缺血性腦血管病課件

缺血性腦血管病

1.缺血性腦血管病

1.概念缺血性腦卒中：是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。2.概念缺血性腦卒中：是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦分類(lèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：24小時(shí)內(nèi)癥狀消失腦梗塞（死）：癥狀持續(xù)24小時(shí)以上腦血栓形成：加重過(guò)程腦栓塞：短時(shí)間內(nèi)達(dá)到頂峰腔隙性腦梗死：穿支動(dòng)脈病變3.分類(lèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：24小時(shí)內(nèi)癥狀消失3.大動(dòng)脈粥樣硬化Large-arteryatherosclerosis心源性栓塞Cardioembolism小血管閉塞Small-vesselocclusion(lacune)其他原因Strokeofotherdeterminedetiology病因不確定StrokeofundeterminedEtiologyTOAST心臟瓣膜病房顫頸動(dòng)脈斑塊脫落4.大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞Cardioembolism小血管閉癥狀需要關(guān)注發(fā)病時(shí)間：晨起誘因：情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)癥狀類(lèi)型：癥狀緩解時(shí)間：個(gè)人史：危險(xiǎn)因素，包括高血壓、高血糖、高血脂、吸煙史、飲酒史5.癥狀需要關(guān)注5.查體需要關(guān)注：神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頸部血管雜音橈動(dòng)脈搏動(dòng)、雙上肢血壓6.查體需要關(guān)注：6.定位癥狀/體征大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)：對(duì)側(cè)肢體癱瘓、偏身感覺(jué)障礙、偏盲，優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)失語(yǔ)和失用7.定位癥狀/體征大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)：對(duì)側(cè)肢體癱瘓、偏身感覺(jué)障礙、大腦前動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)：雙下肢無(wú)力、人格及情感障礙8.大腦前動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)：雙下肢無(wú)力、人格及情感障礙8.頸內(nèi)動(dòng)脈主干：病側(cè)單眼一過(guò)性黑朦、失明、對(duì)側(cè)偏癱及偏身感覺(jué)障礙9.頸內(nèi)動(dòng)脈主干：病側(cè)單眼一過(guò)性黑朦、失明、對(duì)側(cè)偏癱及偏身感覺(jué)障椎基底動(dòng)脈供血區(qū)：眩暈、平衡障礙、單側(cè)肢體癱瘓/感覺(jué)障礙10.椎基底動(dòng)脈供血區(qū)：眩暈、平衡障礙、單側(cè)肢體癱瘓/感覺(jué)障礙10血流動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)：腦血流量下降至20ml／(100g·min)以下時(shí)，神經(jīng)元活動(dòng)出現(xiàn)電衰竭，傳導(dǎo)功能喪失；當(dāng)下降至15ml／(100g·min)以下時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵將會(huì)衰竭(膜衰竭)，細(xì)胞將進(jìn)入不可逆性損害；當(dāng)下降至10ml／(100g·min)以下時(shí)，細(xì)胞膜將去極化，鈣離子內(nèi)流，細(xì)胞最終進(jìn)入死亡(腦梗死)，即缺血閾理論。正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡50-55201510

(ml/100g·min)血流量腦組織11.血流動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)：正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞50-55缺血半暗帶概念：急性缺血性卒中存在“半暗帶”理論，其經(jīng)典定義即梗塞灶周?chē)嬖谘髁肯陆?、喪失了自發(fā)的或反應(yīng)性電活動(dòng)，但還保留著離子穩(wěn)態(tài)和跨膜電位的區(qū)域，該區(qū)域會(huì)若血流一定時(shí)間得不到恢復(fù)，會(huì)發(fā)展成梗塞灶，其在腦缺血灶引入了時(shí)間和空間進(jìn)展的概念。FisherM.,BastanB.Identifyingandutilizingtheischemicpenumbra[J].Neurology.2012,79(13Suppl1):S79-85.血流動(dòng)力學(xué)角度看問(wèn)題一：缺血半暗帶問(wèn)題12.缺血半暗帶概念：FisherM.,BastanB.I搭橋手術(shù)后改變：腦萎縮消失手術(shù)前手術(shù)后7個(gè)月血流動(dòng)力學(xué)角度看問(wèn)題一：缺血半暗帶問(wèn)題13.搭橋手術(shù)后改變：腦萎縮消失手術(shù)前手術(shù)后7個(gè)月血流動(dòng)力學(xué)角度看腦分水嶺梗塞（cerebralwatershedinfarction，CWI)是指發(fā)生在2條或3條腦動(dòng)脈末梢交接區(qū)腦梗死。血流動(dòng)力學(xué)角度看問(wèn)題二：分水嶺腦梗塞14.腦分水嶺梗塞（cerebralwatershedinfa“病變血管+側(cè)支循環(huán)”決定腦缺血預(yù)后一級(jí)代償、前后交通動(dòng)脈二級(jí)代償、軟膜支三級(jí)代償、顱內(nèi)外代償、硬膜血管代償血流動(dòng)力學(xué)角度看問(wèn)題三：側(cè)支循環(huán)15.“病變血管+側(cè)支循環(huán)”決定腦缺血預(yù)后血流動(dòng)力學(xué)角度看問(wèn)題三：腦缺血影像學(xué)評(píng)估頸部B超、經(jīng)顱多普勒CT：24-48小時(shí)出現(xiàn)低密度區(qū)MRI：T1、T2、壓水、彌散、ADC彌散掃描最早顯示缺血時(shí)間（4-6小時(shí)）表觀彌散系數(shù)(apparentdiffusioncoefficient,ADC)圖16.腦缺血影像學(xué)評(píng)估頸部B超、經(jīng)顱多普勒16.MRA：無(wú)創(chuàng)傷，假陽(yáng)性率高CTA：無(wú)創(chuàng)傷DSA：腦血管金標(biāo)準(zhǔn)17.MRA：無(wú)創(chuàng)傷，假陽(yáng)性率高17.CTA優(yōu)勢(shì)：無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（尤其是腦血管狹窄、腦缺血風(fēng)險(xiǎn)）鈣化信息血管分析18.CTA優(yōu)勢(shì)：18.CTA顯示左頸總鈣化更清晰DSA所示鈣化CTA所示鈣化CTA血管分析19.CTA顯示左頸總鈣化更清晰DSA所示鈣化CTA所示鈣化CTACTA顯示鈣化更清晰20.CTA顯示鈣化更清晰20.CT/MRI灌注為什么要做灌注檢查？血流動(dòng)力學(xué)角度：有缺血，有代償21.CT/MRI灌注21.R-CCA側(cè)位：R-ICA近全閉塞，R-CCA末端多發(fā)狹窄22.R-CCA側(cè)位：R-ICA近全閉塞，R-CCA末端多發(fā)狹窄2R-CCA正位：右側(cè)眼動(dòng)脈向顱內(nèi)供血，使R-ICA自床突上段以遠(yuǎn)及R-MCA顯影，R-ACA未顯影。與自ICA起始部供血相連續(xù)23.R-CCA正位：右側(cè)眼動(dòng)脈向顱內(nèi)供血，使R-ICA自床突上段R-CCA正位：右側(cè)眼動(dòng)脈向顱內(nèi)供血，使R-ICA自床突上段以遠(yuǎn)及R-MCA顯影，R-ACA未顯影。與自ICA起始部供血相連續(xù)24.R-CCA正位：右側(cè)眼動(dòng)脈向顱內(nèi)供血，使R-ICA自床突上段L-CCA正位：通過(guò)前交通動(dòng)脈使R-ACA顯影，并通過(guò)皮層支向R-MCA代償供血25.L-CCA正位：通過(guò)前交通動(dòng)脈使R-ACA顯影，并通過(guò)皮層支R-VA正位：通過(guò)后交通動(dòng)脈向R-ICA供血，通過(guò)皮層支向右顳葉、右頂葉）代償供血。L-PCA閉塞26.R-VA正位：通過(guò)后交通動(dòng)脈向R-ICA供血，通過(guò)皮層支向右右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞，代償血供來(lái)自同側(cè)頸外、對(duì)側(cè)頸內(nèi)，代償是否充分？27.右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞，代償血供來(lái)自同側(cè)頸外、對(duì)側(cè)頸內(nèi)，代償CT/MRI灌注參數(shù)腦血流（CBF）：以每100g腦組織每分鐘的血流毫升數(shù)[ml/（100g.min）]。腦血容量（CBV）：每100g腦組織內(nèi)含血量[ml/100g]。達(dá)峰時(shí)間（TTP）：自造影劑到達(dá)成像腦區(qū)的主要?jiǎng)用}時(shí)開(kāi)始，至造影劑達(dá)到最大量的時(shí)間(s)。平均通過(guò)時(shí)間（MTT）：造影劑從顱內(nèi)的動(dòng)脈側(cè)到靜脈側(cè)所需要的時(shí)間，所有通過(guò)時(shí)間的平均值(s)。28.CT/MRI灌注參數(shù)28.其他測(cè)量方法：1、氙增強(qiáng)CT（Xenon-enhancedCT，Xe-CT）能夠顯示乙酰脞胺處理前后腦血流量的變化測(cè)量原理：當(dāng)腦血流灌注壓在一定的范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，機(jī)體可以通過(guò)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管平滑肌的代償性擴(kuò)張或收縮來(lái)維持腦血流相對(duì)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。稱(chēng)為腦循環(huán)儲(chǔ)備力（cerebralcirculationreserve，CCR）2、PET通過(guò)檢測(cè)氧攝取分?jǐn)?shù)來(lái)評(píng)估腦血流及腦代謝29.其他測(cè)量方法：測(cè)量原理：當(dāng)腦血流灌注壓在一定的范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，高分辨率MRI應(yīng)用一、頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性典型粥樣硬化偏心性狹窄，纖維帽完整，無(wú)明顯出血表現(xiàn)30.高分辨率MRI應(yīng)用一、頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性典型粥樣硬化偏心性狹窄診斷體系：六位一體癥狀：體征：CT/MRI顯示腦梗塞部位MRA/CTA/DSA顯示腦血管腦血流減少CT/MRI灌注顯示腦組織處于缺血狀態(tài)高分辨核磁顯示血管內(nèi)病灶性質(zhì)腦功能區(qū)定位31.診斷體系：六位一體癥狀：腦功能區(qū)定位31.治療藥物治療：輕度狹窄（50%以下）手術(shù)治療：中重度狹窄（50%以上，結(jié)合斑塊情況）內(nèi)膜剝脫術(shù)：頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)支架置入術(shù)：再通手術(shù)血流重建手術(shù)：直接重建間接重建溶栓、取栓32.治療藥物治療：輕度狹窄（50%以下）32.藥物治療拜阿司匹靈玻立維他汀類(lèi)33.藥物治療拜阿司匹靈33.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)不適宜頸動(dòng)脈支架置入術(shù)34.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)不適宜頸動(dòng)脈支架置入術(shù)34.椎動(dòng)脈支架置入術(shù)L-VA起始部重度狹窄置入Apollo4.0mm×13mm球擴(kuò)支架35.椎動(dòng)脈支架置入術(shù)L-VA起始部重度狹窄置入Apollo4.R-ICA：R-MCA閉塞，ACA及PCA通過(guò)軟膜支代償供血搭橋手術(shù)36.R-ICA：R-MCA閉塞，ACA及PCA通過(guò)軟膜支代償供血搭橋手術(shù)37.搭橋手術(shù)37.介入溶栓動(dòng)脈溶栓開(kāi)始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)的AIS（急性缺血性卒中），當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性后循環(huán)動(dòng)脈閉塞患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24h（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南201538.介入溶栓動(dòng)脈溶栓開(kāi)始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)介入取栓推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。如有靜脈溶栓禁忌，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南201539.介入取栓推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉介入取栓有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南201540.介入取栓有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。有生活方式改變對(duì)有卒中或TIA史的患者，建議減少鈉鹽攝入，每天低于2.4g，進(jìn)一步降低至1.5g/天也是合理的，且與血壓降至更低相關(guān)（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）對(duì)有卒中或TIA史的患者，建議地中海飲食，強(qiáng)調(diào)：蔬菜、水果、全谷類(lèi)、低脂乳制品、禽類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)、橄欖油和堅(jiān)果，并限制糖類(lèi)和紅肉的攝入（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）2