食管發(fā)音訓(xùn)練病人的護理難點及對策

食管發(fā)音訓(xùn)練病人的護理難點及對策概述全喉切除術(shù)是治療中晚期喉癌、下咽癌及部分頸段食管癌的主要手段之一。然而，全喉切除術(shù)后失去發(fā)音功能、嗅覺減退以及永久性氣管造口等一系列問題常使病人的行為狀態(tài)、人際交流以及社會角色發(fā)生重要變化。發(fā)聲的動力器官和構(gòu)語器官仍然完整存在，為術(shù)后發(fā)音重建提供了先決生理條件。食管發(fā)音是全喉切除術(shù)后發(fā)音重建的方法之一。其發(fā)音原理是使食管貯存一定量空氣，借助食管肌層彈性收縮及胸腔內(nèi)壓力,如同打嗝一樣，將空氣從食管腔內(nèi)逼出，從而使下咽食管交界處的組織振動而發(fā)聲，經(jīng)過鼻、鼻竇、咽、胸腔等共鳴腔及口腔、舌、齒、唇等構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)加工，形成食管語言。又因咽部與食管連接處為主要振動發(fā)聲部位，故稱它為“新聲門”。食管發(fā)音不需借助任何器械，避免了手術(shù)重建的痛苦，不受任何場所條件的限制，經(jīng)濟有效，簡便易行，只要堅持訓(xùn)練，其發(fā)音成功率較高，從形象上維護了病人的尊嚴，被公認為最自然、最方便、最符合生理要求的言語康復(fù)方法，也是無喉病人重建語言的首選方法。與其他言語康復(fù)方法相比，食管發(fā)音訓(xùn)練枯燥，訓(xùn)練難度較大，訓(xùn)練時間較長，發(fā)音強度較低，連貫性較差。需大量氣體進入食管，有的病人可能發(fā)生腹脹、打嗝、胃部不適等反應(yīng)。食管發(fā)音培訓(xùn)為無喉病人提供了一個相互交流、相互鼓勵的環(huán)境。不定期舉辦食管發(fā)音培訓(xùn)是切實落實術(shù)后延續(xù)醫(yī)療護理服務(wù)的一項重要舉措，通過培訓(xùn)幫助全喉切除病人實現(xiàn)言語功能重建，提高其自護技能，改善生活質(zhì)量。在臨床工作中，我們要注重提升健康宣教的實用性。術(shù)前關(guān)注病人的治療進展，為病人提供培訓(xùn)信息，增強其接受手術(shù)的信心；出院前關(guān)注病人需求，做好登記，為持續(xù)性的食管發(fā)音培訓(xùn)提供素材。與他人溝通能力有限，可能會出現(xiàn)自我貶損和價值感降低;有些病人擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)而憂心忡忡，僅僅關(guān)注能否發(fā)音，而不努力嘗試發(fā)音。幫助病人緩解不良情緒不但可以促進其康復(fù)，而且有助于病人積極參與食管發(fā)音訓(xùn)練。對策：.醫(yī)護人員在病人圍術(shù)期應(yīng)及時傳遞全喉切除術(shù)后言語康復(fù)的重建方法，讓病人及家屬有所了解，增強其戰(zhàn)勝疾病及重塑語言的信心。.告知病人及家屬食管發(fā)音培訓(xùn)時間、訓(xùn)練周期沒有一個固化的標準，只要病人有意愿，在病情允許的情況下都可以在培訓(xùn)老師指導(dǎo)下進行練習(xí)。.培訓(xùn)期間盡量把性格開朗外向的病人同性格內(nèi)向的病人安排在一起培訓(xùn)，定期召開病友聯(lián)誼會，使病友間能夠有效交流和鼓勵，增加其對康復(fù)的信心。.提供必要的心理咨詢和正性引導(dǎo)等，幫助病人正確認識疾病和面對現(xiàn)實。.引導(dǎo)病人及家屬樹立食管發(fā)音的適當(dāng)期望值，要達到自如運用食管發(fā)音進行交流必須進行3個月以上的刻苦訓(xùn)練，甚至終身練習(xí)才行。難點4食管發(fā)音培訓(xùn)方案的制訂解析：制訂食管發(fā)音培訓(xùn)周期，每個周期的具體安排；集中培訓(xùn)內(nèi)容，病人自行練習(xí)，家屬督導(dǎo)。這樣有助于病人及家屬明確培訓(xùn)的進度，醫(yī)護患有章可循，加強遵醫(yī)行為，穩(wěn)定情緒，增強學(xué)習(xí)食管發(fā)音的信心及毅力。對策：.第一階段：理論知識講解，食管發(fā)音訓(xùn)練示范，練習(xí)打基礎(chǔ)嗝，數(shù)數(shù)1?10,讀聲母、韻母。指導(dǎo)病人進行口鼻咽部肌群功能鍛煉，如鼓腮、打嘟、吹氣練習(xí)，使長時間失用的口鼻咽部組織肌肉能重新動起來；指導(dǎo)腹式呼吸練習(xí)，即吸氣時鼓腹，呼氣時收腹，強化腹肌的力量鍛煉，為食管發(fā)音打下基礎(chǔ)；指導(dǎo)其采用吸氣法或注氣法進行打嗝練習(xí)。.第二階段：評估病人掌握打單嗝情況，指導(dǎo)其采用輔助發(fā)音如喝茶或碳酸飲料法輔助發(fā)聲，強化練習(xí)打單嗝，讀聲母、韻母，指導(dǎo)練習(xí)二連嗝，數(shù)數(shù)1?20,讀雙音節(jié)詞。.第三階段：強化練習(xí)打二連嗝，讀聲母、韻母，指導(dǎo)病人練習(xí)打長嗝，數(shù)數(shù)1?50,讀二音節(jié)。.第四階段：強化練習(xí)打多嗝，讀聲母、韻母、二音節(jié)，指導(dǎo)練習(xí)打長嗝、快嗝、喊嗝，數(shù)數(shù)1?100,讀三音節(jié)。.第五階段：強化練習(xí)打多連嗝，讀三音節(jié)，練習(xí)閉嗝，讀四音節(jié)。.第六階段：綜合練習(xí)，糾錯。指導(dǎo)病人將生活中的常用句子進行拆分練習(xí)說話，鼓勵其在生活中實踐，與家人交流，隨時有意識地說，習(xí)慣及善于自言自語練習(xí)。難點5病人不適癥狀的處理解析：食管發(fā)音訓(xùn)練時需要將大量的氣體吞咽入胃內(nèi)，再將胃內(nèi)氣體排出，此時熱氣體達到鼻部，易引起流淚及鼻涕增多，又因吞咽氣體過多、胸腹肌有意識地控制運動、過度換氣，部分病人訓(xùn)練初期可出現(xiàn)腹部脹氣、胸腹部肌肉酸疼、口干、痰多、胃食物反流、頭昏等不適反應(yīng)，這些都是由發(fā)音方式改變所致,為正?，F(xiàn)象。對策：.囑咐病人餐后1小時開始練習(xí)或空腹練習(xí)。.指導(dǎo)病人練習(xí)過程中借助喝水進行練習(xí)，補充過多換氣丟失的水分，緩解口干不適。.囑咐病人選擇有靠背的椅子采取坐位練習(xí)發(fā)音，出現(xiàn)不適則適當(dāng)休息后再練習(xí)。.胃反酸明顯時可服用雷尼替丁、奧美拉哇等進行保胃治療。.指導(dǎo)病人加強日常的身體鍛煉，如散步、打太極拳、擴胸運動、坐位或躺臥抬腿運動等，以增強胸腹肌功能。難點6食管發(fā)音集中培訓(xùn)結(jié)束后的督導(dǎo)解析：食管發(fā)音集中培訓(xùn)時間有限，培訓(xùn)過程多是技巧的傳授，需要病人回家后自覺堅持練習(xí)。病人日常生活中常依賴外在輔助工具或依賴照顧者傳達個人觀點，這減弱了其食管發(fā)音的意識和努力程度，因此培訓(xùn)后的督導(dǎo)就尤為重要。對策：.借助社交網(wǎng)絡(luò)如微信群、QQ群建立溝通平臺，為病人及同伴教育者提供雙向信息溝通渠道。.對陪同家屬做好宣教溝通，強調(diào)其在病人練習(xí)中的作用，提高病人家庭支持力度。.培訓(xùn)老師通過溝通平臺及時指導(dǎo)，并解答病人在康復(fù)訓(xùn)練中遇到的問題，督促病人改變依賴外在輔助工具或依賴家屬傳達個人觀點的習(xí)慣。病人要有意識地運用食管發(fā)音方法交流，在其過程中不急躁，必要時借助書寫及手勢進行表達。.指導(dǎo)病人及家屬每天通過溝通平臺進行練習(xí)打卡，與其他病友分享每一次的進步，病友間相互監(jiān)督、相互學(xué)習(xí)鼓勵，形成良好的康復(fù)訓(xùn)練氛圍。難點7食管發(fā)音培訓(xùn)效果評價解析：食管語音量小的主要原因是食管內(nèi)用于發(fā)音的空氣較少，病人發(fā)音時，氣流存儲于食管上段而非肺，氣體量為50?80mL,而喉發(fā)音者為此容量的10?30倍，需要有充足的氣體以備氣流容量、速度、壓力增加的需要。因此，食管發(fā)音的效果評價與其他的嗓音評估不一樣。對策：采用國內(nèi)較常用的紀燕分級評分法（又稱四檔五級評分法）從發(fā)音的連貫流利度、音強響亮度、清晰可懂度、音色接受度四個方面進行評定，以五個級別呈現(xiàn)。具體如下。.劣（1?4分）：音極弱，只能通過看口型及表情猜測其表達的意愿。.差（5?8分）：說話斷斷續(xù)