外科病人營養(yǎng)支持治療課件

Welcome!Welcome!1營養(yǎng)支持治療的合理應(yīng)用武漢大學(xué)中南醫(yī)院何躍明營養(yǎng)支持治療的合理應(yīng)用武漢大學(xué)中南醫(yī)院2上?！盁o腸女”生存29年，刷新世界紀(jì)錄“我就像個(gè)機(jī)器人，白天和常人一樣活動(dòng)，晚上充電”1986年2月，27歲的周綺思切除全部小腸和部分結(jié)腸1992年生下一健康女兒Intralipid的發(fā)明人wretlind與周綺思母女照片（左圖）Kabi娃娃蔡惟已經(jīng)22歲了（右圖）上?！盁o腸女”生存29年，刷新世界紀(jì)錄“我就像個(gè)機(jī)器人，白天3概要正常的代謝和良好的營養(yǎng)—生命活動(dòng)的重要保證營養(yǎng)狀態(tài)與患病率及死亡率密切相關(guān)。概要正常的代謝和良好的營養(yǎng)—生命活動(dòng)的重要保證4體重下降與術(shù)后死亡率相關(guān)20世紀(jì)前，一直令外科醫(yī)生們深感困惑的現(xiàn)象：一些手術(shù)治療很成功的病人最終難逃死亡厄運(yùn)。1936年H.O.Studley的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前體重下降超過20%的病人，術(shù)后死亡率為33%，術(shù)前體重下降少于20%，則術(shù)后死亡率僅為3%。體重下降與術(shù)后死亡率相關(guān)20世紀(jì)前，一直令外科醫(yī)生們深感困惑5

Villota（1980）：214例危重病人血漿白蛋白濃度與感染率成負(fù)相關(guān)血漿白蛋白濃度與病死率成負(fù)相關(guān)（小于20g/L,死亡率96%）Reinharde（1980）：

2060例住院病人

低蛋白血癥(SAL<35g/L)與死亡率密切相關(guān)低蛋白血癥與病人的預(yù)后密切相關(guān)

Villota（1980）：214例危重病人低蛋白血癥與病6營養(yǎng)不良病人的外科并發(fā)癥明顯增加42%ofpatientswithseveremalnutritionexperiencemajorcomplications（重度營養(yǎng)不良，42%嚴(yán)重并發(fā)癥）9%ofpatientswithmoderatemalnutritionexperiencemajorcomplications（中度營養(yǎng)不良，9%嚴(yán)重并發(fā)癥）Severelymalnourishedpatientsarefourtimesaslikelytohavepost-operativecomplicationsaswell-nourishedpatients（重度營養(yǎng)不良術(shù)后并發(fā)癥是無營養(yǎng)不良的4倍）Detskyetal,JPEN1987.

Detskyetal,JAMA1994.營養(yǎng)不良病人的外科并發(fā)癥明顯增加42%ofpatient7營養(yǎng)支持治療通過不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營養(yǎng)底物，以滿足不同患者營養(yǎng)和代謝需求，并進(jìn)行代謝調(diào)理的治療方法。是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科最重要具有里程碑意義的發(fā)明（Dr.JamesStevens)營養(yǎng)支持的分類：

腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)+(parenteral，PN)

完全和部分營養(yǎng)支持治療通過不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營養(yǎng)底物，以滿足8營養(yǎng)支持治療的目的營養(yǎng)支持的目的是保持機(jī)體瘦肉體,糾正營養(yǎng)和代謝紊亂。營養(yǎng)治療的目的更側(cè)重于器官功能的保護(hù),減輕高分解代謝,防治細(xì)胞損傷,維持機(jī)體免疫功能,調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)等腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。營養(yǎng)支持治療的目的營養(yǎng)支持的目的是保持機(jī)體瘦肉體,糾正營養(yǎng)9營養(yǎng)評(píng)估（NRS）臨床上僅憑直覺、感覺或視覺等便給患者使用PN的不規(guī)范現(xiàn)象很普遍。不合理應(yīng)用:增加感染性并發(fā)癥、加重疾病和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)療資源等多重惡果在進(jìn)行營養(yǎng)支持之前要進(jìn)行規(guī)范的營養(yǎng)評(píng)估,合適的營養(yǎng)評(píng)估工具必不可少。目前，臨床上常用的營養(yǎng)篩查工具主要有4種:(1)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionalriskscreen-ing2002,NRS2002):由丹麥腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā),并為歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(EuropeanSo-cietyofParenteralandEnteralNutrition,EPSEN)推薦,是適合于住院患者的營養(yǎng)篩查方法其基于循證理念。營養(yǎng)評(píng)估（NRS）臨床上僅憑直覺、感覺或視覺等便給患者使用P10外科病人營養(yǎng)支持治療課件11營養(yǎng)評(píng)估（2）主觀全面評(píng)定(subjectiveglobeassessment,SGA):由美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofParen-teralandEnteralNutrition,APSEN)推薦的臨床營評(píng)估工具,內(nèi)容包括詳盡的病史和身體評(píng)估參數(shù),適用于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不足的現(xiàn)象存在,但沒有疾病對(duì)營養(yǎng)和對(duì)結(jié)局的權(quán)重,偏向于醫(yī)師的主觀分析(3)營養(yǎng)不良通用篩查工具(mal-nutritionuniversalscreeningtool,MUST),是英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā),適用于對(duì)社區(qū)人群的營養(yǎng)篩查,主要用于評(píng)定因功能受損所致的營養(yǎng)不足營養(yǎng)評(píng)估（2）主觀全面評(píng)定(subjectiveglob12營養(yǎng)評(píng)估（4）微營養(yǎng)評(píng)定量表(mininutritionalassessment,MNA),主要用于65歲以上老人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明在預(yù)測(cè)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和臨床結(jié)局方面具有明顯優(yōu)勢(shì),現(xiàn)階段中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)(ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN)推薦“NRS2002”為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具。營養(yǎng)評(píng)估（4）微營養(yǎng)評(píng)定量表(mininutritiona13當(dāng)患者由于各種原因無法或不愿正常進(jìn)食,有營養(yǎng)不良(malnutrition)或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(nutritionrisk)的患者經(jīng)口方式提供食物中的營養(yǎng)素不足時(shí),均應(yīng)給予PN/EN支持。營養(yǎng)支持絕非急診處理措施,應(yīng)該在患者生命體征穩(wěn)定后才按適應(yīng)證指南和使用規(guī)范進(jìn)行。臨床營養(yǎng)支持治療不是一個(gè)單純“給不給”、“給什么”和“怎么給”的技術(shù)問題，而是“為什么要給”和“給了起什么作用”的問題。當(dāng)患者由于各種原因無法或不愿正常進(jìn)食,有營養(yǎng)不良(malnu14目前的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具關(guān)注的均為營養(yǎng)不足或機(jī)體組織消耗，沒有注意肥胖等代謝性疾病病人目前存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。目前住院病人中肥胖或伴有各種代謝性疾病的比例明顯增高。事實(shí)上，高體重指數(shù)（BMI）同樣是臨床上預(yù)后不良的獨(dú)立因素，尤其對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、器官移植后等外科危重病人影響更明顯。目前的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具關(guān)注的均為營養(yǎng)不足或機(jī)體組織消耗15基本原則營養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開始Usethesimplestandmostpracticalmethod用最簡(jiǎn)單/最實(shí)際的方法 Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃腸道功能，請(qǐng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)Mostappropriateroutewilldependonthepresentingindication最適合的方法由病人的情況決定基本原則營養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開始16能量需求的估計(jì)公式計(jì)算法計(jì)算BEEBEE(basalenergyexpenture，基礎(chǔ)能量消耗)用公式求得：男BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW-體重H-身高A-年齡校正不同臨床應(yīng)激狀況，需要額外的熱量，從而有不同校正系數(shù)總能量需求=BEE×校正系數(shù)能量需求的估計(jì)公式計(jì)算法計(jì)算BEE17能量需求的估計(jì)簡(jiǎn)易估計(jì)法一般患者：日能量需求20~25kcal/kg應(yīng)激時(shí)：如手術(shù)創(chuàng)傷或感染，耗熱增加日能量需求30~35kcal/kg代謝車能量需求的估計(jì)簡(jiǎn)易估計(jì)法代謝車18Energyguidelinesfornutritionsupport

Requirementsarebasedonthefollowingguidelines:

postoperative 25-30kcal/kg/day(術(shù)后） polytrauma30-35kcal/kg/day（多發(fā)傷） sepsis25-40kcal/kg/day（膿毒血癥） burns 30-45kcal/kg/day（燒傷）

“25-30kcal/kg/dayissuitableformostcritically-illpatients”

-ASPENGuidelines,1993Energyguidelinesfornutritio19熱(kcal/kg.d)氮(g/kg.d)蛋白質(zhì)(g/kg.d)熱氮比無~輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)需要)20~250.150.7~1.0150~190:1中等應(yīng)激25~300.21.0~1.5150:1重度應(yīng)激30~350.31.5~2.0120~150:1熱/氮比

非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，氮需求加大熱氮蛋白質(zhì)熱氮比無~輕度應(yīng)激20~250.150.7~1.020圍手術(shù)期營養(yǎng)支持圍手術(shù)期營養(yǎng)支持21圍手術(shù)期營養(yǎng)支持圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可分為3類。第1類：術(shù)前需要營養(yǎng)支持，適用于術(shù)前存在嚴(yán)重營養(yǎng)不足者。第2類：術(shù)前開始營養(yǎng)支持，并延續(xù)至手術(shù)后。第3類：術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后攝入營養(yǎng)量不足而需要營養(yǎng)支持。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可分為3類。22腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要適應(yīng)證包括:（1）不能經(jīng)口攝食或不足，而具備胃腸道功能者。（2）禁忌經(jīng)口攝食。（3）短腸綜合征與TPN合用。（4）胃瘺、腸瘺。（5）重癥胰腺炎。（6）胃、腸道手術(shù)前營養(yǎng)補(bǔ)充。腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要適應(yīng)證包括:23腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要禁忌證包括：（1）糖尿病癥狀明顯，不能耐受高糖負(fù)荷者。（2）嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克。（3）急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢者，麻痹性腸梗阻。（4）嚴(yán)重上消化道出血。（5）嚴(yán)重腹腔炎癥。（6）嚴(yán)重吸收不良綜合征。（7）小腸廣泛切除后早期和空腸瘺。（8）頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期。（9）急性重癥胰腺炎急性期。腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要禁忌證包括：24腸內(nèi)營養(yǎng)過去2030的年研究發(fā)現(xiàn)EN的作用要優(yōu)于PN改善腸道功能,完整性防止饑餓或創(chuàng)傷所致的腸道結(jié)構(gòu)異常增加內(nèi)臟血流刺激腸道免疫功能,維護(hù)機(jī)體防御水平腸內(nèi)營養(yǎng)過去2030的年研究發(fā)現(xiàn)EN的作用要優(yōu)于PN改善25腸內(nèi)營養(yǎng)EN路經(jīng)選擇 經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)EN路經(jīng)選擇26腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時(shí)應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來使用腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對(duì)營養(yǎng)物27腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分粉劑（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等）1.以整蛋白為主的制劑：適應(yīng)于胃腸正常者2.以蛋白水解產(chǎn)物（氨基酸）為主的制劑：適應(yīng)于消化吸收功能不良者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分粉劑（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等28實(shí)施基本通過導(dǎo)管進(jìn)行。營養(yǎng)液的輸入應(yīng)緩慢、勻速，常需輸液泵控制。應(yīng)用的原則：濃度由低到高，速度由慢到快，量有少到多。應(yīng)用過程中注意保溫。實(shí)施基本通過導(dǎo)管進(jìn)行。29并發(fā)癥：誤吸腹脹腹瀉并發(fā)癥：30圍手術(shù)期營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持：有研究表明，既往營養(yǎng)狀況良好的病人可以耐受7d僅少許或無營養(yǎng)供給。所以外科病人術(shù)前如經(jīng)口攝食不足7~14d，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療。對(duì)重度營養(yǎng)不良的病人，7~10d的營養(yǎng)支持可使臨床結(jié)局得到改善。而對(duì)無營養(yǎng)不良或僅有輕度營養(yǎng)不良者，腸外營養(yǎng)支持病人非但不能從中受益，且會(huì)增加感染并發(fā)癥發(fā)生率。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持：有研究表明，既往營養(yǎng)狀況良好的31腸外營養(yǎng)外科病人的營養(yǎng)支持圍手術(shù)期營養(yǎng)支持短腸綜合征炎性腸道疾病腸外瘺重癥胰腺炎危重病人器官移植腸外營養(yǎng)外科病人的營養(yǎng)支持32基本營養(yǎng)底物碳水化合物脂肪氨基酸維生素礦物質(zhì)(電解質(zhì)及微量元素)水基本營養(yǎng)底物碳水化合物33Roleofcarbohydrates（碳水化合物)Roleofcarbohydrates（碳水化合物)34葡萄糖的用量葡萄糖的用量35應(yīng)激性高血糖與營養(yǎng)支持中的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：正常4.4~6.1mol/L控制在8~10mol/L措施：補(bǔ)充外源性胰島素，減少葡萄糖及非蛋白質(zhì)熱卡的補(bǔ)充量，避免過度喂養(yǎng)（+30%）應(yīng)激性高血糖與營養(yǎng)支持中的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：正常4.4~6.1m36葡萄糖為單一能源的缺點(diǎn)高血糖癥必需脂肪酸的缺乏代謝產(chǎn)生較多二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸負(fù)荷）消耗大量氧低磷血癥水負(fù)荷增加葡萄糖為單一能源的缺點(diǎn)高血糖癥37雙能源系統(tǒng)與單用葡萄糖比較應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖雙能源系統(tǒng)與單用葡萄糖比較應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖38Fatrequirements（脂肪乳劑）Fatrequirements（脂肪乳劑）39Lipidemulsions（脂肪乳劑）Intralipid?Lipidemulsions（脂肪乳劑）Intralipi40LipidemulsionsIntralipid?10/20/30Lipoven?s?10/20/30Lipofundin?10/20Ivelip?10/20Abbolipid?10/20Lipofundin?MCT10/20Lipoven?s?MCT10/20Omegaven?SoybeanoilSafflower/SoybeanMCTStructolipid?20SyntheticLCT/MCTClinOleic?20OliveoilFishoilLipidemulsionsIntralipid?10/41中鏈和長鏈脂肪乳劑的性質(zhì)中鏈和長鏈脂肪乳劑的性質(zhì)42

中/長鏈脂肪乳劑的優(yōu)點(diǎn)

大量臨床與實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)中/長鏈脂肪乳劑在臨床各個(gè)領(lǐng)域均有其代謝優(yōu)勢(shì)！（最主要是對(duì)肝功能損害?。?/p>

中/長鏈脂肪乳劑的優(yōu)點(diǎn)

大量臨床與實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)43Intralipid?PhysicalMCT/LCTmixStructuredTriglycerides(STG)++++LCFAMCFA50mol%LCFA+50mol%MCFA65%LCFA+35%MCFAw/wStructuredTriglycerideEmulsion結(jié)構(gòu)脂肪乳劑Intralipid?PhysicalMCT/LCTmi44物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的區(qū)別傳統(tǒng)中/長鏈?zhǔn)侵墟溨舅?MCT)和長鏈脂肪酸(LCT)物理混合在一起的，MCT只存在于脂肪表面，不能與LCT有機(jī)地結(jié)合在一起，因而在人體中分解供能時(shí)可能發(fā)生供能過快和不穩(wěn)的問題。

而力文則是使MCT和LCT在高溫和催化劑的作用下共同水解后再酯化，然后在同一甘油分子骨架上隨機(jī)結(jié)構(gòu)重組而成。MCT在脂肪的表面和內(nèi)部均勻分布，與LCT很好地結(jié)合，有效保持了物理混合的中長鏈脂肪乳劑產(chǎn)品的優(yōu)點(diǎn)并克服了其不足。其血漿清除速度快，不易在體內(nèi)蓄積，同時(shí)供能效果更好物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的區(qū)別傳統(tǒng)中/長鏈?zhǔn)侵墟溨舅?MCT45結(jié)構(gòu)脂肪乳劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)脂肪臨床對(duì)照研究資料有限結(jié)構(gòu)脂肪具有物理混合中/長鏈脂肪乳劑結(jié)構(gòu)和生化特征并優(yōu)于后者從藥理角度講,應(yīng)用酶學(xué)技術(shù),開創(chuàng)了脂肪乳劑新領(lǐng)域,可根據(jù)各特殊代謝過程需要設(shè)計(jì)新型制劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)脂肪臨床對(duì)照研究資料有限46含橄欖油脂肪乳劑應(yīng)用評(píng)價(jià)含橄欖油脂肪乳劑具有良好的安全性和有效性含橄欖油脂肪乳劑在防止脂質(zhì)過氧化優(yōu)于其他長鏈脂肪乳劑肝功能不良的病人可以選擇使用含橄欖油脂肪乳劑對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)影響少,適合于小兒和需長期腸外營養(yǎng)病人含橄欖油脂肪乳劑應(yīng)用評(píng)價(jià)含橄欖油脂肪乳劑具有良好的安全性和有47-3fattyacidfatemulsion（-3脂肪乳劑）含魚油的脂肪乳劑在腸外營養(yǎng)時(shí)具有良好的安全性;通過調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,下調(diào)炎性反應(yīng),增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,可改善外科危重病人愈后EPAandDHA-3fattyacidfatemulsion（-48合文?的成分組成合文是合一種全新的均衡型脂肪乳，同時(shí)擁有植物來源和動(dòng)物來源，這種組合更符合當(dāng)代人營養(yǎng)攝取的標(biāo)準(zhǔn)，符合雜食的飲食習(xí)慣特點(diǎn)。合文中魚油占15%、橄欖油占25%、中鏈甘油三酯與大豆油各占30%合文?的成分組成合文是合一種全新的均衡型脂肪乳，同時(shí)擁有植物49合文?-第一個(gè)含魚油的均衡型脂肪乳HippalgaonkarK,MajumdarS,KansaraV.Injectablelipidemulsionsadvancements,opportunitiesandchallenges.AAPSPharmSciTech.2010Dec;11(4):1526-40.BiesalskiHK.VitaminErequirementsinparenteralnutrition.Gastroenterology.2009Nov;137(5Suppl):S92-104.合文?-第一個(gè)含魚油的均衡型脂肪乳Hippalgaonka50脂肪乳劑的用量Recommendeddailylipidintake:（推薦）

-adult:1.0-2.0g/kg（成人）；-infant:1.0-3.0g/kg（小兒） -unstressedpatients:30-40%oftotalcalories -stressedpatients:40-55%oftotalcaloriesFactorstoconsider:glucoseresistance，impairedrespiratorycapacityMonitoring:SerumtriglyceridesEnsurepatientisnotintoleranttoanycomponentofthelipidemulsion脂肪乳劑的用量Recommendeddailylipi51蛋白質(zhì)/氨基酸唯一含氮的營養(yǎng)物質(zhì)

Avarietyofdifferentfunctions:Cellandtissuestructure:

structuralproteinsFunctionalroles:

transportproteins

bloodclottingfactors

receptors

enzymes

hormones

immuneglobulines

musclecontractility....蛋白質(zhì)/氨基酸唯一含氮的營養(yǎng)物質(zhì)52提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物，氨基酸利用率和蛋白質(zhì)合成受其組成影響

目前AA的配比有人乳,全蛋,Rose,FAO,及血漿游離氨基酸等模式,各種模式優(yōu)劣難定臨床上常用的氨基酸制劑是平衡型氨基酸溶液,近年各種治療型氨基酸輸液?jiǎn)柺缽?fù)方氨基酸液的研制還在不斷發(fā)展,最佳組成尚未確定,現(xiàn)有的配方還不是最完善的提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物，氨基酸利用率和蛋白質(zhì)合成受其組53氮的用量氮的用量54氨基酸/氮的用量?0.5~1.5g(max.2g)/kg/day

（1克氮=6.25克蛋白質(zhì)）nitrogen0.15~0.2g/kg/dayca.40%essentialaminoacids–highqualityMax.infusionrate:0.1g/kgandhour氨基酸/氮的用量?0.5~1.5g(max.255ElectrolyterequirementsinPN（電解質(zhì)）ElectrolyterequirementsinPN56Roleoftraceelements（微量元素）Roleoftraceelements（微量元素）57DailytraceelementrequirementsDailytraceelementrequiremen58Vitamins（維生素）Vitamins（維生素）59DailyvitaminrequirementsinPNDailyvitaminrequirementsin60全合一(All-in-One)的定義1988年，ASPEN會(huì)議將全合一定名為全營養(yǎng)混合液(Total

Nutrient

Admixture

，TNA)

全合一(All-in-One)的定義1988年，ASPEN會(huì)61

對(duì)肝功能影響小血糖控制更好改善應(yīng)激Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids獲得1953年諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)全合一是腸外營養(yǎng)的正確方式SirHansKrebs三羧酸循環(huán)對(duì)肝功能影響小LipidsAminoAmino獲得195362“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì)提高糖脂利用率，促進(jìn)氮平衡，代謝性并發(fā)癥↓污染機(jī)會(huì)↓，降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)減少血栓和靜脈炎的形成較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間Datasource:TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì)提高糖脂利用率，促進(jìn)氮平衡，代謝性并發(fā)63全合一在臨床實(shí)踐中作用簡(jiǎn)化腸外營養(yǎng)實(shí)施，提高臨床應(yīng)用的安全性和療效，促進(jìn)腸外營養(yǎng)的普及使長期HTPN成為可能，明顯改善病人生活質(zhì)量全合一在臨床實(shí)踐中作用簡(jiǎn)化腸外營養(yǎng)實(shí)施，提高臨床應(yīng)用的安全性64全合一營養(yǎng)液穩(wěn)定性問題腸外營養(yǎng)液中各營養(yǎng)成分之間可發(fā)生化學(xué)等反應(yīng)，或由于環(huán)境改變使其穩(wěn)定性發(fā)生改變可出現(xiàn)沉淀、不相溶等現(xiàn)象維生素等制劑生物效價(jià)下降全合一營養(yǎng)液穩(wěn)定性問題腸外營養(yǎng)液中各營養(yǎng)成分之間可發(fā)生化學(xué)等65腸外營養(yǎng)液的配伍禁忌腸外營養(yǎng)液的組成較復(fù)雜，其所含的各種營養(yǎng)素之間及營養(yǎng)素與添加進(jìn)去藥物之間的可配伍性值得關(guān)注為確保輸入混合營養(yǎng)液的安全性和有效性，目前主張不在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物腸外營養(yǎng)液的配伍禁忌腸外營養(yǎng)液的組成較復(fù)雜，其所含的各種營養(yǎng)66腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥1.技術(shù)并發(fā)癥2.代謝并發(fā)癥：不足、糖代謝異常、其本身的并發(fā)癥包括：膽汁淤積和腸屏障功能減退3.感染并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥1.技術(shù)并發(fā)癥67腸外營養(yǎng)的監(jiān)測(cè)1.全身情況2.電解質(zhì)3.肝腎功能4.營養(yǎng)指標(biāo)腸外營養(yǎng)的監(jiān)測(cè)1.全身情況68單瓶輸注現(xiàn)象就是常見的缺陷之一，以為機(jī)體是倉庫，營養(yǎng)素輸注后可貯存在體內(nèi)，需要時(shí)可隨時(shí)取用。實(shí)際上大部分營養(yǎng)物質(zhì)在輸注后馬上就會(huì)被人體使用，如果不用也會(huì)被排泄掉。有的在病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀后才想到要進(jìn)行營養(yǎng)治療，這樣做為時(shí)已晚，效果也不好。還有些醫(yī)院沒把營養(yǎng)支持看成治療的一部分。單瓶輸注現(xiàn)象就是常見的缺陷之一，以為機(jī)體是倉庫，營養(yǎng)素輸注后69外科病人營養(yǎng)支持治療課件70病例討論：

胃癌手術(shù)的營養(yǎng)支持治療病例討論：

胃癌手術(shù)的營養(yǎng)支持治療71病史簡(jiǎn)介（XXX，男，73歲）主訴：胃部不適、偶感隱痛半年，近日時(shí)有嘔吐，飲食差。現(xiàn)病史：4個(gè)月前起常感胃部不適，時(shí)伴隱痛；近2-3個(gè)月食量明顯減少，消瘦，體重減輕近5公斤。近日常感胃脹，有時(shí)嘔吐宿食；無嘔血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復(fù)安”或止酸類藥物后癥狀有所改善。體格檢查：T37.2℃，HR90次/分，BP140/88mmHg；身高170cm，體重55kg。神情，消瘦；腹平，無明顯壓痛，腸鳴音少；皮膚彈性略差；兩下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡檢查：胃竇部增殖性病灶；見少量宿食和液體潴留病理檢查：胃竇部腺癌心肺功能：無明顯異常病史簡(jiǎn)介（XXX，男，73歲）主訴：胃部不適、偶感隱痛半年，72病史簡(jiǎn)介（實(shí)驗(yàn)室檢查）血電解質(zhì)：鈉l28mmol/L,鉀3.0mmol/L,氯89mmol/L；鈣

1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；鎂0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×109/L，N79%，L18%；紅細(xì)胞比容0.35，血紅蛋白10.8g/L肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶36U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，堿性磷酸酶55U/L，總膽紅素7.6umol/L腎功能：尿素氮7.64mmol/L,肌酐48umol/L入院診斷：胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂病史簡(jiǎn)介（實(shí)驗(yàn)室檢查）血電解質(zhì)：鈉l28mmol/L,鉀373治療計(jì)劃術(shù)前準(zhǔn)備禁食胃腸減壓糾正水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)估限期手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療？治療計(jì)劃術(shù)前準(zhǔn)備74臨床治療（1）——術(shù)前準(zhǔn)備

禁食胃腸減壓：排空胃內(nèi)殘留物建立靜脈輸液通道糾正脫水：補(bǔ)充葡萄糖生理鹽水等糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)充氯化鈉、氯化鉀、磷等臨床治療（1）——術(shù)前準(zhǔn)備禁食75營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS-2002第一步

如果任一問題回答是,進(jìn)入第二步篩查項(xiàng)目

是否

1

BMI<20.5

√

2患者在過去3個(gè)月體重是否下降?√

3患者在過去1周內(nèi)飯量是否減少?√4

患者有無嚴(yán)重疾病??營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS-2002第一步如果任一問題回答是,76NRS-2002——第二步：評(píng)分■■■=4分（存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）

胃癌近2-3個(gè)月食量明顯減少；體重減輕近5公斤年齡：73歲NRS-2002——第二步：評(píng)分■■■=4分（存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)77腫瘤病人營養(yǎng)評(píng)估-SGA

（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）7355170XXX■■■5865■■■■■■■XXX15腫瘤病人營養(yǎng)評(píng)估-SGA

（Patient-Genera78PG-SGA胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥73歲√√2■1523XXXXXXX評(píng)估結(jié)果：嚴(yán)重營養(yǎng)不良PG-SGA胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥79術(shù)前是否需要營養(yǎng)支持治療？（A）Yes指南推薦意見存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和/或營養(yǎng)不良A預(yù)期>7d不能進(jìn)食C持續(xù)>10d攝入量＜60%預(yù)期量C伴嚴(yán)重粘膜炎或放射性腸炎B攝食不足伴體重下降BClinicalNutrition28(2009)：445–454ClinicalNutrition25(2006)：245–259術(shù)前是否需要營養(yǎng)支持治療？（A）YesClinicalNu80Yes腫瘤營養(yǎng)治療專家共識(shí)NRS評(píng)分≥3分：需根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個(gè)體化的營養(yǎng)計(jì)劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。（2A）NRS評(píng)分＜3分：患者住院期間每周篩查1次。（2A）病史、體格檢查及部分實(shí)驗(yàn)室檢查有助了解營養(yǎng)不良的原因及程度，便于進(jìn)行綜合營養(yǎng)評(píng)定。（2A）是否需要營養(yǎng)支持治療？（B）Yes是否需要營養(yǎng)支持治療？（B）81是否需要營養(yǎng)支持治療？（C）Yes病史和綜合營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果主觀依據(jù)：飲食攝入量明顯減少→嘔吐、禁食客觀依據(jù)：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：ALB:29g/L，PA:106mg/L,Hb:10.8/L體格檢查：消瘦，體脂、骨骼肌減少；體重55kg，（占理想體重百分比：85%，BMI:18.38）營養(yǎng)篩查評(píng)估結(jié)果：NRS-2002：存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)PG-SGA：重度營養(yǎng)不良（不足）是否需要營養(yǎng)支持治療？（C）Yes82何時(shí)開始營養(yǎng)支持?指南推薦意見伴嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者在大手術(shù)前提供10-14d營養(yǎng)支持

（A）避免術(shù)前長時(shí)間禁食早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局

（A）只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定，即藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行營養(yǎng)支持。

（A）何時(shí)開始營養(yǎng)支持?指南推薦意見83術(shù)前營養(yǎng)支持——方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ONS經(jīng)口飲食術(shù)前營養(yǎng)支持——方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)84ESPEN推薦意見只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。

（A）胃腸道不能利用時(shí)應(yīng)考慮PN。

（A）CSCO專家共識(shí)不能早期口服營養(yǎng)治療者，應(yīng)予管飼喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌（慎用）胃腸道功能障礙或梗阻選擇依據(jù)85

選擇：PN理由：胃腸不能利用（幽門不全梗阻、術(shù)前準(zhǔn)備）ESPEN推薦意見選擇依據(jù)85選擇：PN85臨床治療（2）——預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥循證依據(jù)患者較長時(shí)間處于半饑餓狀態(tài)存在營養(yǎng)不良存在低磷（0.64mmol/L）、低鉀血癥（3.0mmol/L）老年人：骨和肌細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽流失腫瘤、嘔吐、營養(yǎng)不良致機(jī)體磷酸鹽貯備耗竭營養(yǎng)支持：血清磷跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移，磷酸鹽需求增加再喂養(yǎng)綜合征是指在長期饑餓后提供再喂養(yǎng)(包括經(jīng)口攝食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng))所引起的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn),包括嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等ClinicalNutrition28(2009)461IntJClinPract,March2008,62,3,460臨床治療（2）——預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥循證依據(jù)Clinical86預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥——先糾正低磷原則預(yù)防水和鈉超負(fù)荷補(bǔ)充維生素：5%GS500ml+水樂維他2支×2d（避光）維持膠體滲透壓：人體白蛋白20g，靜脈輸注；×2d糾正低磷血癥：10%GS500ml+格列福斯15mmol，靜脈輸注維持3h；×2d

入院第3天，水電解質(zhì)紊亂基本得以糾正考慮提供術(shù)前營養(yǎng)支持JPediatrGastroenterolNutr,41,Suppl.2,2005Nutrition2009,25(3):368-369預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥——先糾正低磷原則入院第3天，水電解質(zhì)紊亂87部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查結(jié)果血電解質(zhì)鈉l33mmol/L,鉀3.3mmol/L,氯103mmol/L

鈣1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；鎂0.78mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查結(jié)果血電解質(zhì)88臨床治療（3）術(shù)前營養(yǎng)支持治療臨床治療（3）術(shù)前營養(yǎng)支持治療89術(shù)前PN的應(yīng)用——如何計(jì)算總能量？Harris-Benedict公式患者目前體重55kg，身高170cm，73歲,其基礎(chǔ)代謝率為:BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A=66.47+13.75×55+5.0×170-6.76×73=1112.47kcal/d能量需要=BEE×應(yīng)激系數(shù)（1.1）×活動(dòng)系數(shù)（1.2）=1468.46kcal/d簡(jiǎn)易計(jì)算總能量需要=25kcal×55kg=1375kcal/d代謝車測(cè)定術(shù)前PN的應(yīng)用——如何計(jì)算總能量？Harris-Benedi90術(shù)前PN的應(yīng)用——如何分配營養(yǎng)素？

原則：老年患者代謝和調(diào)節(jié)功能減退，避免高估。蛋白質(zhì)量：1.0～1.1g/kg·d×55kg=55～60.5g/d相當(dāng)于8.5％氨基酸溶液650～700ml相當(dāng)于供能：55～60.5g×4kcal/g=220～333kcal非蛋白能量（糖+脂）=總能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖︰脂=1︰1=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳劑量：521kcal/(2kcal/ml)=20％中長鏈脂肪乳260ml

水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153g總補(bǔ)液量：30ml×55=1650ml+胃液丟失量1000ml=2650ml

術(shù)前PN的應(yīng)用——如何分配營養(yǎng)素？原則：老年患者代謝和調(diào)節(jié)918.5％氨基酸溶液

500～750m120％結(jié)構(gòu)脂肪乳

250m110%葡萄糖溶液

1000ml50％葡萄糖溶液

150ml10%氯化鉀

40～45ml胰島素

20～25u維生素（水、脂溶性）

各1支安達(dá)美、格列福斯

各1支PN液體量：

l700～2200ml非蛋白熱量：

1100～1200kcal氨基酸：

42.5～63.8g術(shù)前PN的應(yīng)用——如何處方？8.5％氨基酸溶液 500～750m1術(shù)前P92ESPENGuidelinesClinicalNutrition28(2009)445–454處方營養(yǎng)素構(gòu)成比營養(yǎng)素比例熱∶氮=161~118kcal∶1gN糖∶脂≈1∶1糖∶胰島素=4~6g∶1u其他液體（5%GNS或平衡液等）500～1000ml：添加治療藥物或調(diào)節(jié)輸液種類等先于營養(yǎng)液輸注（其他治療藥物和避免脫水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益CESPENGuidelinesClinicalNutr93術(shù)前PN的應(yīng)用——輸注方式全合一理由各種營養(yǎng)成份同時(shí)均勻輸入，可優(yōu)化代謝和利用；降低滲透壓，增加經(jīng)外周靜脈輸注的機(jī)會(huì)；減少代謝和感染性并發(fā)癥；溶液穩(wěn)定性好；減輕護(hù)理工作量。輸液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/h避免單瓶輸注腸外營養(yǎng)（2A類）CSCO:《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識(shí)》術(shù)前PN的應(yīng)用——輸注方式全合一CSCO:《惡性腫瘤患者營養(yǎng)94術(shù)前PN的應(yīng)用——輸注途徑中心靜脈（PICC）外周靜脈用途全靜脈營養(yǎng)部分靜脈營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L可應(yīng)用時(shí)間周~年<2周中心（深）靜脈理由術(shù)前需TPN術(shù)后短期內(nèi)將繼續(xù)PN術(shù)前PN的應(yīng)用——輸注途徑中心靜脈（PICC）外周靜脈用途95術(shù)前PN（5天）后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果血電解質(zhì)鈉l34mmol/L,鉀3.5mmol/L,氯109mmol/L鈣1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；鎂0.75mmol/L血生化血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L肝、腎功能正常術(shù)前PN（5天）后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果血電解質(zhì)96術(shù)后是否繼續(xù)營養(yǎng)支持？Yes指南推薦意見術(shù)前已存在營養(yǎng)不良

A胃腸道大手術(shù)（癌癥）

A預(yù)計(jì)病人圍手術(shù)期不能進(jìn)食>7d

C預(yù)期持續(xù)>10d攝入量＜60%預(yù)期量

A根據(jù)胃腸功能和耐受力決定術(shù)后早期進(jìn)食A或腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)間重復(fù)營養(yǎng)評(píng)估ClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445術(shù)后是否繼續(xù)營養(yǎng)支持？YesClinNutr2006;97術(shù)后營養(yǎng)支持治療途徑空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)指南推薦對(duì)所有接受腹部大手術(shù)又需管飼者，建議放置空腸造瘺管或鼻空腸管（A）如行近端胃腸吻合，可在吻合口遠(yuǎn)端放置喂養(yǎng)管實(shí)施EN

（B）ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation（2006）術(shù)后營養(yǎng)支持治療途徑空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)指南推薦ESPENG98臨床治療（4）——手術(shù)術(shù)前PN：持續(xù)5天胃癌根治手術(shù)

(胃次全切除+胃空腸吻合)留置胃腸減壓管建立EN通道：預(yù)置空腸喂養(yǎng)管（細(xì)針穿刺置管）術(shù)后處理輸液，調(diào)整和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（維持水、電解質(zhì)平衡）應(yīng)用抗生素×3d臨床治療（4）——手術(shù)術(shù)前PN：持續(xù)5天99臨床治療（5）術(shù)后營養(yǎng)支持治療臨床治療（5）術(shù)后營養(yǎng)支持治療100術(shù)后營養(yǎng)支持的方式術(shù)后第1天：PN+EN前腸道預(yù)適應(yīng)術(shù)后第2天：PN+EN指南推薦意見EN：內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不能早期經(jīng)口提供營養(yǎng)者應(yīng)管飼喂養(yǎng)

APN：存在營養(yǎng)不良，胃腸道不能充分利用

AEN+PN：

EN不能滿足能量需求(<60%)時(shí)同時(shí)PN CClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445術(shù)后營養(yǎng)支持的方式術(shù)后第1天：PN+EN前腸道預(yù)適應(yīng)Clin101術(shù)后PN的應(yīng)用——處方8.5％復(fù)方氨基酸溶液

500ml10%葡萄糖溶液

750ml50％葡萄糖液

100ml20％結(jié)構(gòu)脂肪乳

250m1維生素、電解質(zhì)、微量元素等PN液體量

約l650ml（也可直接選擇卡文1440ML)非蛋白熱量：

1000kcal；氨基酸量：42.5g另500～1000ml：5%GNS（約100kcal）或平衡鹽溶液胰島素：

輸注期間控制血糖于8~10mmol/L熱∶氮=147kcal∶1gN糖∶脂=1∶1糖∶胰島素=4~6g∶1u術(shù)后PN的應(yīng)用——處方8.5％復(fù)方氨基酸溶液 500ml熱102術(shù)后EN的應(yīng)用——制劑選擇術(shù)后第一天：0.9%生理鹽水空腸喂養(yǎng)管內(nèi)輸注（泵）：500ml，30ml/h術(shù)后第二天：瑞能特點(diǎn)：高脂、低糖、ω-3PUFA、膳食纖維指南一般選用標(biāo)準(zhǔn)配方

C腹部大手術(shù)（癌癥）、嚴(yán)重創(chuàng)傷后優(yōu)先選用免疫增強(qiáng)配方（Arg、n-3PUFA、核苷酸）

A不推薦嚴(yán)重感染未控制者應(yīng)用免疫增強(qiáng)配方

AESPEN，ClinNutr2006;25術(shù)后EN的應(yīng)用——制劑選擇術(shù)后第一天：0.9%生理鹽水ESP103術(shù)后EN的應(yīng)用——輸注和管理指南：腸道耐受性有限，管飼開始時(shí)應(yīng)極慢滴速A術(shù)后第2天：

管飼瑞能200ml（260kcal）能量密度：1.3kcal/ml輸注速度：10ml/h（用泵控制）溫度：37~40℃（加溫器）術(shù)后第3天：

瑞能400ml（520kcal）輸注速度：40ml/h術(shù)后第4~5天：

瑞能600ml（780kcal）輸