診斷學(xué) 出血、血栓與止血檢測課件

第三章出血、血栓與

止血檢測第三章出血、血栓與

止血檢測1第一節(jié)止血、凝血和纖溶機制第一節(jié)止血、凝血和2診斷學(xué)出血、血栓與止血檢測課件3一血管壁的作用

血管損傷后，血管的止血機制表現(xiàn)為

1血管收縮（1）作用血流變慢或受阻、血小板粘附、聚集（2）機制①神經(jīng)反射②血管活性物質(zhì)

內(nèi)皮素、血管緊張素、TXA2、5-HT一血管壁的作用

血管損傷后，血管的止血機制表現(xiàn)為

142血小板的激活血小板粘附、聚集由vWF介導(dǎo)3凝血系統(tǒng)的活化ⅩⅡ激活啟動內(nèi)源性凝血途徑

TF釋放啟動外源性凝血途徑

2血小板的激活血小板粘附、聚集5二血小板的作用

1

維持毛細(xì)血管完整性

2參與止血、凝血二血小板的作用

1維持毛細(xì)血管6參與止血、凝血①GPⅠb-Ⅸ粘附于膠原纖維

激活的GPⅡb/Ⅲa血小板聚集(第一相，可逆)②紅細(xì)胞、血小板釋放活性物質(zhì)（ADP、ATP、5—HT）血小板聚集加速（白色血栓）（第二相，不可逆）③內(nèi)外源性凝血啟動，進(jìn)一步加速血小板聚集，血小板收縮蛋白使纖維蛋白收縮，血栓堅固，止血完善。VWF介導(dǎo)

Fg介導(dǎo)

參與止血、凝血①GPⅠb-Ⅸ7三凝血因子的作用三凝血因子的作用81凝血因子共12個經(jīng)典的凝血因子（因子

Ⅰ～ⅩⅢ，無Ⅵ）及PK、HMWK

2除因子Ⅳ外（Ca++），余均為蛋白質(zhì)

3除因子Ⅲ（TF）外，余均在血漿中

4凝血途徑外源性-TF啟動

內(nèi)源性－FⅫ啟動

1凝血因子共12個經(jīng)典的凝血因子（因子

9凝血過程分為三期1血液凝血活酶形成期2凝血酶形成期3纖維蛋白形成期凝血過程分為三期10陰電荷物質(zhì)外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑XⅡa+HMWKK+HMWKKPKXⅡXⅡaXⅠVⅢXⅠaⅠXCa2+ⅠXaCa2+VⅢaPF3VⅡaTFCa2+VⅡXXaVaCa2+PF3VⅡaⅡⅡaⅠSFMFMXⅢaXⅢCa2+血凝機制示意圖陰電荷物質(zhì)外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑XⅡa+HMWKK+11四抗凝系統(tǒng)的作用1細(xì)胞抗凝作用單核-吞噬細(xì)胞、肝細(xì)胞，吞噬、清除、滅活凝血物質(zhì)2體液抗凝作用四抗凝系統(tǒng)的作用1細(xì)胞抗凝作用12①抗凝血酶作用AAT-Ⅲ（肝、內(nèi)皮細(xì)胞合成）（占50%～67%）滅活FⅡa、F

Ⅸa、FⅩa、FⅪa、FⅫaBHCⅡ（肝合成）滅活FⅡa、FⅩa②蛋白C（PC）系統(tǒng)

PC

Ⅱa+TMCa2+Ca2+APC

PS激活纖溶系統(tǒng)滅活FⅤa、F

ⅤⅢa①抗凝血酶作用PCⅡa+TMCa2+Ca2+APCP13③TFPI（內(nèi)皮、肝細(xì)胞合成）抑制FⅦa、FⅩa④其他抗凝蛋白α2-巨球蛋白、

α2–抗胰蛋白酶③TFPI（內(nèi)皮、肝細(xì)胞合成）抑制14五纖溶蛋白溶解系統(tǒng)的作用1纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）2抗纖溶

PAI－1t—PAα2－AP纖溶酶t—PAu—PAⅩⅡaⅡa

K(一)(一)五纖溶蛋白溶解系統(tǒng)的作用t—PAⅩⅡaⅡaK(一15第二節(jié)血管壁檢測第二節(jié)血管壁檢測16一毛細(xì)血管抵抗力實驗（CRT）

或毛細(xì)血管脆性、束臂試驗1原理靜脈血流受阻，毛細(xì)血管破裂，產(chǎn)生新出血點，是了解血管壁的通透性及脆性的實驗（血管的結(jié)構(gòu)、功能、血小板的質(zhì)量、VWF）2參考值φ5cm，新出血點男＜5個女＜10個一毛細(xì)血管抵抗力實驗（CRT）

173臨床意義陽性見于（1）血管結(jié)構(gòu)和功能缺陷遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥過敏性紫癜維生素C缺乏癥（2）血小板量和質(zhì)異常血小板減少性紫癜（原發(fā)、繼發(fā)）血小板增多癥血小板功能異常（遺傳、獲得）

（3）血管性血友?。╲WD）3臨床意義陽性見于18二出血時間（BT）１定義２原理

BT長短主要受血小板量和質(zhì)，及血管壁的通透性與脆性影響，血漿凝血因子影響較小３參考值出血時間測定器法6.9±2.1min,＞9min為異常

IVy法2-6min,＞7min為異常Duke法1-3min,＞4min為異常二出血時間（BT）１定義19４臨床意義

BT延長見于

①血小板明顯減少血小板減少性紫癜（原發(fā)、繼發(fā)）②血小板功能異常血小板無力癥、巨大血小板綜合癥③某些凝血因子嚴(yán)重缺乏vWD、DIC④血管異常遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥⑤藥物影響乙酰水楊酸、潘生丁等BT縮短見于

血栓前狀態(tài)或血栓性疾?。磁R床意義BT延長見于

①血小板明顯減少血小板減少20第三節(jié)血小板檢測

一血小板計數(shù)（PC或Plt）-P278１原理２參考值（100～300）×109/L３臨床意義第三節(jié)血小板檢測

一血小板計數(shù)（PC或Plt）-P21（１）血小板減少

PC＜100×109/L

①血小板生成障礙AA、放射性損傷、

AL、巨幼貧、骨髓纖維化晚期等②血小板破壞或消耗增多ITP、SLE、DIC、TTP、ML、上感、輸血后血小板減少癥等③血小板分布異常脾腫大（肝硬化、Banti綜合癥）,血液稀釋（輸大量庫存血或大量血漿）（１）血小板減少PC＜100×109/L

①血小板生成22（2）血小板增多PC＞400×109/L

①原發(fā)性增多骨髓增生性疾病，如CML、真紅、原發(fā)性血小板增多癥、骨纖早期②反應(yīng)性增多急性感染、急性溶血、某些癌癥患者（多為＜500×109/L）（2）血小板增多PC＞400×109/L

①原發(fā)性增多23二血塊收縮試驗（CRT）１原理２參考值

血塊收縮率48-64％

二血塊收縮試驗（CRT）１原理24３臨床意義①收縮不良或不收縮PC無力癥，PC減少、RBC增多癥、低（無）Fg血癥、嚴(yán)重凝血因子缺乏等②收縮過度先天性FⅩⅢ缺乏癥等３臨床意義25第四節(jié)凝血因子測定第四節(jié)凝血因子測定26一、凝血時間（CT）測定1定義2原理Ⅻ接觸玻璃被激活至其他凝血因子被激活，纖維蛋白形成所需時間，故CT長短與凝血因子量與質(zhì)有關(guān)。因內(nèi)源性凝血活酶生成須2～4min，其后纖維蛋白形成僅需10～15s。故CT主要反映內(nèi)源性凝血過程第一期有無異常3參考值普通試管法6～12min硅管法15～32min一、凝血時間（CT）測定273臨床意義延長見于（1）Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯缺乏（血友病A、B，因子Ⅺ缺乏癥）（2凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅹ減少：嚴(yán)重肝損害（3纖維蛋白原嚴(yán)重減少：嚴(yán)重肝損害、纖維蛋白原缺乏癥（4）應(yīng)用肝素、口服抗凝藥物等（5）纖溶亢進(jìn)：FDP增多（6）循環(huán)血中抗凝物質(zhì)增多

3臨床意義28CT縮短見于

血液高凝狀態(tài)，血栓性疾病CT縮短見于29二活化部分凝血活酶時間（APTT）

1原理

受檢血漿＋APTT試劑（接觸因子激活劑和部分磷脂）和Ca2+

至血凝的時間。是檢查內(nèi)源性凝血途徑是否異常的敏感指標(biāo)2參考值32-43s，較正常對照＞10s以上為異常3臨床意義

同CT，但較CT更敏感，同時是監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo)

二活化部分凝血活酶時間（APTT）

1原理30三血漿凝血酶原時間（PT）1定義

被檢血漿＋TF（組織凝血活酶）＋Ca2+后血液凝固所需時間2原理

主要是檢查外原性凝血途徑是否有異常的篩選試驗。同時也可檢查凝血酶原、纖維蛋白原、Ⅴ、Ⅹ是否有異常纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶原凝血酶凝塊形成TFⅦCa2+三血漿凝血酶原時間（PT）1定義纖維蛋白原313參考值11~13s，與正常對照＞3s以上才有臨床意義3參考值11~13s，與正常對照324臨床意義（1）PT延長①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏②后天性凝血因子缺乏嚴(yán)重肝?。ūl(fā)型肝炎）Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成障礙Vitk缺乏慢性腸道病，阻塞性黃疸纖溶亢進(jìn)DIC后期口服抗凝劑

4臨床意義（1）PT延長33（2）PT縮短

血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC

早期、心梗、腦血栓形成、MM等

（3）PT是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)（2）PT縮短

血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC

341原理

受檢血漿（Fg）

纖維蛋白

通過比濁原理計算血漿中Fg的含量

2參考值2～4g/L

3臨床意義四血漿纖維蛋白原測定（Fg）凝血酶1原理

受檢血漿（Fg）纖維蛋白

通過351增高

急性心梗、糖尿病、妊高征、急性

腎炎、MM、急性感染、惡性腫瘤

2減低

DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和

肝硬化1增高急性心梗、糖尿病、妊高征、急性

36第六節(jié)纖維蛋白溶解檢測第六節(jié)纖維蛋白溶解檢測37一優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）測定1定義

纖維蛋白凝塊完全溶解所需要時間2原理

優(yōu)球蛋白纖維蛋白凝塊

凝塊完全溶解注：優(yōu)球蛋白中含有：FgPLG

纖溶酶原激活物無PLG抑制物Ca或Ⅱ

PLG、纖溶酶原激活物2+一優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）測定1定義Ca或ⅡP383參考值

加鈣法129.8±41min加酶法157.5±59min

4臨床意義①ELT短纖溶活性增強（ELT<70min），見于原發(fā)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，手術(shù)創(chuàng)傷、休克、前置胎盤、胎盤早期剝離、羊水栓塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、急性白血病、晚期肝硬化

②ELT延長纖溶活性減低。見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病和應(yīng)用抗纖溶藥等3參考值加鈣法129.8±41min39二血漿凝血酶時間（TT）

1定義受檢血漿＋標(biāo)準(zhǔn)凝血酶至纖維蛋白絲出現(xiàn)所需時間2原理3參考值正常對照為16～18s，與正常對照＞3s以上為延長纖維蛋白原纖維蛋白凝血（FDP能抑制Ⅱ?qū)Β褡饔茫蚨獫{凝血酶時間（TT） 1定義纖維蛋白原纖維蛋白凝血（404臨床意義①低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白