醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件

腦卒中的癥狀識別及院前急救腦卒中的癥狀識別及院前急救1要求1、什么叫腦卒中？2、腦卒中有什么危害？3、怎樣識別腦卒中？4、腦卒中的院前急救要點。要求1、什么叫腦卒中？2腦血管病分類60-70%30-40%腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血出血性腦血栓腦栓塞短暫型缺血性腦卒中腦梗塞缺血性VS腦血管病分類60-70%30-40%腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血出血3高死亡率

高治療費用

高復(fù)發(fā)率流行病學腦血管病

高致殘率高發(fā)病率?不同程度勞動喪失40%重殘10%臥床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10萬全國每年直接間接花費200億每年發(fā)生中風120-150萬高死亡率高治療費用高復(fù)發(fā)率流行病學腦血管病高致殘4常見的腦卒中危險因素高血壓病史糖尿病吸煙史高血脂（主要是高膽固醇血癥）腦動脈硬化的臨床表現(xiàn)常見的腦卒中危險因素5從院前急救到醫(yī)院救治

7個環(huán)節(jié)（7D）Detection(發(fā)現(xiàn))Dispatch(派遣)Delivery(運送)Door(進門)(到達急診科與緊急分診)Data(資料)Decision(決策)Drug

(給藥)※爭取上述7個環(huán)節(jié)中的準確判斷、及時運送和正確處理是急診工作者的職責。從院前急救到醫(yī)院救治

7個環(huán)節(jié)（7D）Detection(發(fā)6腦卒中患者的運送及目標

原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院

（能進行急診CT檢查，有24小時隨診的腦卒中專業(yè)技術(shù)人員）始終要注意維持生命體征穩(wěn)定醫(yī)療機構(gòu)需做出快速反應(yīng)

*制定加快腦卒中救治的計劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)處理(綠色通道)腦卒中患者的運送及目標原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)7時間就是大腦神經(jīng)細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘

損失時間就是損傷大腦

一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡

時間就是大腦神經(jīng)細胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8急救腦卒中中國急性缺血性腦卒中診治指南2010院前處理的關(guān)鍵是迅速識別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院急救腦卒中中國急性缺血性腦卒中診治指南2010院前處理的關(guān)鍵9腦卒中的癥狀識別腦卒中的癥狀識別10患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐中國急性缺血性腦卒中診治指南2010患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中可能：中國急性缺血性腦卒中11癥狀識別腦卒中笑一笑，動一動，說一說快速識別腦卒中美國心臟學會、卒中學會制訂的早期識別腦中風的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試

癥狀識別腦卒中笑一笑，動一動，說一說12癥狀識別腦卒中癥狀識別腦卒中13腦血栓（腦梗塞）指在顱內(nèi)、外腦動脈管壁上發(fā)生病理改變的基礎(chǔ)上，由于血流緩慢、血液成份異?；蜓赫扯仍黾拥惹闆r的作用下所形成的血栓，導(dǎo)致血管發(fā)生閉塞的一種腦血管病。分期：急性期（15天），恢復(fù)期（半年），后遺癥期（半年后）腦血栓（腦梗塞）指在顱內(nèi)、外腦動脈管壁上發(fā)生病理改變的基礎(chǔ)上14腦血栓（腦梗塞）腦血栓病因：動脈粥樣硬化，（血小板，在血壓下降，血流緩慢，血流量減少，血管痙攣等）；非特異性動脈炎，鉤端螺旋體病，動脈瘤，膠原性病，震后細胞增多癥和頭頸部外傷等腦血栓（腦梗塞）腦血栓病因：動脈粥樣硬化，（血小板，在血壓下15醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件16醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件17醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件18醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件19醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件20醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件21頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗塞癥狀

視覺障礙，病變對側(cè)半身肌力減退或偏癱，同時還有感覺障礙（形體覺），對側(cè)偏盲，失語，抽搐，癡呆，精神癥狀大腦前動脈：對側(cè)中樞性偏癱，對側(cè)下肢感覺障礙，精神癥狀（額葉），失用證大腦中動脈：三偏綜合癥，完全性失語大腦后動脈閉塞：偏盲，丘腦綜合征，輕偏癱，失語，失讀癥頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗塞癥狀

視覺障礙，病變對側(cè)半身肌力減退或偏癱，22椎-基底動脈梗塞癥狀

多累積腦干，小腦，出現(xiàn)交叉性癱瘓，交叉性感覺障礙和共濟失調(diào)大腦后動脈：偏盲（枕葉），短暫性記憶力缺失（額葉），對側(cè)深淺感覺喪失，自發(fā)性疼痛，偏盲，一時性輕偏癱，小腦共濟失調(diào)等（丘腦）椎-基底動脈梗塞癥狀

多累積腦干，小腦，出現(xiàn)交叉性癱瘓，交叉23腦梗塞的治療

急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)（右旋糖苷），促進神經(jīng)功能恢復(fù)。緩解腦水腫，改善微循環(huán)，稀釋血液，溶栓（鏈激酶），抗凝（肝素，雙香豆素等），擴血管藥（己酮可可堿，尼莫地平）中藥以醒腦開竅，補氣活血通絡(luò)為治則恢復(fù)期和后遺癥期：活血化淤，息風通絡(luò)等中藥藥物配合使用理療體療針灸等以達肢體和言語功能的恢復(fù)?？砷L期服用抗聚藥阿司匹林等。防止復(fù)發(fā)。腦梗塞的治療

急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)（右旋糖苷）24腦栓塞定義：腦血管被血流中所帶的栓子阻塞，而引起的急性腦血管病，叫做腦栓塞。由于栓子阻塞了腦血管造成血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。這種病可發(fā)生于任何年齡，但以40歲以下的青壯年多見。起病急驟，常于數(shù)秒鐘至2～3分鐘達到高峰。分類腦栓塞定義：腦血管被血流中所帶的栓子阻塞，而引起的急性腦血管25腦栓塞病程與預(yù)后

與病人年齡栓子大小和數(shù)量及心血管系統(tǒng)功能狀況有關(guān)。輕者幾天后癥狀減輕并逐漸恢復(fù)，如起病后癥狀繼續(xù)發(fā)展癱瘓加重或昏迷較深者預(yù)后不良多死于腦疝心肺梗塞或心力衰竭治療：治療原發(fā)病，防止再發(fā)生栓塞，其他治療基本同腦血栓分類腦栓塞病程與預(yù)后與病人年齡栓子大小和數(shù)量及心血管系統(tǒng)26腦出血

腦溢血，是指大腦實質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系，這是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高。腦出血占所有腦中風病人的10%～20%。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。分期：急性期：一周左右；恢復(fù)期：第二周起-半年；后遺癥期：半年后腦出血

腦溢血，是指大腦實質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系，27醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件28醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件29腦出血癥狀（70%）殼核出血：很快進入深昏迷，鼾性呼吸反復(fù)嘔吐，面部潮紅，大汗淋漓，脈搏洪大緩慢，大小便失禁，兩側(cè)瞳孔不等大，三篇癥（對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，病變對側(cè)通向偏盲）丘腦出血：不同程度意識障礙，及感覺障礙腦出血癥狀（70%）殼核出血：很快進入深昏迷，鼾性呼吸反復(fù)嘔30（10%）腦葉出血：癥狀較輕，死亡較少，較輕的意識障礙，偏癱，失語（10%）腦葉出血：癥狀較輕，死亡較少，31蛛網(wǎng)膜下腔出血

出血性腦血管病的一個類型，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。

繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是因腦實質(zhì)出血，血液穿破腦組織進入到蛛網(wǎng)膜下腔或腦室引起。蛛網(wǎng)膜下腔出血

出血性腦血管病的一個類型，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩32醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件33

腦卒中的院前急救腦卒中的院前急救34院前急救人員

在現(xiàn)場或救護車上應(yīng)收集的信息

神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時間確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì)

※肢體或面部的無力

※說話不清或異常語言有意識障礙---格拉斯哥（Glasgow）評分

※語言

※眼運動

※運動反應(yīng)近期患病、手術(shù)或外傷歷史近期用藥史院前急救人員

在現(xiàn)場或救護車上應(yīng)收集的信息神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時35院前急救措施及相關(guān)處理

1、監(jiān)測和維持生命體征。建立靜脈通道、持續(xù)生命體征監(jiān)護，必要時吸氧。2、保持呼吸道通暢，解開患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。轉(zhuǎn)運途中注意車速平穩(wěn)，保護患者頭部免受振動。院前急救措施及相關(guān)處理

1、監(jiān)測和維持生命體征。建立靜脈通36院前急救措施及相關(guān)處理

4、對癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等的處理。5、盡可能采集血液標本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗?zāi)茉诘竭_醫(yī)院時立即進行。6、救護車上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準備及時搶救。院前急救措施及相關(guān)處理

4、對癥處理，如高顱壓、血壓過高或37EMS反應(yīng):生命體征

CCSS中國腦卒中專家共識A氣道

-保持氣道通暢

下列情況插管:

昏迷通氣不足吸入危險B呼吸

-氧飽和度(達不到90%者考慮機械通氣支持) -使通氣保持正常C循環(huán)

-開放靜脈通道,Ringer氏液或NS，不輸葡萄糖

-ECG -BP 查血糖除外低血糖血壓不能偏低，除非極端情況治療低血壓/脫水和發(fā)熱EMS反應(yīng):生命體征

CCSS中國腦卒中專家共識A38急診診斷及處理處理

（一）基本生命支持

1、氣道和呼吸

（1）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時，可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。（3）對缺氧者予以吸氧，必要時應(yīng)輔以機械通氣。2、心臟功能

對腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴重的心律失常，心衰或心臟缺血時應(yīng)及時進行處理，請心臟科醫(yī)生會診。3、血壓調(diào)控（后述）

急診診斷及處理處理39急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況嚴重高顱壓消化道出血癲癇血糖異常發(fā)熱…………急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況40血壓控制腦卒中的降血壓治療至今存在爭論，是否需要降壓、血壓最佳標準、何時需要降壓等問題都沒有確定的答案。無論是缺血性還是出血性腦卒中，過度降低血壓都會加重神經(jīng)功能損害。血壓過高可增加溶栓治療合并腦出血的危險，也可能增加腦出血復(fù)發(fā)的危險。一般認為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動脈血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下,但不應(yīng)低于160/100mmHg。血壓控制腦卒中的降血壓治療至今存在爭論，是否需要降壓、血壓最41降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫頭抬高20-30°避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液維持正常體溫；維持正常血容量，

（以上對于降低顱壓都是有利的）對高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分鐘靜脈點滴，每日4-6次。也可以使用強利尿劑，如速尿40-60mg/次對機械通氣的病人適當?shù)倪^度通氣有助于降低顱壓降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫42血糖控制有證據(jù)證明對其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對急性腦卒中病人血糖>10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖血糖控制有證據(jù)證明對其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活43體溫控制體溫>37．5℃應(yīng)予治療高溫對急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率誘導(dǎo)性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護作用目前尚無足夠的科學證據(jù)推薦或反對使用低體溫治療急性腦卒中體溫控制體溫>37．5℃應(yīng)予治療44其他支持治療病人的監(jiān)護包括生命體征監(jiān)護、氣道支持、給氧、通氣及營養(yǎng)支持一般卒中病人需要每小時給75—100ml生理鹽水以維持正常血容量對抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類藥物治療，如安定5mg靜脈注射，應(yīng)注意其呼吸抑制作用不推薦預(yù)防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復(fù)發(fā)其他支持治療病人的監(jiān)護包括生命體征監(jiān)護、氣道支持、給氧、通氣45院前急救腦卒中盡快簡要評估和必要急救處理：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖院前急救腦卒中盡快簡要評估和必要急救處理：46院前急救腦卒中應(yīng)避免非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液院前急救腦卒中應(yīng)避免47院前急救腦卒中應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間近期患病史既往病史近期用藥史院前急救腦卒中應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：48短暫性缺血性腦卒中（TIA）定義：由一過性腦供血不足導(dǎo)致以反復(fù)發(fā)作的局灶性和短暫性神經(jīng)功能缺失為特點的一種腦血管病。約占同期缺血性腦血管病7%--45%，有20%--40%的病人在數(shù)年內(nèi)發(fā)展成腦梗死。短暫性缺血性腦卒中（TIA）定義：由一過性腦供血不足導(dǎo)致以反49

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）特點:由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性影像學（CT、MRI）檢查無責任病灶短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）特點:50TIA的主要發(fā)病機制（1）微栓子學說（2）在顱內(nèi)動脈有嚴重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血（3）血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)（4）無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIATIA的主要發(fā)病機制（1）微栓子學說51TIA的特殊意義TIA患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%，1年內(nèi)約12%～13%，5年內(nèi)則達24%～29%TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達7倍之多TIA的特殊意義TIA患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群52不同病因的TIA患者預(yù)后不同表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40%椎基底動脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少不同病因的TIA患者預(yù)后不同53相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險較低評價TIA時應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后決定治療相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好54TIA的認識及疑問TIA與心絞痛有無相似?與急性冠脈綜合征(ACS)相同的血管變化如果發(fā)生在顱內(nèi)血管會有什么臨床表現(xiàn)?血液黏度增高是TIA的根本病因嗎?TIA是否腦血管造影適應(yīng)癥?TIA的認識及疑問TIA與心絞痛有無相似?55急診科TIA危險分層---能夠做到萬無一失嗎？介入治療能否改善TIA的預(yù)后?如何使TIA后梗死發(fā)生率降低?高危TIA該怎么辦？ACEI、ARB、他汀類對TIA有無益處？“A.B.C.D.E”療法是否適合于TIA？急診科TIA危險分層---能夠做到萬無一失嗎？56有關(guān)TIA的新觀點、新看法24小時的TIA時限應(yīng)該廢棄；持續(xù)30min至1h的TIA應(yīng)按卒中積極治療昔日診斷TIA的標準今日應(yīng)作為卒中的超早期診斷條件頻繁發(fā)作的TIA也應(yīng)積極溶栓治療1周內(nèi)僅發(fā)作1次的TIA（30min以內(nèi)）可應(yīng)用抗凝或抗血小板行卒中一期預(yù)防有關(guān)TIA的新觀點、新看法24小時的TIA時限應(yīng)該廢棄；持續(xù)57TIA的診斷TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀（3）持續(xù)時間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征（5）多有反復(fù)發(fā)作的病史（6）TIA的癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布TIA的診斷TIA的臨床特征：58TIA的診斷---TIA的臨床特征：）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認知及行為功能的改變TIA的診斷---TIA的臨床特征：）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TI59醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件60椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟失調(diào)、異常的眼球運動、復(fù)視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失注意：孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起椎-基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA：61醫(yī)學腦卒中的癥狀識別及院前急救專題培訓(xùn)課件62TIA的診斷---輔助檢查輔助檢查的目的：在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，尋找可改善的危險因素及判斷預(yù)后頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進行篩查TIA的診斷---輔助檢查輔助檢查的目的：在于確定或排除可63TIA的診斷---輔助檢查超聲檢查（1）頸動脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個基本檢查手段，?？娠@示動脈硬化斑塊。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，也無法辨別嚴重的狹窄和完全頸動脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、進行栓子監(jiān)測、在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況。TIA的診斷---輔助檢查超聲檢查64（3）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔動脈瘤、未閉卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。（3）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比65TIA的診斷---輔助檢查腦血管造影

（1）選擇性動脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評估顱內(nèi)外動脈血管病變最準確的診斷手段（金標準