特發(fā)性炎癥性肌病

特發(fā)性炎癥性肌病炎性肌病

(inflammatorymyopathy)風濕免疫科2020/11/32肌病是多種病因所致的肌肉疾病炎性肌病代謝性肌病肌膜興奮性異常的疾病肌營養(yǎng)不良癥先天性肌病2020/11/33非炎性肌病炎性肌病2020/11/34概念一類疾病的總稱，含有多種亞型:多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)皮肌炎(dermatomyositis,DM))橫紋肌非化膿性炎癥性病變，有的伴有特征性皮膚改變(結(jié)締組織病)常累及多種臟器，亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病血清中出現(xiàn)肌炎特異性自身抗體和橫紋肌組織中有淋巴細胞浸潤(自身免疫病)2020/11/35病因和發(fā)病機制病因：

遺傳因素

感染因素發(fā)病機制：

細胞免疫異?！狿M

體液免疫異常——DM2020/11/36肌肉病理改變肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細胞(以淋巴細胞為主)浸潤肌纖維變性、壞死、被吞噬、萎縮肌束間有纖維化，肌細胞可有再生，再生肌纖維胞漿嗜堿，核大呈空泡，核仁明顯束周萎縮血管內(nèi)膜增生2020/11/37病理2020/11/38多發(fā)性肌炎病理2020/11/39皮肌炎病理2020/11/310PM的標志性免疫病理學(xué)特征CD8+/MHC-I復(fù)合體＊

CD8+T細胞侵入MHC-I陽性的非壞死肌纖維＊＊1、Polymyositisanddermatomyositis1Lancet,2003,3622、RoleofmajorhistocompatibilitycomplexclassⅠmoleculesinautoimmunemyositis1CurrOpinRheumatol,2005,173、Diagnosisandtreatmentofinflammatorymuscledisease1JNeurolNeurosurgPsychiatry,2003,744、DiagnosticvalueofMHCclassⅠstaininginidiopathicinflammatorymyopathies1JNeurolNeurosurgPsychiatry,2004,75CD8+T細胞

CD4+T細胞

B細胞2020/11/311DM的特征性肌肉病理改變B細胞和CD4+T細胞（與體液免疫有關(guān)）多分布在肌束膜、肌外膜和血管周圍CD8+T細胞

CD4+T細胞

B細胞2020/11/312IBM免疫病理特征與PM相似（CD8+T細胞自身侵襲作用）肌纖維內(nèi)含有鑲邊空泡，18-23nm細絲包涵體＊＊

Inclusionbodymyositisandmyopathies1AnnNeurol,1995,38:705271312020/11/313流行病學(xué)（國外報道）發(fā)病率2～10/百萬人發(fā)病年齡DM/PM呈雙峰型，10～15歲，45～60歲IBM或伴發(fā)惡性腫瘤多>50歲合并其他CTD時平均35歲男女發(fā)病率之比成人DM/PM為1：2IBM為2：1兒童或DM/PM伴惡性腫瘤時接近1：1與CTD相伴時可高達1：102020/11/314分

類原發(fā)性特發(fā)性多發(fā)性肌炎(PM)原發(fā)性特發(fā)性皮肌炎(DM)合并惡性腫瘤的DM(或PM)與血管炎有關(guān)的兒童型DM(或PM)合并其他膠原病的DM和PM(重疊綜合征)包涵體肌炎(IBM)2020/11/315臨床表現(xiàn)皮膚損害肌肉表現(xiàn)肺部表現(xiàn)心臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)其他2020/11/316皮膚損害（1）向陽性紫紅斑(Heliotroperash):上眼瞼或眶周紫羅蘭樣紅色斑疹Gottron’s疹(Gottron’spapules):指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)伸面紫羅蘭樣斑疹Gottron’s征(Gottron’ssign):肘、膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝

皮損可伴鱗屑－過度角化、色素改變和毛細血管擴張2020/11/317皮膚損害（2）紫羅蘭樣紅斑頭皮或前額發(fā)際面部(蝶形)或

前額或下頜頸前或上胸部(V-sign)頸后(項)或背上部(shawlsign)手背伸肌腱表面線狀分布甲周大腿外側(cè)或臀部(holstersign)內(nèi)踝2020/11/318皮膚損害（3）甲根皺襞毛細血管擴張或表皮出血－梗死異色病樣皮損：同時出現(xiàn)色素沉著、色素脫失、毛細血管擴張和皮膚萎縮技工手：雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑皮膚鈣化皮膚潰瘍瘙癢癥2020/11/319Theheliotropeflowerfromwhichthemanifestationofdermatomyositisisnamed.2020/11/320Heliotroperash2020/11/321Heliotroperash2020/11/3222020/11/3232020/11/324Gottron’spacules2020/11/325Gottron’ssign2020/11/3262020/11/3272020/11/328Mechanic’shandlesions2020/11/329Calcinosis2020/11/330Cutaneouscalcinosis2020/11/3312020/11/3322020/11/3332020/11/3342020/11/3352020/11/3362020/11/3372020/11/338Gottronpapulesandnailfoldtelangiectasiaarepresentinthispatientwithdermatomyositis2020/11/339Theselesionsonthedorsalhandsdemonstratethephotodistributionofdermatomyositis.Notethesparingoftheinterdigitalwebspaces.

2020/11/340Adiffusealopeciawithascalyscalpdermatosisiscommoninpatientswithdermatomyositis2020/11/341Dermatomyositisisoftenassociatedwithapoikilodermainaphotodistribution2020/11/3422020/11/3432020/11/344

Heliotroperash2020/11/345

上胸和頸前V型區(qū)紅斑

2020/11/346

甲周毛細血管擴張，甲小皮角化

2020/11/347肌肉表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：對稱性肢體近端肌群無力肌力分級和肌肉功能評分肌酶譜肌電圖肌肉病理改變2020/11/348肌無力肩胛帶肌及上肢近端?。荷现荒芷脚e、上舉、不能梳頭和穿衣骨盆帶肌及大腿肌：抬腿不能或困難，不能上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難頸屈肌：平臥抬頭困難，頭常呈后仰呼吸肌(膈肌和肋間肌)

：呼吸困難、急性呼吸功能不全咽喉、食管上端橫紋?。和萄世щy、飲水嗆咳、言語不清、聲音嘶啞和發(fā)音困難食管下端、小腸和大腸蠕動減弱面肌、眼輪匝肌和肢體遠端肌群多無受累2020/11/349肌力分級0級：完全癱瘓1級：肌肉輕微收縮不能產(chǎn)生動作2級：肢體能做平面移動，但不能抬起3級：肢體能抬離床面

(抗地心引力)4級：能抗阻力5級：正常肌力2020/11/350肌肉功能評分評分標準（共10項，最高積分30分）0分：不能做1分：能做，但需要別人幫助2分：雖不需要別人幫助，但做有困難，需使用輔助物3分：能獨立做，無困難從臥位坐起上樓梯穿上衣梳頭、刷牙、洗臉從事輕家務(wù)勞動從坐位站起下樓梯穿褲子行走從事重家務(wù)勞動2020/11/351肺部表現(xiàn)呼吸肌無力—通氣不足、肺擴張不全咽部肌無力—吸入性肺炎心臟受累—肺淤血、肺水腫繼發(fā)肺部感染肺間質(zhì)性病變(肺泡炎及肺間質(zhì)纖維化)肺動脈高壓、右心衰藥物(MTX)—過敏性肺泡炎2020/11/3522020/11/353ILD2020/11/354ILD臨床表現(xiàn)：干咳、進行性呼吸困難，雙下肺爆裂音/捻發(fā)音，紫紺ABG：PO2↓

PO2↓及

PCO2↑

肺功能：彌散功能障礙→限制性通氣功能障礙HRCT:毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀陰影→網(wǎng)狀、線狀陰影→蜂窩狀或輪狀陰影支氣管肺泡灌洗(BAL)肺組織活檢2020/11/355ILD急性間質(zhì)性肺炎(AIP)尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(UIP/RBILD)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)2020/11/356心臟表現(xiàn)心肌受累——心悸、心力衰竭心電圖：ST－T改變、心律失常UCG：心腔大小、左心室收縮功能，心包積液心肌酶：CK、CK-MB、cTnI/cTnT心肌病理改變抗SRP陽性，預(yù)后差2020/11/357心肌炎2020/11/358腎臟病變腎臟病變很少見暴發(fā)性肌炎，橫紋肌溶解→

肌紅蛋白尿

→

急性腎功能衰竭少數(shù)有局灶性增生性腎小球腎炎2020/11/359其

他發(fā)熱食欲不振、體重減輕關(guān)節(jié)痛/非侵蝕性關(guān)節(jié)炎雷諾現(xiàn)象2020/11/360惡性腫瘤并發(fā)率(7～60)％，多為(10～30)％DM多于PMDM/PM與惡性腫瘤相隔2年實體瘤：肺癌、胃癌、大腸癌、乳腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌等，血液系統(tǒng)腫瘤：淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤切除后肌炎可改善2020/11/361并發(fā)惡性腫瘤的危險因素年齡大于40～50歲有皮疹，DM>PM自身抗體陰性不伴另一CTD2020/11/362重疊綜合征20％有典型臨床表現(xiàn)且符合DM/PM分類標準者，同時又存在另一肯定的CTD肌炎可以是多種CTDs的多系統(tǒng)損害之一SLE、SD、10SS、RA等PM較DM更易合并其他CTD合并SD的患者心肌炎較多見2020/11/363兒童DM/PM16歲以下的患者，5～9發(fā)病率最高DM多于PM，約為10～20倍起病急，肌肉水腫、疼痛明顯，軟組織鈣化多見病情重，有廣泛的累及皮膚、皮下組織、神經(jīng)、胃腸道的壞死性血管炎2020/11/364實驗室和特殊檢查肌酶譜肌電圖肌活檢自身抗體2020/11/365肌酶譜肌酸激酶（CK)醛縮酶(ALD)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)乳酸脫氫酶(LDH)2020/11/366血清肌酶CK、AST、LDH、HBD，醛縮酶(ALD)和碳酸酐酶Ⅲ

CK同功酶：MM(骨骼肌)、MB(心肌)、BB(腦和平滑肌)CK對肌炎的診斷及其活動性判斷最敏感且特異2020/11/367肌酶譜CK是一個二聚體，有三種同分異構(gòu)體：

MM主要存在于骨骼肌和心肌中。

MB占心肌總體CK活性的25%。在骨骼肌中占的比例很少。

BB主要分布在腦組織和平滑肌中。CK水平與疾病嚴重性不平行。2020/11/368肌酶與臨床表現(xiàn)不平行起病極早期與晚期肌肉萎縮明顯者老年人存在CK活性的循環(huán)抑制物肌細胞膜“滲漏”現(xiàn)象2020/11/369肌電圖典型的改變：三聯(lián)征插入電位活動性增強、纖顫電位和正銳波自發(fā)奇異高頻放電低振幅、短時限，多相運動單位電位提示肌源性損害2020/11/370自身抗體ANA：斑點型、核仁型、胞漿型肌炎特異性抗體(MSA)抗合成酶抗體：抗Jo-1(組)、抗PL-7(蘇)、抗PL-12(丙)、抗OJ(甘)、抗EJ(異亮)、抗KS(門冬)抗SRP(信號識別顆粒/蛋白)抗體抗Mi-2抗體肌炎相關(guān)抗體：抗Ku、抗PM-Scl、抗RNP、抗SSA/SSB抗體2020/11/371抗合成酶(抗Jo-1)綜合征抗Jo-1抗體陽性率最高，PM(25%)、DM(7.1%)亞急性起病，發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、技工手，血WBC升高、干燥綜合征治療反應(yīng)中等，易復(fù)發(fā)2020/11/372抗SRP抗體

僅見于不到5％的PM起病急(爆發(fā)性)，常見于秋季，男性多見肌炎重，多有呼吸肌和心肌受累治療反應(yīng)差，預(yù)后差HLA-DR5、DRw522020/11/373抗Mi-2抗體主要見于DM或JDM皮肌炎伴V型和披肩樣皮疹，表皮生長過度治療反應(yīng)良好HLA-DR7、DRw532020/11/374

自身抗體抗Mi-2抗體抗SRP抗體抗合成酶抗體間質(zhì)性肺病雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)炎技工手發(fā)熱急性重癥肌無力心臟受累肌痛經(jīng)典皮肌炎V字區(qū)皮疹披肩征角化過度2020/11/375Bohan&Peter(1975)診斷標準多發(fā)性肌炎確診：符合所有1－4項標準擬診(很可能)：符合所有1－4項中的任何3項標準可疑(可能)：符合所有1－4項中的任何2項標準皮肌炎確診：符合第5項及所有1－4項中的任何3項標準擬診(很可能)：符合第5項及所有1－4項中的任何2項標準符合可疑(可能)：符合第5項及所有1－4項中的任何1項標準1.對稱性近端肌無力2.肌活檢異常3.血清肌酶升高

4.肌電圖示肌源性損害5.特征性皮膚損害2020/11/376鑒別診斷有無客觀的肌無力：纖維肌痛、風濕性多肌痛……有無肌炎：神經(jīng)源性疾病、神經(jīng)肌肉接頭疾病、非炎性的肌病2020/11/377Neurogenicatrophy-