冠心病和胸痛課件

冠心病和胸痛

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

吳永全冠心病和胸痛

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科

吳永全胸痛（胸悶）是一組常見(jiàn)癥狀胸痛（胸悶）是一組常見(jiàn)癥狀胸痛的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性冠心病和胸痛課件皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨軟骨關(guān)節(jié)病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃/食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥……應(yīng)通過(guò)病史、查體、鑒別診斷，做個(gè)體針對(duì)性處理淺深病因約1/3=冠心病胸痛=冠心病？皮膚帶狀皰疹應(yīng)通過(guò)病史、查體、鑒別診斷，做個(gè)體針對(duì)性處理淺深流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車(chē)（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車(chē)（％基本思路A篩選可能危及生命的高危患者

B剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用急性胸痛的鑒別與處理對(duì)策基本思路急性胸痛冠心病和胸痛課件冠心病和胸痛課件不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定心絞痛ACS不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定心絞痛ACS急性冠脈綜合征PlateletrichThrombinrichPainSTelevationCKriseSTEMINSTEMIPainNoSTelevationCKriseorTnrisePainNoSTelevationNoCKriseNoTnriseUA急性冠脈綜合征PlateletrichThrombinr急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI，或者不升高－UA急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEM冠心病及高危者診斷評(píng)價(jià)重點(diǎn)冠心病及高危者診斷評(píng)價(jià)重點(diǎn)

冠心病胸痛的診斷危險(xiǎn)因素？疼痛的部位？疼痛的性質(zhì)？持續(xù)時(shí)間？誘發(fā)、緩解因素？冠心病胸痛的診斷危險(xiǎn)因素？冠心病危險(xiǎn)因素腦力勞動(dòng)高血壓高膽固醇家族病史超重性別糖尿病年齡吸煙飲酒冠腦力勞動(dòng)高血壓高膽固醇家族病史超重性?xún)?nèi)臟器官疾病時(shí)的牽涉性痛區(qū)內(nèi)臟器官疾病時(shí)的牽涉性痛區(qū)冠心病胸痛典型疼痛及放射痛不典型疼痛冠心病胸痛典型疼痛及放射痛

穩(wěn)定性心絞痛典型勞累型心絞痛心絞痛發(fā)作1～3月無(wú)明顯變化穩(wěn)定性心絞痛典型勞累型心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛

部位：胸骨后，伴向頸、肩、上肢、下頜等放射性質(zhì)：不適感——壓榨、燒灼、緊縮、窒息等持續(xù)時(shí)間：典型3~5分鐘，通常<30分鐘誘發(fā)方式：體力活動(dòng)、情緒應(yīng)激、飽餐、吸煙等緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油特點(diǎn)穩(wěn)定性心絞痛部位：胸骨后，伴向頸、肩、上肢

穩(wěn)定性心絞痛Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)不受限，心絞痛發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓時(shí)或情緒激動(dòng)后Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)既可誘發(fā)心絞痛，但休息時(shí)無(wú)發(fā)作CCS分級(jí)穩(wěn)定性心絞痛Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)不受限，心絞痛發(fā)生在

穩(wěn)定性心絞痛臨床診斷

典型的心絞痛癥狀和下述一項(xiàng)發(fā)作時(shí)ECG動(dòng)態(tài)改變負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性和心絞痛發(fā)作冠脈造影穩(wěn)定性心絞痛臨床診斷典型的心絞痛癥狀和下述一急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征（ACS）ACS的現(xiàn)代分類(lèi)ST↑STEMIAcuteCoronarySyndrome(ACS)NonST↑UAPNSTEMINQMIQWMIACS的現(xiàn)代分類(lèi)ST↑STEMIAcuteCorona

急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)度分層心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST下降幅度持續(xù)時(shí)間TnT或TnI低危初發(fā)，惡化≤1mm<20min正常中危A靜息心絞痛，48h內(nèi)無(wú)發(fā)作B梗死后心絞痛>1mm<20min正?；蜉p度升高高危A靜息心絞痛，48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作B梗死后心絞痛>1mm>20min升高急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)度分層心絞痛類(lèi)型發(fā)作

急性冠脈綜合癥急性心肌梗死缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變急性冠脈綜合癥急性心肌梗死缺血性胸痛的臨床病史

“舊”：WHO(1979)“新”:ESC/ACC(2000)

靜息下AP

EKG:

持續(xù)性透壁性心梗單一的ST-抬高2心電導(dǎo)聯(lián)

Q-wave心梗

酶譜增高(CK,CK-MB)NonQ-wave心梗

靜息下

APEKG:

持續(xù)性或一過(guò)性缺血

ST-抬高,ST-壓低, T-波倒置,

新出現(xiàn)的

LSB

血清心臟標(biāo)記物增高(肌鈣蛋白

T,肌鈣蛋白

I)

至少符合上述中的兩項(xiàng)

肌鈣蛋白

+上述中的一項(xiàng)

WHOCirculation(1979)59:607;ESC/ACCEur.HeartJ.(2000)21:1502

急性心肌梗死(AMI)“舊”：WHO(1979)“新”:ESC輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死的生化標(biāo)記物肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB其他檢查三大常規(guī)、血脂、血糖、血凝常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)獾葘?shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死的生化標(biāo)記物AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間----------------------------------------------------------------------項(xiàng)目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST★蛋白cTnIcTnT-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時(shí)間（h）1~22~42~463~46~12100%敏感時(shí)間（h）4~88~128~128~12峰值時(shí)間（h）4~810~2410~242410~2424~48持續(xù)時(shí)間（h）0.5~15~105~143~42~43~5----------------------------------------------------------------------------------

注：★應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST〉A(chǔ)LT方有意義；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間-------------心肌酶心肌酶冠心病----物理檢查心電圖檢查X線（透視、胸片）檢查同位素檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查冠心病----物理檢查心電圖檢查X線（透視、胸片）檢查同位素

物理檢查心電圖胸部x線檢查超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)：活動(dòng)平板、核素心肌顯像等運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)核素顯像、CTA等無(wú)創(chuàng)檢查物理檢查心電圖無(wú)創(chuàng)檢查

物理檢查冠狀動(dòng)脈造影血管內(nèi)超聲波檢查冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲有創(chuàng)檢查物理檢查冠狀動(dòng)脈造影有創(chuàng)檢查

無(wú)創(chuàng)檢查穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，ECG正常不能排除嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變胸痛時(shí)伴有ST-T動(dòng)態(tài)變化，強(qiáng)烈提示心肌缺血發(fā)作靜息ECG正常的冠心病患者胸痛發(fā)作時(shí)僅50%出現(xiàn)ST-T改變，胸痛發(fā)作時(shí)ECG正常不能排除心絞痛胸痛時(shí)ECG出現(xiàn)心律失常（如房顫、室速）提示冠心病的可能，但缺乏特異性心電圖無(wú)創(chuàng)檢查穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，無(wú)創(chuàng)檢查－心電圖V9V8V7無(wú)創(chuàng)檢查－心電圖V9與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化

與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化缺血性胸痛患者細(xì)微的ST段改變：無(wú)胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)作時(shí)（下圖）缺血性胸痛患者細(xì)微的ST段改變：無(wú)胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)

缺血性胸痛患者顯著的ST段下移

缺血性胸痛患者顯著的ST段下移

ACS患者廣泛的ST段下移

ACS患者廣泛的ST段下移

心肌梗死心電圖的演變過(guò)程心肌梗死心電圖的演變過(guò)程超急期的T波心肌梗死超急期的T波心肌梗死前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高（表現(xiàn)為“墓碑”樣R波，或“紅旗飄飄”）前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高（表現(xiàn)為“墓碑”樣R波，下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波

下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn)I、aVL、V1和V2導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)性改變

下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn)I、aVL、V1和V2導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)性改對(duì)應(yīng)性變化：前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)存在廣泛的ST段下移提示輕微的ST抬高屬于急性梗死

對(duì)應(yīng)性變化：前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)存在廣泛的ST段下移提示輕微的ST抬高梗死部位的定位急性心肌梗死心電圖變化可進(jìn)行梗死部位的定位，提示血管病變的部位。近端的動(dòng)脈阻塞傾向于產(chǎn)生最廣泛的心電圖異常。前壁和下壁是最常見(jiàn)的梗死部位。前間隔梗死是左前降支動(dòng)脈病變高度特異性的標(biāo)志。II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)孤立的下壁梗死通常提示右冠狀動(dòng)脈或回旋支遠(yuǎn)端病變。近端回旋支病變常引起側(cè)壁（I、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)）梗死改變。

梗死部位的定位急性心肌梗死心電圖變化可進(jìn)行梗死部位的定位，提導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系下壁II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)前壁V1toV4導(dǎo)聯(lián)側(cè)壁

I、aVL、V5和V6非標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)－－警惕右室心肌梗死

右心室右胸導(dǎo)聯(lián)V1RtoV6R后壁V7toV9導(dǎo)聯(lián)新發(fā)LBBB時(shí)，應(yīng)引起重視梗死部位的定位導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系梗死部位的定位心肌梗塞定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————±+++++前間壁——————+++———前壁———————+++±側(cè)壁+———+—————++心肌梗塞定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死孤立性的后壁梗死而不伴下壁改變(V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移)孤立性的后壁梗死而不伴下壁改變(V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移V8和V9后胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V8和V9后胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和ACS新發(fā)的LBBB在胸痛患者應(yīng)引起重視，LBBB＋ST變化不難診斷ACS，無(wú)ST變化的ACS也可表現(xiàn)新發(fā)LBBB完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和ACS新發(fā)的LBBB在胸痛患者應(yīng)引起重

無(wú)創(chuàng)檢查冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的

胸痛患者如果胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化則提示冠心病的可能性較大胸部X線檢查無(wú)創(chuàng)檢查冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的胸部

無(wú)創(chuàng)檢查常規(guī)心超對(duì)幫助確診冠心病作用不大，但能提供某些鑒別診斷信息（瓣膜病變、心肌病變）

心肌缺血時(shí)可表現(xiàn)為：局限性室壁運(yùn)動(dòng)減弱、消失，矛盾運(yùn)動(dòng)或收縮局部室壁不能正常增厚超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng)檢查常規(guī)心超對(duì)幫助確診冠心病作用不大，但能提無(wú)創(chuàng)檢查－超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可提供以下信息：①胸痛時(shí)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,心絞痛可能性很大②劇烈胸痛早期節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,結(jié)合心電圖及心肌酶學(xué)檢查,有助于早期診斷急性心肌梗塞,從而指導(dǎo)早期治療;③明確缺血心肌的范圍、程度和并發(fā)癥,評(píng)估即刻心功能狀態(tài)。④評(píng)估慢性冠心病患者長(zhǎng)期性結(jié)構(gòu)和功能改變的嚴(yán)重程度,如缺血性二尖瓣返流,室壁瘤等。無(wú)創(chuàng)檢查－超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可提供以下信息：陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動(dòng)圖顯示左心室壁瘤）室壁瘤收縮期舒張期陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng)檢查－超聲心動(dòng)圖急性前間壁心肌梗塞、箭頭所指中下段室間隔變薄,收縮期向右室膨出無(wú)創(chuàng)檢查－超聲心動(dòng)圖急性前間壁心肌梗塞、箭頭所指中下段室間隔無(wú)創(chuàng)檢查－超聲心動(dòng)圖心肌梗死后左室側(cè)壁室壁瘤形成，瘤內(nèi)血栓形成－劍下心尖五腔切面聲像圖無(wú)創(chuàng)檢查－超聲心動(dòng)圖心肌梗死后左室側(cè)壁室壁瘤形成，瘤內(nèi)血栓形

無(wú)創(chuàng)檢查男性患者較女性患者冠心病診斷意義更明確已有心電圖改變者不宜行活動(dòng)平板檢查陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)

負(fù)荷試驗(yàn)——活動(dòng)平板J點(diǎn)后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm在原有ST段壓低基礎(chǔ)上，J點(diǎn)后60~80ms處ST段再壓低≥1mm無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥1mm無(wú)創(chuàng)檢查男性患者較女性患者冠心病診斷意義更明確負(fù)平板負(fù)荷試驗(yàn)平板負(fù)荷試驗(yàn)

無(wú)創(chuàng)檢查負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)或藥物）影像試驗(yàn)有診斷意義運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)灌注缺損而休息時(shí)無(wú)缺損提示心肌缺血；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)灌注缺損而休息時(shí)仍然缺損提示先前有心肌梗死

負(fù)荷試驗(yàn)——核素心肌顯像無(wú)創(chuàng)檢查負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)或藥物）影像試驗(yàn)有診斷意義負(fù)荷無(wú)創(chuàng)檢查－核素心肌顯像無(wú)創(chuàng)檢查－核素心肌顯像

心肌核素顯像StressStressRestRMPR LAD=.76 CX=.73 RCA=1.1BasalMidApicalVLA心肌核素顯像StressStressRestRMPRMIBIFDG心肌灌注代謝顯像均正常MIBIFDG心肌灌注代謝顯像均正常心肌灌注代謝顯像匹配心肌灌注代謝顯像匹配MIBIFDG心肌灌注代謝顯像不匹配MIBIFDG心肌灌注代謝顯像不匹配穩(wěn)定型心絞痛ECT表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛ECT表現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛PTCA前后ECT比較穩(wěn)定型心絞痛PTCA前后ECT比較無(wú)創(chuàng)檢查－CTA無(wú)創(chuàng)檢查－CTA無(wú)創(chuàng)檢查－CTACT－血管造影不僅可以顯示血管狹窄，還可以顯示冠脈鈣化點(diǎn)無(wú)創(chuàng)檢查－CTACT－血管造影不僅可以顯示血管狹窄，還可以顯無(wú)創(chuàng)檢查－CT三維重建無(wú)創(chuàng)檢查－CT三維重建

有創(chuàng)檢查冠心病診斷不確定和不能通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查有足夠的理由排除冠心病的患者確定冠狀動(dòng)脈狹窄的存在和病變的程度評(píng)價(jià)不同形式治療方法的可行性與適宜性評(píng)價(jià)治療效果與冠脈粥樣硬化的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸

冠狀動(dòng)脈造影——冠心病解剖“金指標(biāo)”有創(chuàng)檢查冠心病診斷不確定和不能通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查有足夠冠脈造影－PCI冠脈造影－PCI左前斜足位:左冠狀動(dòng)脈1、左主冠狀動(dòng)脈2、第一邊緣支3、回旋支

4、邊緣支5、左前降支冠脈造影－PCI左前斜足位:左冠狀動(dòng)脈冠脈造影－PCI左前斜位：右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈象字母“C”

1、右冠狀動(dòng)脈2、右心室支3、后降支4、后側(cè)支冠脈造影－PCI左前斜位：右冠狀動(dòng)脈冠脈造影－PCI選擇性冠狀動(dòng)脈造影選擇性冠狀動(dòng)脈造影正常冠脈單支病變多支病變冠脈造影－PCI正常冠脈單支病變多支病變冠脈造影－PCIECGFindingsinACSECGFindingsinACSECGFindingsinACSECGFindingsinACS急性下壁心梗急性下壁心梗超急性期前壁心梗超急性期前壁心梗冠脈造影－PCI冠脈造影－PCI冠脈造影－PTCA冠脈造影－PTCA侵入性檢查－血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲可以更直觀的觀察冠脈內(nèi)血管內(nèi)壁情況，有時(shí)比冠脈造影更直觀、更準(zhǔn)確。侵入性檢查－血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲可以更直觀的觀察冠脈內(nèi)血管內(nèi)CAD診斷：新方法ABA血管內(nèi)超聲(IVUS)測(cè)量顯示，冠脈造影發(fā)現(xiàn)的狹窄并不是活動(dòng)病變BCAD診斷：新方法ABA血管內(nèi)超聲(IVUS)測(cè)量顯示，冠脈血管內(nèi)超聲(IVUS)存在血管重構(gòu)時(shí)，冠脈造影可以陰性，但是血管內(nèi)