癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理和用藥方法

癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)的定義及其進展第二頁，共三十五頁。1903年Clark和Prout首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：癲癇在短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作，一次發(fā)作后短時間內(nèi)另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)。1964年國際(guójì)抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）建議癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：發(fā)作持續(xù)時間超過半小時或頻繁的發(fā)作形成固定的、長時間的發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。1993年美國癲癇基金會推薦的定義為：癲癇持續(xù)狀態(tài)是兩次或兩次以上的發(fā)作，患者的意識狀態(tài)長時間沒有恢復(fù)或一次發(fā)作超過30min。第三頁，共三十五頁。1999年Lowenstein及其他學(xué)者根據(jù)以下(yǐxià)觀點從理論上講，SE是指持續(xù)性全身(quánshēn)驚厥性癲癇發(fā)作時，患者缺乏自行終止這種狀態(tài)的內(nèi)在能力；在臨床實際中，如果驚厥持續(xù)5min以上則有50%以上可能持續(xù)30min以上。驚厥持續(xù)5min以上有可能發(fā)生神經(jīng)元的損傷，尤其是GTCS患者。第四頁，共三十五頁。因而提出(tíchū)新的SE定義癲癇持續(xù)狀態(tài)是指：任何發(fā)作持續(xù)超過5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間意識(yìshí)狀態(tài)恢復(fù)不完全。第五頁，共三十五頁?，F(xiàn)在很多學(xué)者傾向認為，全面型驚厥發(fā)作(fāzuò)持續(xù)5min就應(yīng)考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)。新的SE定義一方面強調(diào)了長時間的癲癇發(fā)作將伴隨著并發(fā)癥增加的危險性。另一方面，對于臨床治療，這是一個更加切實可行的定義，但迄今尚未獲普遍認可。第六頁，共三十五頁。癲癇持續(xù)(chíxù)狀態(tài)的分類及其診斷1945年Lennox首次報道失神持續(xù)狀態(tài)（AES）；1956年首先由Gastaut報道復(fù)雜部分性發(fā)作(fāzuò)持續(xù)狀態(tài)（CPSE）。1962年國際癲癇會議將SE分為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）與驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)兩種類型。第七頁，共三十五頁。

NCSE的定義是：意識障礙或反應(yīng)性障礙而無驚厥(jīngjué)，持續(xù)至少30min，EEG應(yīng)有持續(xù)性癲癇樣活動；對靜脈應(yīng)用抗癲癇藥（AEDs）有可見的臨床及EEG效果。第八頁，共三十五頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)的分類

1985年中華醫(yī)學(xué)會第一屆全國癲癇學(xué)術(shù)會議根據(jù)(gēnjù)1981提ILAE建議的發(fā)作分類所擬定的癲癇發(fā)作的分類中把臨床癲癇持續(xù)狀態(tài)分為：1、全身強直陣攣發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)，2、失神發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)，3、復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)，4、部分性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)。第九頁，共三十五頁。2001年ILAE對癲癇(diānxián)狀態(tài)分類

1、全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)：全面性強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)，陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)，失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)，強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)，肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)。

2、局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)：部分性持續(xù)性癲癇，持續(xù)性先兆性癲癇持續(xù)狀態(tài)。第十頁，共三十五頁。失神持續(xù)發(fā)作(fāzuò)狀態(tài)的種類實際上，在臨床工作中，根據(jù)有無驚厥發(fā)作可分為驚厥持續(xù)狀態(tài)和非驚厥持續(xù)狀態(tài)。而其中臨床最多見的是:全身(quánshēn)強直陣攣持續(xù)狀態(tài)和非驚厥持續(xù)狀態(tài)中的失神持續(xù)狀態(tài)（ASE）和復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài)（CPSE）。第十一頁，共三十五頁。EEG發(fā)作(fāzuò)的表現(xiàn)

CPSE的診斷標準：反復(fù)復(fù)雜部分性發(fā)作（CPS），發(fā)作間意識不恢復(fù)，或持續(xù)朦朧狀態(tài)，周期性無反應(yīng)或反應(yīng)不完整（＞30min），EEG有反復(fù)出現(xiàn)的似CPS單次發(fā)作的表現(xiàn)；靜脈應(yīng)用(yìngyòng)抗癲癇藥后臨床及腦電圖均迅速好轉(zhuǎn)。第十二頁，共三十五頁。ASE診斷(zhěnduàn)標準：

主要癥狀為意識障礙，從淡漠、反應(yīng)慢到消失，但無昏迷（＞30min）；EEG為失神樣改變(gǎibiàn)；靜脈用抗癲癇藥后臨床及EEG均迅速好轉(zhuǎn)。第十三頁，共三十五頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)的處理

SE的治療包括4個方面：終止(zhōngzhǐ)發(fā)作、防止復(fù)發(fā)、處理促發(fā)因素及治療并發(fā)癥。第十四頁，共三十五頁。治療(zhìliáo)藥物

理想的抗SE藥物應(yīng)有以下特點：①可靜脈給藥，因為，臨床上驚厥持續(xù)5min以上，就要考慮靜脈給藥。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速進入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作，且在腦內(nèi)存在時間足夠長，因而可防止再次發(fā)作；③不引起(yǐnqǐ)難以接受的副反應(yīng)，尤其是對呼吸和心臟的抑制作用要弱或無。第十五頁，共三十五頁。（一）常用一線(yīxiàn)藥物第十六頁，共三十五頁。1、地西泮（diazepam，安定(āndìng)）

長期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選(shǒuxuǎn)藥物。一般1~2min即可生效，80%患兒都能在5min內(nèi)迅速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導(dǎo)致驚厥再次發(fā)作。必要時15~30min可重復(fù)上述劑量一次，24h內(nèi)可用2~4次。缺點是抑制呼吸，對已用過苯巴比妥的病人更應(yīng)慎重。第十七頁，共三十五頁。2、氯硝西泮（clonazepam亦稱，氯硝安定(āndìng)）抗癇效果較地西泮強5~10倍，對絕大多數(shù)患者有效；且半衰期較地西泮長，維持時間可達2~6h。一般劑量為每次0.03~0.06mg/kg，個別(gèbié)可達每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌無力、抑制呼吸較安定強第十八頁，共三十五頁。3、勞拉西泮（lorazepam）靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速(xùnsù)，2~3min內(nèi)生效。作用時間比地西泮長，可維持12~48h?？拱B譜廣，國外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。第十九頁，共三十五頁。4、咪噠唑侖（midazolam，咪唑(mīzuò)安定，力月西）是一種新型的水溶性BZDs，水溶性穩(wěn)定，刺激性小，吸收(xīshōu)迅速，但作用時間短。它不僅可用于靜脈，也可以肌肉注射。劑量：靜脈注射后，0.1~0.6mg/kg/h維持靜脈點滴。第二十頁，共三十五頁。由于BZDs類作時間短，須同時聯(lián)用苯妥英鈉和苯巴比妥等長效抗癲癇藥物以防止SE，尤其(yóuqí)是前者與BZDs合用可使94%的SE停止發(fā)作。第二十一頁，共三十五頁。5、苯妥英鈉（phenytoin）

靜脈注射負荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度(sùdù)每分鐘1mg/kg(＜50mg/min），該藥注射不能太快，否則會引起血壓下降、心率減慢，甚至心跳停止，用藥時須注意監(jiān)測心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。第二十二頁，共三十五頁。6、苯巴比妥（phenobarbital）靜脈注射負荷量為15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次劑量＜0.3g。負荷量后10~20min起效，雖然血、腦度平衡需要1h以上，但可很快達到有效濃度(nóngdù)（15~35ug/ml）。因其半衰期很長，故維持時間也長，可達6~12h。第二十三頁，共三十五頁。7、丙戊酸鈉（valproate，德巴金(bājīn)）對70%~85%的SE有較好的控制效果。首次劑量10-15mg/kg靜脈推注，以后(yǐhòu)按1--2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。它具有廣譜、耐受性好的特點，無呼吸抑制及降壓的副作用。第二十四頁，共三十五頁。（二）二線(èrxiàn)用藥1、副醛（paraldehyde）一線藥物無效時選用。2、利多卡因（lidocaine）一線藥物無效時可選用，對某些難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)速效而安全。靜脈注射，首劑1~2mg/kg靜脈(jìngmài)緩注，以后每分鐘20~40ug/kg維持，該藥具有作用快，維持時間短，不降低意識水平，不抑制呼吸等優(yōu)點，但劑量過高可致心律紊亂，血壓下降，體溫不升，因而需要心電監(jiān)護和密切的臨床觀察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英鈉的前體，是目前最為理想的急救新藥。據(jù)報道它與勞拉西泮聯(lián)合應(yīng)用的抗癲癇持續(xù)狀態(tài)最好的配伍。第二十五頁，共三十五頁。（三）難控制癲癇持續(xù)(chíxù)狀態(tài)的用藥如果選用了一線抗癲癇藥，并用了充分的劑量，在1h以后仍沒有控制(kòngzhì)驚厥，就要考慮使用全身麻醉。應(yīng)在ICU監(jiān)護下進行，并應(yīng)持續(xù)腦電圖和腦功能監(jiān)測，隨時觀察麻醉下驚厥的情況，在驚厥控制后，至少維持2h，再緩慢撤藥。第二十六頁，共三十五頁。1、硫噴妥鈉為快速作用的巴比妥類藥物，靜脈注射或肌注，開始緩慢靜脈，每次劑量4mg/kg，之后維持（2mg/min），至發(fā)作停止。本藥有較強的中樞性呼吸抑制的副作用，應(yīng)事先備好氣管插管或呼吸機，隨時準備呼吸的搶救。2、阿米妥鈉為中效巴比妥類藥物。劑量為0.5g加工生理鹽水100ml中，靜注速度(sùdù)為0.05g/min，緩慢靜滴，驚厥控制后立即停藥。應(yīng)備有人工呼吸機。第二十七頁，共三十五頁。（四）非驚厥(jīngjué)性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)一般不危及生命，但可致不可逆性腦損傷，所以一旦診斷明確，應(yīng)及時控制發(fā)作(fāzuò)。復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯妥英鈉、苯二氮草類藥物治療。失神癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯二氮草類藥物、丙戊酸鈉治療。第二十八頁，共三十五頁。（五）癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理(chǔlǐ)流程第二十九頁，共三十五頁。第一步診療者在最短時間內(nèi)觀察發(fā)作情況詢問病史、查體，注意呼吸道是否(shìfǒu)通暢，呼吸和循環(huán)是否(shìfǒu)穩(wěn)定。吸氧，必要時氣管插管，并開放靜脈。第三十頁，共三十五頁。第二步發(fā)作超過２min，血液檢查：血常規(guī)、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血氣(xuèqì)分析，根據(jù)病史決定是否做毒物檢測、抗癲癇藥的血濃度，懷疑低血糖則給予50％葡萄糖靜脈推注。第三十一頁，共三十五頁。第三步發(fā)作超過5min采用下列方法之一首選用安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min靜推或羅拉（Lorazepam）0.1mg/kg，靜推速度＜2mg/min。如發(fā)作持續(xù)可重復(fù)使用（推薦(tuījiàn)）用磷化苯妥英鈉負荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英鈉以苯妥英等效果PE表示）靜脈滴注，不超過150mgPE/min。靜脈應(yīng)用丙戊酸，以10-20mg/kg的負荷量的丙戊酸靜脈滴注。然后以1~2mg/（kg·h）靜脈維持。（推薦）第三十二頁，共三十五頁。第四步如果發(fā)作依然(yīrán)持續(xù)就進入難治性癲癇狀態(tài)，應(yīng)復(fù)查實驗室檢查結(jié)果并糾正任何不正常情況。監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率、準備氣管插管并進行EEG監(jiān)測，并可采用下列藥物之一：第三十三頁，共三十五頁。1、苯巴比妥20mg/kg負荷量靜滴滴入速度50~100mg/min，后予0.5~5mg/（kg·h）靜滴維持（經(jīng)典方法）。2、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg負荷劑量然后0.1~0.6mg/（kg·h）靜滴維持。（推薦）3、異丙酚（Propofol）1~2mg/kg負荷劑量，然后3~10mg