，以保證較高的篩查參與度與依從性。6.戒煙建議：在肺癌篩查中建議開展戒煙宣傳教育，對每位吸煙的篩查對象都應建議戒煙，必要時可建議戒煙門診就診，以提供相應的醫(yī)療干預及藥物治療。同時，告知篩查不應被視為戒煙的替代措施。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀臨床治療非實性結節(jié)；

S:實性結節(jié)；

PS:

部分實性結節(jié)；陰性結果為無肺內非鈣化性結節(jié)檢出

2

肺癌基線篩查出結節(jié)的管理流程下年度

LDCT3個月后

HRCT臨床治療下年度

HRCT縮小或

完全吸收無變化

或增大高度疑似惡性的結節(jié)注：LDCT:

低劑量螺旋CT;HRCT:

高分辨率CT;NS:圖陰性陽性完全吸收部分吸收未吸收氣道病變

臨床干預陰性結果NS<8

mmS/PS<5

mm無法排除

惡性的結節(jié)S/PS≥5

mmNS≥8mm肺癌的篩查基線篩查出肺結節(jié)管理流程見圖2臨床治療下年度HRCT中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀抗感染治療/隨

訪后復查HRCT多學科會診多學科會診下年度

LDCT下年度

LDCT基線篩查支氣管鏡完全吸收

年度LDCT注

：LDCT:

低劑量螺旋CT;HRCT:

高分辨率CT;

陰性結果為無肺內非鈣化性結節(jié)檢出圖

3

肺癌年度篩查管理流程及結節(jié)管理中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀未增大6個月后HRCT增大纖維支氣管鏡陽性下年度

LDCT新發(fā)氣道

病變陰性或上年度結節(jié)無變化上年度結節(jié)增大或實性成分增多肺癌的篩查下

年

度

LDCT臨床治療下年度

HRCT年度篩查肺結節(jié)管理流程見圖3抗感染治療/隨

訪后HRCT陰性

下年度

LDCT新發(fā)非鈣化

結節(jié)多學科會診多學科會診下年度

HRCT年度篩查臨床干預臨床治療臨床治療部分吸收未吸收≥5mm<5mm手術支氣管鏡病史和體檢

EUS胸部增強CT懷疑肺癌

定組織學分型

縱隔鏡及臨床分期胸腔鏡肺穿刺淺表病灶/淋巴結穿刺注：EUS:超聲內鏡檢查術；對于高度懷疑

I

期或Ⅱ期肺癌患者，應權衡活組織檢查風險和對治療方案制定的幫助，決

定是否在手術前進行活組織檢查。除術中診斷困難或風險較高的情況外，臨床高度懷疑

I

期或Ⅱ期肺癌手術前不需

要活組織檢查。若在術前未獲得組織診斷，在肺葉切除、雙肺葉切除、全肺切除之前有必要術中診斷。根據(jù)患者個體

情況，應選擇創(chuàng)傷最小且最高效率的活組織檢查方法。對于可手術患者，推薦支氣管鏡檢查和縱隔分期(縱隔鏡)于手

術前及(或)手術中(在同一麻醉程序中)進行，不作為單獨步驟圖4

肺癌診斷流程圖中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀第二部分肺癌的診斷肺癌診斷流程見圖4肺癌的篩查血腫瘤標志物戒煙宣教初治前評估，確(一)肺癌的臨床表現(xiàn)中央型肺癌可表現(xiàn)出相應的臨床癥狀及體征，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合征、膈肌麻痹、胸腔和心包積液、Pancoast

綜

合征等。遠處轉移可因轉移部位不同而出現(xiàn)不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌早期

常無呼吸道癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應的呼吸道癥狀或轉移相關癥狀。少數(shù)肺

癌患者可出現(xiàn)一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉移引起的癥狀和體征，又稱副癌綜

合征，常表現(xiàn)為胸部以外的臟器相關癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激素分泌異常綜合征、異

位庫欣綜合征、神經(jīng)肌肉功能異常、血液系統(tǒng)異常等。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(二)肺癌的輔助影像學檢查肺癌的診治過程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇1種或多種影像學檢查方法。肺癌的醫(yī)學影像學檢查方法主要包括X

線攝影、CT、磁共振成像MRI、

正電子發(fā)射計算機斷層掃描PET-CT、

超聲、核素顯像等方法。影像學檢查主要用于肺癌診斷、分期

、療效監(jiān)測、再分期及預后評估等。1.胸部X線攝影：胸部X線攝影是胸部的基本檢查方法，通常包括胸部正、側位片。發(fā)現(xiàn)胸部X線影像異常時，應有針對性地選擇進一步的影像檢查方法。雖然X

線攝影空間

分辨率較高，但是密度分辨率低于CT,目前多用于入院常規(guī)檢查或胸部術后復查等。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀2.胸部CT:胸部CT

可有效檢出早期周圍型肺癌、明確病變所在的部位和累及范圍，是目前肺癌診斷、分期、療效評價和隨診的主要影像學檢查手段。CT

檢查的優(yōu)勢：(1)密度分辨率高，可檢出長徑僅2mm

以上的微小結節(jié)及胸部X線攝影時隱秘或重疊區(qū)部位(如

心影后、橫膈上、縱隔旁、鎖骨及肋骨投影區(qū)下)的病灶；(2)容積采集，通過CT,特別是HRCT

薄層重組和三維重建可全面分析并發(fā)現(xiàn)對良惡性腫瘤有鑒

別意義的影像學特征，也有助于精準隨訪；(3)對比劑增強檢查可提供功能信息和全面評估。使用對比劑除了可提高病灶的定性能力、顯

示實性病灶的血供情況，還可幫助檢出、區(qū)分血管和肺門及縱隔有無增大淋巴結，對做出更準確

的肺癌臨床分期和療效評價、判斷手術切除的可能性等有重要意義。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀3.MRI

檢查：MRI

一般不用于肺癌的常規(guī)檢查，但可選擇性用于以下情況：判斷胸壁或縱隔受侵情況，顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關系，長徑>8mm

疑難實性肺結節(jié)的鑒別診斷等。MRI

檢查在肺癌精準療效評價中有重要潛在價值。另外，推薦使用增強MRI

檢查判定有無腦轉移和局部骨轉移。4.PET-CT

檢查：PET-CT

是診斷肺癌、分期與再分期、手術評估、放療靶區(qū)勾畫(尤其合并肺不張或有靜脈CT 造影禁忌證時)、療效和預后評估的最佳方法之一。PET-CT

對于腦和腦膜轉移診斷的敏感度相對較差，必要

時需與腦部增強MRI

聯(lián)合診斷以提高檢出率。推薦有條件者進行PET-CT

檢查。5.超聲檢查：超聲檢查一般不用于肺癌的常規(guī)檢查，常用于檢查腹部臟器及淺表淋巴結有無異常，對淺表淋巴結、鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變可進行超聲引導下穿刺活檢，還可用于檢查有無胸腔積液及心包積液，并

可進行超聲定位抽取積液。6.骨掃描：骨掃描是判斷肺癌骨轉移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉移的首選方式。當骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)可疑骨轉移時，可行MRI

檢查等進一步確認。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀對肺癌患者進行分期診斷時，有條件者可進行PET-CT

和頭部增強MRI檢查，亦可根據(jù)當?shù)厍闆r進行胸部增強CT、腹部增強CT

或超聲(檢查范圍需包括鎖骨上淋巴結)、頭部增強CT

或MRI、

全身骨掃描

檢查。不同影像學檢查方法的優(yōu)缺點見表2。表

2

肺癌檢查的不同影像學方法比較檢查項目優(yōu)

點缺點胸部X線攝影簡便、放射損傷小檢出率低胸部CT簡便、靈敏度高免疫治療等非常規(guī)緩解模式的療效評價能力有限MRI判斷胸壁或縱隔受侵情況，觀察腦、椎體有無轉移不用于肺癌常規(guī)診斷PET-CT肺癌診斷、分期、手術評估、放療靶區(qū)勾畫、評估療效和預后價格高、判斷腦轉移的敏感度相對略差超聲檢查胸腹腔臟器及淺表淋巴結，指導定位穿刺不直接用于肺部檢查骨掃描篩查骨轉移的首選方式特異度低注：MRI:磁共振成像；

PET-CT:

正電子發(fā)射計算機斷層掃描肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀肺癌的篩查(三)獲取肺癌細胞學或組織學檢查技術獲取病理學標本時，若條件允許，除細胞學取材外，建議盡可能獲取組織標本，除用于診斷外，還可以進行基因檢測。1.痰液細胞學檢查：痰液細胞學檢查是診斷中央型肺癌最簡單方便的無創(chuàng)診斷方法，但有一定的假陽性和假陰性可能，且分型較為困難。2.胸腔穿刺術：胸腔穿刺術可以獲取胸腔積液進行細胞學檢查，以明確病理和進行肺癌分期。胸腔積液離心沉淀的細胞塊行石蠟包埋、切片和染色，可提高病理陽性診斷率。對位于其他部位的轉移性漿膜腔

積液亦可行穿刺獲取病理證據(jù)。3.淺表淋巴結和皮下轉移病灶活組織檢查：對于肺部占位懷疑肺癌者，如發(fā)現(xiàn)淺表皮下病灶或淺表淋巴結腫大，可進行活檢以獲得病理學診斷。4.經(jīng)胸壁肺穿刺術：在CT

或超聲引導下經(jīng)胸壁肺穿刺是診斷周圍型肺癌的首選方法之一。中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀5.支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具之一。支氣管鏡可進入4~5級支氣管，幫助肉眼觀察近端約1/3的支氣管黏膜，并通過活檢、刷檢以及灌洗等方式進行組織學或細胞學取材，活檢、刷檢以及灌洗聯(lián)

合應用可以提高檢出率。常規(guī)支氣管鏡檢查的不足主要包括：(1)檢查范圍有限，對于外周2/3的呼吸道無法進行肉眼觀察；(2)對于支氣管腔外病變及淋巴結等無法直接觀察；(3)對于呼吸道黏膜上皮異型細胞增生及原位癌的診斷率不高。熒光支氣管鏡是利用腫瘤組織的自體熒光特

性有別于正常組織這一原理開發(fā)出的氣管鏡檢查技術，聯(lián)合常規(guī)氣管鏡檢查可明顯提高對上皮細胞癌變和浸潤性肺癌的診斷。對于常規(guī)支氣管鏡無法觀察到的病灶，可根據(jù)病灶的部位和不同單位的具體條件，通過細或超細支氣管鏡、X

線透視、徑向超聲探頭、電磁導航支氣管鏡等引導支氣管鏡技術以獲得病理結果。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀肺癌的篩查6.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術TBNA)

和超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術EBUS-TBNA):

傳統(tǒng)TBNA

根據(jù)胸部病灶CT

定位操作，對術者技術要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院可開展。EBUS-TBNA

可在超聲引導下實時行胸內病灶及縱隔、肺門淋巴結轉移灶穿刺，更具安全性和可靠性，建議有條件的醫(yī)院積極開展。當臨床醫(yī)師懷疑縱隔和肺門淋巴結轉移而其他分期手段難以確定時，推薦采用EBUS-TBNA

等有創(chuàng)手段明確縱隔淋巴結狀態(tài)。7.縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查取樣較多，是鑒別伴縱隔淋巴結腫大的良惡性疾病的有效方法，也是評估肺癌分期的方法之一，但操作創(chuàng)傷及風險相對較大。8.胸腔鏡：內科胸腔鏡可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診斷。外科胸腔鏡可有效地獲取病變肺組織，對于經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺術等檢查方法無法取得病理標本的肺癌，尤其是肺部微小結節(jié)病變，通過胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。對考慮為中晚期肺癌的患者，在其他檢查方法無法明確病理的情況下，也可以采用胸腔鏡行肺內病灶、胸膜活組織檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(四)肺癌的血清學實驗室檢查血清學檢查有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監(jiān)測。目前推薦常用的原發(fā)性肺癌標志物有癌胚抗原CEA、

神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE、

細胞角蛋白19片段抗原CYFRA21-1、

胃泌素釋放肽前體ProGRP、

鱗狀上皮細胞癌抗原SCCA

等。腫瘤標志物聯(lián)合檢測可提高其在臨床應用中的靈敏度和特異度。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀肺癌的診斷通常需要結合影像學和病理學檢查。雖然肺癌血清腫瘤標志物的靈敏度和特異度不高，但其升高有時可早于臨床癥狀的出現(xiàn)。因此，檢測肺癌相關的腫瘤標志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并預測肺癌病理類型。腫瘤標志物水平與腫瘤負荷和分期有一定關聯(lián)，推薦在首次診斷及開始治療前行腫瘤標志物檢測了解其基線水平，監(jiān)測治療后動態(tài)變化可在腫瘤的療效和預后判斷中發(fā)揮一定作用。在對腫瘤患者長期監(jiān)測過程中，改變腫瘤標志物檢測方法可導致結果差異，因此，不同檢測方法的腫瘤標志物結果不宜直接比較。注意排除飲食、藥物、合并疾病等其他因素對檢測結果的影響。對于影像學檢查無明確新發(fā)或進展病灶而僅僅腫瘤標志物高的患者，建議尋找原因，警惕有疾病復發(fā)或進展的可能，需密切隨訪。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀1.SCLC:NSE

和ProGRP

是診斷SCLC

的首選指標。NSE

由中樞或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當組織學結果無法確診時，NSE

可以輔助支持SCLC

的診斷；溶血會顯著影響NSE

檢測結果，應在60min

內與紅細胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP

作為單個標志物對SCLC

診斷的特異度優(yōu)于其他標志物，且與SCLC

分期呈正相關，有助于鑒別SCLC

和良性肺部疾病。ProGRP

濃度升高也會出現(xiàn)在腎功能不全的患者中，其水平與血清肌酐有關，因此，當ProGRP

水平升高而與患者臨床癥狀不相符時，應首先評估患者的血清肌酐水平。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀2.非小細胞肺癌NSCLC):

在患者的血清中，CEA、SCCA

和CYFRA21-1

水平的升高有助于診斷NSCLC。CEA在肺腺癌和非神經(jīng)內分泌大細胞肺癌中升高最為明顯，且靈敏度較高。但需注意CEA

增高還可見于消化道腫瘤和肺間質纖維化等。聯(lián)合檢測CYFRA21-1

和CEA

可以提高對肺腺癌診斷的靈敏度和特異度。

長期吸煙人群CEA

水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1

也是NSCLC

的敏感

指標之一，應注意外傷和唾液污染以及在腎功能衰竭的患者中CYFRA21-1

可能會出現(xiàn)假性升高。SCCA

對鱗狀上皮腫瘤如肺鱗狀細胞癌有較高的特異度，可

以輔助組織學診斷。然而，單一的標志物并不能鑒別SCLC

和NSCLC。

約

1

0

%

的NSCLC

對神經(jīng)內分泌標志物中至少1種存在免疫反應。若聯(lián)合檢測NSE、

ProGRP、CYFRA21-1、CEA

和SCCA

等指標，可提高鑒別準確率。肺癌的篩查中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(一)病理學亞型1.病理學評估病理學評估的目的在于明確病變性質并為臨床病理分期提供相關信息，同時還包括分子檢測標本的質量控制。病理學評估標本類型包括活檢標本、細胞學標本、手術切除標本及擬進行分子檢測的其他標本。(1)活檢標本或細胞學標本：①依據(jù)2021年版WHO

分類準確診斷，病理診斷同時盡可能保留足夠標本進行分子生物學和免

疫治療相關檢測(1類推薦證據(jù))。②治療后疾病進展的患者再次活檢時，在明確組織類型前提下，根據(jù)診治需求做相應的分子病理

檢測(2A

類推薦證據(jù))。③爭取明確組織亞型，當標本無明顯分化或表型特征時才可診斷非小細胞癌非特指型

NSCC-NOS;2A

類推薦證據(jù))。④對于細胞學標本，盡可能同時制作細胞蠟塊(2B類推薦證據(jù))中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀肺癌的病理學評估(2)手術切除標本：手術切除標本用于明確腫瘤的性質和組織類型、腫瘤分期、分子病理檢測和預后相關信息，包括腫瘤大小、周圍組織侵犯情況、手術切緣及淋巴結轉移等(2A

類推薦

證據(jù))。①淋巴結轉移數(shù)目及部位需要在報告內詳細標明，原發(fā)腫瘤浸潤至鄰近淋巴結應診斷為淋

巴結轉移；②可疑胸膜侵犯時應使用彈力纖維特殊染色進一步證實；③氣腔內播散STAS)

建議在報告中注明(2B類推薦證據(jù));④對腫瘤大小以及腫瘤與手術切緣、周圍組織等的距離應當進行準確測量，測量精度為mm;⑤對于肺內多發(fā)病灶，建議按照國際分類標準推薦的方法評估各病灶的關系。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(3)新輔助治療后肺癌手術切除標本病理評估：NSCLC

采用新輔助治療(如化療、放化療、分子靶向治療、免疫

治療或未來新療法，單藥或者聯(lián)合給藥),病理學評估能夠較準確反映臨床療效，是新輔助治療后療效評估的重要方法。對所有帶瘤床的切片采用半定量評估方法綜合評估瘤床內的主要成分百分比，目前推薦評估3種主要成分，包括殘存活腫瘤細胞、壞死和間質(間質主要為纖維組織和炎性病變),3種成分之和為百分之百。主

要病理緩解是指新輔助治療后腫瘤床內的殘存活腫瘤細胞的百分比≤10%,無論淋巴結內有無活腫瘤細胞殘存；病理完全緩解是指新輔助治療后瘤床內和淋巴結內均無殘存活腫瘤細胞。目前，對于淋巴結病理反應評估

的臨床意義尚不明確。NSCLC

新輔助治療后病理分期采用美國癌癥聯(lián)合會第8版TNM

分期系統(tǒng)，T分期中腫瘤大小調整為殘存腫瘤的大小。N

分期需要根據(jù)淋巴結內有無腫瘤細胞歸入相應N

分期。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀2.病理組織學類型組織學分型采用2021年版WHO

肺腫瘤組織學分型標準。(1)組織標本診斷原則(2A

類推薦證據(jù))①鱗狀細胞癌：鱗狀細胞癌是出現(xiàn)角化和(或)細胞間橋或表達鱗狀細胞分化標志的上皮

性惡性腫瘤。鱗狀細胞癌分為鱗狀細胞癌、非特指(包括角化型、型和基底樣鱗癌)和淋

巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分化的鱗狀細胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤，EB

病毒常常陽性，需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗狀細胞癌為鱗狀前體病變。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀②腺癌：腺癌包括微浸潤性腺癌MIA)、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。MIA

是指腫瘤以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑≤5mm。MIA

腫瘤大小≤30mm

且均無胸膜、支氣管

、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及STAS。

肺浸潤性非黏液腺癌為形態(tài)學或免疫組織化學具有腺樣分化的證據(jù)。常

見亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實體型，常為多個亞型混合存在。病理診斷按照各亞型所占

比例從高至低依次列出，各種亞型所占比例以5%為增量。長徑>30mm

的非黏液型純貼壁生長的肺腺癌應診斷為貼壁型浸潤性非黏液腺癌。早期浸潤性非黏液性腺癌分級方案由國際肺癌研究協(xié)會IASLC)

病理委員會提出。根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢的組織學類型以及高級別結構的占比分成3級：1級為高分化，2級為中分化，3級為低分化。高分化為貼壁為主型無高級別成分，或者伴有<20%高級別成分；中分化為腺泡或乳頭為主型無高級別成分，或者伴有<20%高級別成分；低分化為任何組織學類型腺癌伴有≥20%的高級別成分。高級別結構包

括實體型、微乳頭型、篩孔、復雜腺體結構(即融合腺體或單個細胞在促結締組織增生的間質中浸潤)。AIS

指

單純貼壁生長模式的腺癌，AIS和AAH

被歸入腺體前驅病變。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀③腺鱗癌：指含有腺癌和鱗狀細胞癌2種成分，每種成分占全部腫瘤占比≥10%。④神經(jīng)內分泌腫瘤：包括神經(jīng)內分泌瘤NETs)和神經(jīng)內分泌癌NECs);其中NETs包括典型類癌TC)、不典型類癌AC),NECs

包括SCLC、

大細胞神經(jīng)內分泌癌LCNEC)。SCLC

轉化也可以是表皮生長因子受體EGFR)

突變或

其他NSCLC

驅動基因突變酪氨酸激酶抑制劑TKI)治療后的耐藥機制之一。復合型SCLC

是指SCLC合并NSCLC

的任何一種組織學類型。合并大細胞并且大細胞成分占比≥10%時，診斷為復合型SCLC/LCNEC

或SCLC/

大細胞癌，合并其他NSCLC

無比例要求。復合型LCNEC

指LCNEC

伴其他NSCLC

成分。核分裂及壞死指標是區(qū)分4種神經(jīng)內分泌腫瘤類型的主要病理指標(2A

類推薦證據(jù))。Ki-67

指數(shù)在小活檢標本中鑒別NETs

和NECs

有幫助(2B類推薦證據(jù))。神經(jīng)內分泌標志物僅用于形態(tài)學懷疑神經(jīng)內分泌腫瘤的病例。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀類癌非特指適用于TC

和AC

不易區(qū)分的情況，建議標注核分裂數(shù)、有無壞死以及Ki-67指數(shù)。類癌非特指主要應用于以下情況：

一些小活檢或細胞學標本由于組織有限難以區(qū)分TC

或AC;肺轉移

性類癌；

一些手術標本沒有提供腫瘤組織全部切片。類癌具有高核分裂數(shù)和/或Ki-67增殖指數(shù)，指具有AC

形態(tài)特點，但具有更高的核分裂數(shù)(>10個/2mm2)

和/或Ki-67增殖指數(shù)高于預期(>30%),通常被歸類到LCNEC,

對應胰腺NET-G3,

但該類腫瘤的預后不同于經(jīng)典LCNEC。

建議對于具有上述特點的類癌診斷時加以備注核分裂數(shù)和/

或Ki-67增殖指數(shù)。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀分類級別平均

年齡

(歲)性別

與吸煙傾向

關系核分裂數(shù)*

(個/2mm2)神經(jīng)

Ki-67

壞死*內分泌增殖指數(shù)*形態(tài)

(%)TTF1'P40表達*合并非小細胞成分典型類癌低級別50~59女性不明顯<2無

有

<5通常外周型陽性，

中央型陰性陰性

無不典型類癌中級別50~59女性

不明顯2~10無/有

<30局灶通常外周型陽性，陰性

無中央型陰性LCNEC高級別60~69男性

非常密切>10(中位數(shù)70)有

有

30~100陽性(70%)

陰性

復合型LCNEC切除標本中最

高達25%SCLC高級別60~69男性

極為密切>10(中位數(shù)80)有

有

30~100陽性(85%)

陰性

復合型SCLC切除標本中最

高達25%4種神經(jīng)內分泌腫瘤特點見表3。肺癌的病理學評估注：LCNEC:

大細胞神經(jīng)內分泌癌；

SCLC:小細胞肺癌；“診斷標準中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀表34種神經(jīng)內分泌腫瘤特點⑤大細胞癌：大細胞癌為一種未分化非小細胞癌，在細胞形態(tài)、組織結構、免疫組織化學方面缺乏小細胞癌、鱗狀細胞癌、腺癌以及巨細胞癌、梭形

細胞癌、多形性癌的特點，是排除性診斷。⑥肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤等，多形性癌是包含至少10%梭形或巨細胞成分的NSCLC,

或完全為梭形細胞癌或巨細

胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC。

肺母細胞瘤包含低級別胎兒型腺癌及原始間充質成分的雙向分化性腫瘤。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀⑦其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4

缺失未分化腫瘤SMARCA4-UT

是一種高級別惡性腫瘤，主要累及成年人胸部，具有顯著男性傾向，多發(fā)生在重度吸煙者，并且具有吸煙相關基因改變，組織學表現(xiàn)為未分化或橫紋肌樣表型并伴有SMARCA4

缺失。SMARCA4-UT多呈侵襲性生長，預后差，通常對細胞毒性化療無效。約5%~10%的經(jīng)典NSCLC

以及部分TTF-1

陰性的NEC(SCLC

和LCNEC)

存在SMARCA4

表達缺失，其

臨床意義有待進一步研究。NUT

癌為一種低分化癌，組織學表現(xiàn)為單一形態(tài)的小-中等

大小未分化細胞，伴有突然角化。腫瘤有15q14

的NUTM1

基因重排，表達睪丸核蛋白

NUT。NUT

癌極具侵襲性，臨床易誤診，通常對細胞毒性藥物化療療效欠佳，部分研究支

持免疫治療聯(lián)合化療存在一定價值，靶向BRD4

的BET

小分子抑制劑治療NUT

癌的臨

床研究正在進行中。其他少見類型請參閱2021年版WHO

分類。中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀肺癌的病理學評估⑧轉移性腫瘤：肺是全身腫瘤的常見轉移部位，應注意除外轉移性腫瘤。免疫組織化學有助

于鑒別組織來源，如肺(TTF-1

和NapsinA)、

乳腺(GCDFP15、Mammaglobin

和GATA-3)

、腎細胞癌(PAX8

和RCC)、

胃腸道(CDX2

和Villin)、前列腺(NKX3.1

和前列腺特異性抗原)

和間皮(WT-1、Calretinin、D2-40和GATA-3)

等(2A

類推薦證據(jù))。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(2)細胞學標本診斷原則(2A

類推薦證據(jù))①盡可能少使用NSCC-NOS

的診斷；②當有配對的細胞學和活組織檢查標本時，應綜合診斷以達到一致性；③腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞的標本，均應盡可能制作細胞學蠟塊；④細胞學標本分型不建議過于細化，僅作腺癌、鱗狀細胞癌、神經(jīng)內分泌癌或NSCC-NOS

分型即可。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(二)免疫組織化學檢測(2A

類推薦證據(jù))1.原則：對于小活檢標本謹慎使用免疫組織化學染色，以便保留組織用于治療相關檢測。2.神經(jīng)內分泌標志物：常用神經(jīng)內分泌標志物抗體包括Syn、CgA、CD56

和INSM1,

轉錄因子ASCL1、NEUROD1

和POU2F3

對于NECs

的診斷有幫助，特別是在經(jīng)典神經(jīng)內分泌標志物陰性的情況下(2B類推薦證據(jù))。大部分SCLC

有RB

蛋白丟失和p53

過表達或不表達。Ki-67

是鑒別SCLC

和不典型類癌的重要指標，尤其是針對難以計數(shù)核分裂的小活檢標本，Ki-67

在SCLC中一般為30%~100%,在類癌中<30%。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀3.形態(tài)學不明確的肺癌：活檢標本使用1個腺癌標志物TTF-1

和1個鱗狀細胞癌標志物(P40)

可以解決絕大部分NSCLC

的分型問題。對于手術標本：(1)使用一組抗體鑒

別腺癌、鱗狀細胞癌；(2)當出現(xiàn)神經(jīng)內分泌形態(tài)時，用一組分子標志物證實神經(jīng)內

分泌分化；(3)對于分化差的癌或惡性腫瘤，可行NUT、SMARCA4(BRG-1)

和(或)INI-1、SOX-2

等免疫組化檢測，以除外NUT

癌、SMARCA4-UT

等少見組織學類型；(4)對于具有明顯淋巴細胞浸潤的低分化癌或非角化型鱗癌進行EBER

原位雜

交檢測。4.晚期NSCLC:

對于晚期NSCLC,

與驅動基因檢測同樣重要的是應檢測程序性死亡配體1PD-L1)

的表達情況(2A類推薦證據(jù))。

中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀肺癌的病理學評估(三)分子病理學檢測

1.標本類型除酸處理的標本外，甲醛固定、石蠟包埋標本、細胞塊和細胞涂片均適用于分子檢測。所有待檢測組織學和細胞學標本需經(jīng)過病理醫(yī)師質控，評估腫瘤類型、細胞含

量、壞死率，篩選適合分子檢測的組織學類型，并確保有足量腫瘤細胞提取DNA

或

RNA(1

類推薦證據(jù))。如具備條件可進行腫瘤富集操作(2A

類推薦證據(jù))。2.基本原則(1)盡量保留足夠組織進行分子檢測：標本常規(guī)組織學診斷后盡量保留足夠組織進

行分子生物學檢測，根據(jù)分子分型指導治療(1類推薦證據(jù));晚期NSCLC

組織學診

斷后需保留足夠組織進行分子生物學檢測，根據(jù)分子分型指導治療2A

類推薦證。

中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀肺癌的病理學評估(2)含腺癌成分的NSCLC

分子檢測說明：含腺癌成分的NSCLC,

無論其臨床特征(如吸

煙史、性別、種族或其他等),應常規(guī)行EGFR、

間變性淋巴瘤激酶ALK)

重排、ROS1

重排、

BRAFV600

突變、RET

重排、MET14

外顯子跳躍突變、

NTRK1/2/3

重排的分子生物學

檢測(1類推薦證據(jù)),IB~Ⅲ

期術后患者手術病理標本需常規(guī)行EGFR

突變檢測(1類推

薦證據(jù))。檢測方法應選擇經(jīng)國家官方批準的試劑和平臺設備，也可使用獲官方批準的二代測序NGS)

檢測試劑平臺。組織有限和(或)不足以進行分子生物學檢測時，可利用血漿游離DNA

檢測EGFR

突變(2A

類推薦證據(jù))。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(3)NSCLC

推薦必檢基因：NSCLC

推薦檢測必檢基因為EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600

和

MET14

外顯子跳躍突變、KRAS、NTRK(1

類推薦證據(jù)),擴展基因為包括MET

擴增或過表達、HER-2

等(2A

類推薦證據(jù))。采用經(jīng)過驗證的NGS

平臺或RT-PCR

多基因聯(lián)檢平臺可同時檢測全

部必檢基因和擴展基因；若組織標本不可及，可考慮利用血漿循環(huán)腫瘤DNActDNA)

進行檢測(2B

類推薦證據(jù))。(4)耐藥后基因檢測：對于EGFR-TKI

耐藥患者，建議二次活組織檢查進行繼發(fā)耐藥基因檢測：①EGFRT790M

檢測；對于無法獲取組織的患者，可用ctDNA

行EGFRT790M

檢測(2A

類推薦證據(jù))

。當ctDNA

陰性時，仍應建議患者行組織檢測以明確EGFRT790M

突變狀態(tài)。②MET擴增檢測(2B類推薦證據(jù))。原發(fā)腫瘤和轉移病灶均適于靶向驅動基因檢測(1類推薦證據(jù))。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(5)腫瘤免疫治療患者的篩選方法：①免疫組化檢測NSCLC

的PD-L1

表達情況可發(fā)現(xiàn)可能對免疫治療有效的患者。免疫組化檢測PD-L1

有多種克隆號的抗體，對應不同的治療藥物，判定標準需參閱各試劑盒的使用說明，負責診斷的病理醫(yī)師須通過相應的判讀培訓(2B類推薦證據(jù))。②腫瘤突變負荷可能是預測免疫治療效果的又一標志物。目前，在TMB

檢測方法及閾值的

選擇上還無統(tǒng)一的標準(3類推薦證據(jù))。肺癌的病理學評估中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀外科手術根治性切除是

I、Ⅱ期NSCLC

的推薦優(yōu)選局部治療方式。Ⅲ

期NSCLC是一類異質性明顯的腫瘤。根據(jù)國際肺癌研究學會第8版，Ⅲ期NSCLC

分為ⅢA

期、ⅢB期、ⅢC

期。ⅢC

期和絕大部分ⅢB期歸類為不可切除的Ⅲ

期NSCLC,治療以根治性同步放化療為主要治療模式(1類推薦證據(jù))。ⅢA期和少部分ⅢB期NSCLC

的治療模式分為不可切除和可切除。對于不可切除者，治療

以根治性同步放化療為主；對于可切除者，治療模式為以外科為主的綜合治療(2A

類推薦證據(jù))。肺癌的分期治療原則中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀IV期NSCLC

患者的全身治療建議在明確患者NSCLC

病理類型(鱗或非鱗)

評分

表

4

美國東部腫

組功能狀態(tài)評分原則

活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異

和驅動基因突變狀態(tài)并進行美國東1

能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室

工作，但不能從事較重的體力活動部腫瘤協(xié)作組ECOG)

功能狀態(tài)PS)2

于能自半由時走間動可及

但已喪失工作能力，日間不少評分(表4)的基礎上，選擇適合患者的3

生活僅能部分自理，日間50%以上時間臥床或坐輪椅4

臥床不起，生活不能自理全身治療方案。

5

死亡

動，活理床自以起生活)(0分狀

態(tài)瘤協(xié)作肺癌的分期治療原則中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀IA、IB、IIA

期非小細胞肺癌ⅡB

期非小細胞肺

癌適合手術，不適合手術適合手術。不適合手末手術(大多采用解剖

性肺切除)和縱隔淋

巴結清掃或采樣根治性放療可

考

慮

輔

助

化

療

(IB~ⅡA

期高危患者)手術(大多采用解剖

性肺切除)和縱隔淋

巴結清掃或采樣根治性放療可考慮輔助化療(高危

患者)或同步放化療切緣陰性

(R0)切緣陽性

(R1

或R2)切緣陰性

(R0)切緣RI切緣R2IA

期：觀察(1類推薦證據(jù))IB

期：觀察或化療(IB

期高?；颊?ⅡA期：化療(1類推薦證據(jù))二次手術IB~ⅡA

期考慮加化療或放療

(IA

期

為2B類推薦證據(jù))IB

期考慮加化療，ⅡA

期加化療化療(1類推薦證據(jù))二次手術+化療或者序貫或同步放化療二次手術+化療或者同步放化療注：R0:完整切除切緣；

R1:鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除切緣；

R2:肉眼可見腫瘤殘余；

EGFR:

表皮生長因子受體；

PD-L1:程序性死亡

配體；高危因素包括如低分化腫瘤(包括神經(jīng)內分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內分泌腫瘤)、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、氣

腔內播散、姑息性切除，以上因素獨立來看不一定為高危指征，在決定輔助化療時需要納入整體考量；可切除的驅動基因陰性的

非小細胞肺癌患者可使用納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療進行新輔助治療(腫瘤≥4

cm

或淋巴結陽性);

IB~Ⅱ

期術后發(fā)現(xiàn)

EGFR

基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療；Ⅱ期術后發(fā)現(xiàn)EGFR

敏感突變的患者，可行埃克替尼輔助靶向治療。驅動基因陰性的患者PD-L1表達陽性(≥1%)可在鉑類為基礎的化療后行阿替利珠輔助治療圖

5

I、Ⅱ期非小細胞肺癌治療流程圖中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(

一

)I、Ⅱ期NSCLC

患者的綜合治療(圖5)肺癌的治療1.基本原則根治性外科手術切除(解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃或采樣)是早期NSCLC

的推薦首選局部治療方式。2.外科治療的重要性外科醫(yī)師應積極參與對患者臨床分期、切除可能性的判斷和功能評估，根據(jù)腫瘤進展程度和患者的功能狀況決定手術指征和手術方式。高?；颊呱眢w功能狀況可能無法耐受根治性手術切除時，應首先由包括外科醫(yī)師在內的多學科團隊進行討論，決定其他局部治療方式，如立體定向放療SBRT)、

冷凍和射頻消融等。3.手術方式(1)原則：完整徹底切除是保證手術根治性、分期準確性、加強局控和長期生存的關鍵。驅動基因陰性可NSCLC

可使用化療或納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療進行新輔助治療(腫瘤≥4cm

或淋巴結陽性，1類推薦證據(jù))。肺癌的治療中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(2)手術方式：解剖性肺切除仍是標準術式(1類推薦證據(jù))。LCSG821

前瞻性研究結果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前

早期肺癌的標準術式仍為解剖性肺葉切除(1類推薦證據(jù))。對于部分中央型肺癌，在手術技術

能夠保證切緣的情況下，支氣管和(或)肺動脈袖式肺葉切除圍手術期風險小而療效優(yōu)于全肺

切除，為推薦術式(1類推薦證據(jù))。亞肺葉切除：①解剖性肺段切除：CALGB140503

是對外周型

IA期NSCLC

亞肺葉切除對比肺葉切除的前瞻性隨機對照臨床研究，結果顯示，對于腫瘤長徑2cm

以內的NSCLC,

在證實了肺門和縱隔淋

巴結陰性后，亞肺葉切除5年無病生存率和5年生存率與肺葉切除比較差異無統(tǒng)計學意義，并

且亞肺葉切除患者術后半年肺功能保留較之肺葉切除有所提高。肺癌的治療中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀JCOG0802

早期肺癌肺葉切除與肺段切除比較的前瞻性結果顯示，對于≤2cm、

薄層掃描CT

上實性成分占比CTR)>0.5

的早期肺癌，肺段切除組除了肺漏氣外與肺葉切除組圍術期并發(fā)癥幾乎無差異；術后肺功能的保留肺段切除組優(yōu)于肺葉切除組，但未達到試驗設計要求達到10%以上的差異；無復發(fā)生存肺段切除組與肺葉切除組無顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除(可能是肺葉切除組第二原發(fā)腫瘤死亡高于肺段切除組引起),但是肺段切除組局部復發(fā)率高于肺葉切除組。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否優(yōu)于肺葉切除，尚需要其他前瞻性臨床試驗結果證實。JCOG1211

是一項前瞻性、多中心、單臂、確證性Ⅱ期臨床研究，旨在分析長徑3cm

以內、CTR0.5

以下的磨玻璃GGO)

為主的臨床IA

期肺癌行肺段切除的療效，研究結果顯示，患者的5年無復發(fā)生存率和5年生存率均達到98%。肺癌的治療中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀此外肺段切除術的圍手術期安全性良好，JCOG1211

肺段切除手術在術后半年及1年的肺功能保留均優(yōu)于JCOG0802

中肺葉切除手術患者。鑒于以上3項大型前瞻性臨床研究，肺段切除應為病灶位于肺外周1/2、長徑≤2cm、

含GGO

成分早期肺癌可以接受的手術方式。目前意向性肺段切除可適用于以下情況(1類推薦證據(jù)):(a)患者功能狀況無法耐受肺葉切除；(b)腫瘤長徑≤2cm

的周圍型小結節(jié)、同時具備以下一：原位癌；GGO

成分超過50%;長期隨訪提示倍增時間超過400d;(c)

肺段切除要求：應保證切緣≥2cm

或≥病灶長徑；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應行肺門、縱隔淋巴結采樣，尤其是實密成分較多的GGO

結節(jié)(2A

類推薦證據(jù))。肺癌的治療中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀②楔形切除：影像學上以GGO

表現(xiàn)為主的肺結節(jié)大多為非浸潤性肺癌。JCOG0804

前瞻性多中心單臂臨床試驗結果顯示，對于≤2cm、

薄層掃描CT

上GGO

為主CTR≤0.25

(亦即按照第8版IASLC

肺癌分期Tis或Tmi)

的早期肺癌，手術方式以楔形切除為主(82%),非浸潤性肺癌占97.7%,5年無復發(fā)生存率達到99.7%,且無局

部復發(fā)事件。CALGB140503

研究中，亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%,亞肺葉切除組5年無復發(fā)生存

率和5年總生存率均與肺葉切除組差異無統(tǒng)計學意義。故在肺門及縱隔淋巴結評估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長徑2cm

以內的NSCLC。

因此，意向性楔形切除手術可作為以下情況推薦(2B類推薦證據(jù)):(a)病灶位于肺外周1/3;長徑≤2cm

的小結節(jié)；實密成分≤0.5cm;

實性成分較多的病灶需先行縱隔和肺門淋巴結分期；(b)楔形切除要求：應保證肉眼可見切緣>5mm,

若不足5mm,

需冰凍切片證實切緣陰性。肺癌的治療中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(3)手術路徑：開胸和微創(chuàng)手術具備同樣的腫瘤學效果，外科醫(yī)師可根據(jù)習慣和熟練程度選擇手術方式(1類推薦證據(jù))。已證實胸腔鏡(包括機器人輔助)等微創(chuàng)手術安全可行，圍手術期安全性優(yōu)于開胸手術，長期療效不亞于開胸手術。因此，在技術可行且不犧牲腫瘤學原則的前提下推薦胸腔鏡手術路徑(1類推薦證據(jù))。(4)淋巴結清掃標準(2A

類推薦證據(jù)):淋巴結清掃及采樣是外科手術的必要組成部分，常規(guī)至少應整塊清除或系統(tǒng)采樣3組縱隔淋巴結(左側：第4L、5、6、7、8、9組，右側第2R、4R、7、8、9組)。對于淋巴結清掃或采樣數(shù)目，至少清掃或采樣縱隔+肺

內共12個淋巴結。

I~Ⅲ

期肺癌在術前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移(PET-CT

或EBUS、

縱隔鏡檢查陰性)的前提下，淋

巴結清掃較采樣并未明顯升期或帶來術后生存優(yōu)勢，但術前僅行常規(guī)影像分期(未行PET

或EBUS、

縱隔鏡分期)者，仍推薦

行淋巴結清掃(1類推薦證據(jù))。術前影像學顯示純GGO

為主(成分>50%)且術中冰凍為伏壁生長為主的MIA

或者T1a

病灶，縱隔淋巴結轉移概率極低，可選擇性采樣1~3組(左側第4、5、7組，右側第2、4、7組)縱隔淋巴結。肺癌的治療中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀4.手術切除標準完整切除包括陰性切緣(支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近組織)。無論何時，如有出現(xiàn)切緣受累、未切除的陽性淋巴結、淋巴結外侵犯或轉移性胸腔積液或心包積液，即為不完整切除。完整切除為R0,鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除或淋巴結包膜外浸潤為R1,肉眼可見腫瘤殘余為R2。根據(jù)IASLC

發(fā)表的R-un

切除定義，R-un

定義為如下情況：(1)清除少于3枚N1

或少于3枚N2淋巴結；(2)清掃范圍未達到肺葉特異性淋巴結清掃標準；(3)最高縱隔組送檢淋巴結陽性；(4)支氣管切緣原位癌變；(5)胸膜腔灌洗細胞學陽性。肺癌的治療中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀5.術后輔助治療(1)完整切除切緣陰性(R0

切除)NSCLC

后續(xù)治療：①

IA(T1a/b/cNO)

期患者術后定期隨訪(1類推薦證據(jù))。②

IB(T2aNO)

期患者術后可隨訪。

IB

期患者術后輔助治療需行多學科評估，對

每例患者評估術后輔助化療的益處與風險。有高危因素者[如低分化腫瘤(包括神經(jīng)內分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內分泌腫瘤)、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、STAS、姑息性切除]推薦進行術后輔助化

療(2A

類推薦證據(jù))。病理亞型以實體型或微乳頭為主的IB

期腺癌患者也可考

慮輔助化療(2B類推薦證據(jù))。

中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀肺癌的治療③

ⅡA/ⅡB

期患者，推薦以鉑類為基礎的方案進行輔助化療，不建議行術后輔助放療(1

類推薦證據(jù))。④

IB~Ⅱ

期術后發(fā)現(xiàn)EGFR

敏感基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療(1類推薦

證據(jù))。ⅡA~Ⅲ

期術后發(fā)現(xiàn)EGFR

敏感基因突變的患者，可行?？颂婺彷o助靶向治療(1類推薦

證據(jù))。ⅡA~Ⅲ

期術后驅動基因陰性的患者，如PD-L1

表達陽性(≥1%)可在鉑類為基礎的化療

后行阿替利珠輔助治療(2A

類推薦證據(jù))。肺癌的治療中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀(2)非完整切除切緣陽性NSCLC

的后續(xù)治療：①

IA(T1a/b/cN0)

期患者，術中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，均首選再次手術，放療也可供選擇(2B

類推薦證據(jù))。②

IB(T2aNO)/ⅡA(T2bNO)

期患者，術中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，均應首選再次手術，放療

也可供選擇，后續(xù)化療視情況而定。IB

期有高危險因素者[如低分化腫瘤(包括神經(jīng)內分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內

分泌腫瘤)、脈管侵犯、楔形切除、臟層胸膜侵犯、未知的淋巴結狀態(tài)Rx]可考慮進行術后輔

助化療，病理亞型以實體型或微乳頭為主B期腺癌患者也可考慮輔助化療(2B類推薦證據(jù))

。ⅡA期患者均應進行輔助化療(2A類推薦證據(jù))。③ⅡB

期R1切除患者可選擇再次手術和術后輔助化療，或同步或序貫放化療；R2切除患者

可選擇再次手術和術后輔助化療，或者同步放化療(2A

類推薦證據(jù))。肺癌的治療中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀有局部根治

可能有癥狀無局部根治

可能N0~1N2-3系統(tǒng)性全身治療發(fā)展成癥狀的風險低無癥狀發(fā)展成癥狀的

風險高6.同期多原發(fā)癌(2B類推薦證據(jù)，圖6)肺癌的治療保留實質切除或放療或消融姑息性治療

或觀察中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀圖

6

多原發(fā)肺癌診治流程圖多原發(fā)肺痛無胸外病灶有胸外病灶觀察(1)診斷：多原發(fā)癌定義為①各癌灶組織學類型不同；②各癌灶具有不同的分子遺傳特

征；③各癌灶由不同原位癌起源；④各癌灶組織學類型相同時，各癌灶位于不同肺葉且無

縱隔淋巴結轉移及無全身轉移。(2)分期：針對每一個病灶進行TNM

分期(2A

類推薦證據(jù))。(3)治療：首選外科手術治療。①優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶，在不影響患者生存及符合無瘤原則的前提下盡量切

除病灶，并盡可能保留肺功能(如亞肺葉切除)(2A

類推薦證據(jù))。②次要病灶若為純GGO,

受限于心肺功能無法全部切除病灶時，建議6~12個月隨訪1

次，若無變化，每2年隨訪1次(2A

類推薦證據(jù))。肺癌的治療中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南(2023版)解讀肺癌的治療7.不適合手術或拒絕手術的早期NSCLC

推薦放射治療不適合手術或拒絕手術的早期NSCLC

的放射治療，首選SBRT(1

類推薦證據(jù)),適應證包括：(1)不耐受手術的早期NSCLC:

高齡、嚴重內科疾病、T1~2NOM0

期。(2)可手術但拒絕手術的早期NSCLC。(3)不能施行或拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌，在滿足下列條件的情況下，可考慮進行SBRT

治療：①明確

的影像學診斷，病灶在長期隨訪(>2年)過程中進行性增大，或磨玻璃影的密度增高、實性比例增大，或伴有血

管穿行及邊緣毛刺樣改變等惡性特征；至少2種影像學檢查(如胸部增強1~3mm

薄層CT

和全身PET-CT)

提

示惡性；②經(jīng)肺癌多學科協(xié)作組討論確定；③患者及家屬充分知情同意。(4)相對適應證：①T3N0M0;②