中石油大連石化爆炸事故調(diào)查報(bào)告

word中石油大連石化爆炸事故調(diào)查報(bào)告2013年6月2日14時(shí)27化分公司〔以下簡(jiǎn)稱“大連石化公司”〕第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū)939#雜料罐在動(dòng)火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起937#、936#、935#三個(gè)儲(chǔ)罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經(jīng)697一、事故單位及事故罐區(qū)根本狀況〔一〕事故單位根本狀況大連石化公司是自然氣股份下屬的大型煉油企業(yè)，現(xiàn)有煉油化工主體裝置37套，具備2050萬噸/年的原油加工能力和27萬噸/年的聚丙烯生產(chǎn)力量，員工總數(shù)6659人，主要從事原2015223日。自然氣第七建設(shè)公司〔以下簡(jiǎn)稱“中石油七建公司”〕法定代表人郝春生。經(jīng)營范圍為：石油化工裝置工程施工；鐵路建設(shè)；城市道路、橋梁、液化氣儲(chǔ)罐、水氣管道工程施工；鋼構(gòu)造及網(wǎng)架制6個(gè)施工隊(duì)。大連林沅建筑工程有限責(zé)任公司〔以下簡(jiǎn)稱“林沅公司”〕法定代表人楊超，總經(jīng)理?xiàng)罡ｍ?受法定代表人楊超托付，全權(quán)處理公司日常一切事務(wù))。經(jīng)營范圍為：建筑工程施工；機(jī)械設(shè)備租賃；鋼構(gòu)造及網(wǎng)架制造安裝；園林綠化工程；壓力管道安裝；工業(yè)設(shè)備及管道防腐；絕熱、電器儀表安裝修理；道路工程施工；儲(chǔ)存罐安裝〔以上涉及行政許可的憑資質(zhì)證經(jīng)營質(zhì)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)和GB1級(jí)、GB2級(jí)、GC2級(jí)壓力管道安裝修理許可證。2008年取得遼寧省建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大連工程部第七工程隊(duì)的名義在這次事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)展施工作業(yè)?！捕呈鹿使迏^(qū)根本狀況〔分大罐區(qū)和小罐區(qū)建于200010/年苯乙烯裝置配套罐區(qū)。940939938937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。93950010萬噸/年苯乙烯裝置的高沸物、甲苯等。二、事故發(fā)生經(jīng)過〔一〕事故發(fā)生經(jīng)過2013年6月1〔星期六雪峰安排設(shè)備員李明輝下達(dá)939#罐儀表維護(hù)小平臺(tái)板更換、消防水理了9399939認(rèn)，韓軍確認(rèn)罐頂氣味較大，并覺察罐頂呼吸閥沒有加盲板，即告知理5月31日在該車間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)遺留的雜物，安全員王大慶告知該公司施工人員停頓其在小罐區(qū)的全部動(dòng)火作業(yè)，故當(dāng)日辦理的939#罐更換修理儀表小平臺(tái)板的動(dòng)火作業(yè)許可證〔0010374號(hào)〕未下發(fā)。939#罐修理儀表小平臺(tái)板更換作業(yè)。6月26月1日未下發(fā)的939#罐動(dòng)火票〔0010374號(hào)〕6月2日，并安排三苯罐區(qū)外操工慈軍對(duì)939#罐進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)。慈軍到達(dá)小罐區(qū)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，林沅公司的領(lǐng)班張洪偉、電氣焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉〔負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生清掃和監(jiān)護(hù)〕已在現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)30分左右，慈軍與王大慶一起登上939#罐頂，王大慶聞到很重用防火布圍上。王大慶將動(dòng)火票交給慈軍，隨后離開939#罐施工現(xiàn)場(chǎng)。10時(shí)30分左右，慈軍將動(dòng)火票交給林沅公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，施工人員使用氣焊等工具對(duì)腐蝕的儀表小平臺(tái)板進(jìn)展撤除。時(shí)404939#罐作業(yè)，1人在罐下清掃地面，1人在修理儀表小平臺(tái)鋪設(shè)花紋板，2人在罐頂進(jìn)展動(dòng)火作業(yè)。2753〔工廠監(jiān)控視頻顯示時(shí)間〕，939#罐突然發(fā)生爆炸著火，罐體裂開，著火物料在防火堤中漫延〔各罐之間無隔堤〕，小罐區(qū)防火堤內(nèi)形成池火。14時(shí)28分01秒、14時(shí)28分29秒、14時(shí)3043秒，937#罐、936#罐、935#罐相繼爆炸著火。三、事故緣由及性質(zhì)〔一〕直接緣由泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲(chǔ)罐爆炸?！捕抽g接緣由中石油七建公司大連工程部在承攬 939#儲(chǔ)罐儀表維護(hù)平臺(tái)更換工程后，非法分包給沒有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控。林沅公司未能依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未取得勞務(wù)分包企業(yè)資違章動(dòng)火；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。大連石化公司安全治理責(zé)任不落實(shí)，治理及作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，制度執(zhí)行不認(rèn)真不嚴(yán)格，檢修理治理、動(dòng)火治理和承包商治理嚴(yán)峻缺失。自然氣股份對(duì)大連石化公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)視失等問題失察。大連市安監(jiān)局對(duì)大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故監(jiān)管執(zhí)法不治理中存在的問題失察。〔三〕事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連石化公司“6?2”爆炸火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故防范措施〔一實(shí)處自然氣集團(tuán)公司及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取大連石化6.完善企業(yè)安全治理制度，并實(shí)行措施，切實(shí)執(zhí)行下去、落實(shí)到位。三技術(shù)進(jìn)步，改善安全生產(chǎn)條件，不斷提升本質(zhì)安全水平。在此根底上，要全面加強(qiáng)企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)、設(shè)備設(shè)施和現(xiàn)場(chǎng)治理等，切實(shí)夯實(shí)安全治理，嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格條件確認(rèn)、嚴(yán)格作業(yè)許可、嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控，確保作業(yè)施工安全。六是要全面加強(qiáng)承包商治理，修訂完善承包商治理規(guī)定，明確各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各部門、車間治理對(duì)承包商治理職責(zé)，堅(jiān)持對(duì)承包商進(jìn)展資質(zhì)審查，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績(jī)好的企業(yè)作為承包商，強(qiáng)化對(duì)承包商、分包商施工全過程的安全監(jiān)管，有效證件上崗作業(yè)，堅(jiān)決杜絕無證作業(yè)；各級(jí)治理人員、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控人好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視檢查工作，杜絕各類“三違”行為?！捕骋獜乃枷肷细叨戎匾?，進(jìn)一步強(qiáng)化化工企業(yè)檢修理作業(yè)治理自然氣集團(tuán)公司及各類化工企業(yè)對(duì)檢修理作業(yè)安全要全面強(qiáng)對(duì)檢修理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立特地組織、明確責(zé)任任務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮、重點(diǎn)加以管控。三是要制定完善、科學(xué)、