安全文化與輸液安全管理課件

安全文化與輸液安全管理安全文化與輸液安全管理1第一部分護理安全文化管理相關(guān)概念第一部分2相關(guān)概念文化安全文化護理安全文化護理安全文化管理相關(guān)概念文化3（一）文化方義的文化是指人類在社會實踐過程中所獲得的物資、精神的生產(chǎn)能力和創(chuàng)造的物質(zhì)財富和精神財富的總和。狹義的文化指精神生產(chǎn)能力和精神產(chǎn)品，包括一切社會意識形成。（一）文化方義的文化是指人類在社會實踐過程中所獲得的物資、4文化的力量文化，就是那個使一個國家、民族、個人擺脫機械、平庸生活，更富有教養(yǎng)、想象務(wù)與創(chuàng)造力，更具有附加值的東西。文化的力量文化，就是那個使一個國家、民族、個人擺脫機械、平庸5安全文化與輸液安全管理課件6安全文化與輸液安全管理課件7（三）護理安全文化、結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化：安全設(shè)施、安全標識、安全器具……行為文化：態(tài)度、溝通、技巧、評估、宣傳制度文化：規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、紀律準則、操作規(guī)程精神文化：價值觀、信念、思維、情趣、道德風(fēng)尚（三）護理安全文化、結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化：安全設(shè)施、安全標識、安全器8護理安全文化結(jié)構(gòu)各層間的關(guān)系物質(zhì)文化最為具體實在，居表層，是文化的基礎(chǔ)；行為文化是活動文化，處在淺層，是文化的外殼，是物質(zhì)文化、制度文化和精神文化動態(tài)的反映；制度文化位屬中層，是觀念形態(tài)的表現(xiàn)形式，精神文化是特定的特度文化的前提。精神文化居核心，是文化的靈魂，往往表現(xiàn)為極穩(wěn)定的狀態(tài)，精神文化既有自身的獨立性，又受物質(zhì)文化的規(guī)定，并反作用于物質(zhì)文化和制度文化。護理安全文化結(jié)構(gòu)各層間的關(guān)系物質(zhì)文化最為具體實在，居表層，是9（四）護理安全文化管理護理安全文化管理就是從文化的高度來管理護理安全，建立組織文化，強調(diào)人的能動作用、團隊精神和情感管理，是一整套集體共享的價值觀和行為準則來規(guī)范組織成員的行為，管理的重點是人的思想觀念。（四）護理安全文化管理護理安全文化管理就是從文化的高度來管理10第二部分發(fā)展中的護理安全文化理念第二部分11發(fā)展中的護理安全文化理念理念更新：1、患者安全與護士安全的關(guān)系2、安全與效率的關(guān)系3、系統(tǒng)與個人的關(guān)系4、偶然與必然的關(guān)系發(fā)展中的護理安全文化理念理念更新：121、中層得安全與護士安全的關(guān)系1、不傷害別人2、不被別人傷害3、不傷害自己1、中層得安全與護士安全的關(guān)系132、安全與效率的關(guān)系安全與效率，均為基本之價值取向中，但安全更為基本。以醫(yī)療活動而言，安全乃效率之前提，無安全則效率無從得之。2、安全與效率的關(guān)系143、偶然與必然的關(guān)系化療藥濺落是小概率的偶然事件，不需要……針刺是小概率的偶然事件，不需要……打錯針是小概率的偶然事件，不需要……3、偶然與必然的關(guān)系153、偶然與必然的關(guān)系“墨菲定律”玩笑中蘊涵的真理——你認為可能性不大的事情，往往不期而遇。必然性通過偶然性來表現(xiàn)，偶然性背后存在著必然性。3、偶然與必然的關(guān)系164、系統(tǒng)與個人的關(guān)系人因失誤：世界工業(yè)企業(yè)事故中，約有85%以上直接或間接于人的因素。在國內(nèi)，工業(yè)事故中約有70%與人因有關(guān)。系統(tǒng)理論：差錯并非由于人的疏忽和無能所致，差錯是由于系統(tǒng)內(nèi)潛在的缺陷而造就了一個使人產(chǎn)生差錯的環(huán)境。4、系統(tǒng)與個人的關(guān)系17第三部分運用安全文化構(gòu)建輸液安全保障系統(tǒng)第三部分18構(gòu)建護理安全保障系統(tǒng)安全文化強調(diào)：1、風(fēng)險防范意識2、自我保護意識3、防患于未然意識構(gòu)建護理安全保障系統(tǒng)安全文化強調(diào)：19（一）加強基礎(chǔ)質(zhì)量控制保障輸液安全的環(huán)境設(shè)施保障輸液安全的器具器材保障護理安全的組織人員（一）加強基礎(chǔ)質(zhì)量控制保障輸液安全的環(huán)境設(shè)施20（二）構(gòu)建人誤識別與防范機制人誤原因：人感知環(huán)境信息的失誤大腦處理信息時做出錯誤決策動作器官沒能完成指定動作利用人類信息加工模型研究護士各類錯誤發(fā)生的心理學(xué)機制，建構(gòu)護士錯誤分類分析程序，可為制定矯正/訓(xùn)練措施以及改善管理策略提供依據(jù)。（二）構(gòu)建人誤識別與防范機制人誤原因：21（三）構(gòu)建人性化的安全事件上報系統(tǒng)醫(yī)療護理差錯強制報告系統(tǒng)：強制性、懲罰性、公開性、評價性醫(yī)療護理差錯自愿報告系統(tǒng)：非強制性、非懲罰性、指導(dǎo)性、保密性“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院安全文化的重要標志。（三）構(gòu)建人性化的安全事件上報系統(tǒng)醫(yī)療護理差錯強制報告系統(tǒng)：22建立缺陷分享文化傳統(tǒng)觀念→現(xiàn)代理念人的特征人不應(yīng)出錯→人是容易出錯的過錯原因問題在個人→系統(tǒng)流程有問題責(zé)任所在個人責(zé)任→集體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任解決的辦法在行業(yè)內(nèi)部解決→向其它行業(yè)學(xué)習(xí)管理的重點危險管理→安全質(zhì)量與安全管理的關(guān)系質(zhì)量和安全分離→質(zhì)量和安全有機結(jié)合建立缺陷分享文化傳統(tǒng)觀念→現(xiàn)代理念人的特征人不應(yīng)出錯→人是容23（四）構(gòu)建行之有效的失誤補救系統(tǒng)服務(wù)補救——在服務(wù)出現(xiàn)失敗和錯誤的情況下，對顧客的不滿和抱怨當即做出的補救性反應(yīng)。其目的是通過這種反應(yīng)，重新建立顧客滿意和忠誠。（四）構(gòu)建行之有效的失誤補救系統(tǒng)服務(wù)補救——在服務(wù)出現(xiàn)失敗和