腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)課件

腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)1疝修補(bǔ)技術(shù)的發(fā)展-無張力修補(bǔ)20世紀(jì)80年代Lichtens-tein根據(jù)“腹橫筋膜缺損是導(dǎo)致腹股溝疝根本原因”的學(xué)說。使用人工合成補(bǔ)片代替?zhèn)鹘y(tǒng)修補(bǔ)，提出了無張力疝修補(bǔ)（tension-freehemioplasty)的概念，標(biāo)志著在腹股溝疝治療上發(fā)生了里程碑式的飛躍。

Lichtensteinonlaypatch疝修補(bǔ)技術(shù)的發(fā)展-無張力修補(bǔ)20世紀(jì)80年代Lichtens2解剖學(xué)認(rèn)識的深入法國Fruchaud醫(yī)生于1956年提出“恥骨肌孔”概念。恥骨肌孔指下腹前壁與骨盆相連的卵圓形裂孔,其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨上支的骨膜,內(nèi)側(cè)為腹直肌,外側(cè)為髂腰肌圍成的卵圓形區(qū)域。此區(qū)后方僅有一層腹橫筋膜存在,一旦腹內(nèi)壓增加或局部有缺損,即可導(dǎo)致斜疝、直疝、股疝的發(fā)生?！皭u骨肌孔”被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上、下兩區(qū)。上區(qū)有精索、內(nèi)環(huán)、Hesselbach三角,下區(qū)有股血管、神經(jīng)、卵圓窩,其上有陷窩韌帶保護(hù)。解剖學(xué)認(rèn)識的深入法國Fruchaud醫(yī)生于1956年提出“3Tripletrianglesofthegroin

Tripletrianglesofthegroin4腹膜前間隙修補(bǔ)利用這一解剖特點(diǎn),采用寬大補(bǔ)片置于腹橫筋膜后的腹膜前間隙內(nèi),封閉整個(gè)恥骨肌孔,在同一層面上消除了直疝、斜疝和股疝的發(fā)生,同時(shí)修補(bǔ)3處缺損,將復(fù)發(fā)率降至最低.腹膜前間隙修補(bǔ)利用這一解剖特點(diǎn),采用寬大補(bǔ)片置于腹橫筋膜后的5腹膜前間隙修補(bǔ)的力學(xué)原理從工程學(xué)的角度是利用Pascal靜水壓原理,將腹腔內(nèi)的壓力分布在整個(gè)腹股溝區(qū),補(bǔ)片不易移位,絕對無張力,愈合牢固腹膜前間隙修補(bǔ)的力學(xué)原理從工程學(xué)的角度是利用Pascal靜水6腹膜前間隙修補(bǔ)材料巴德ModifiedKugel補(bǔ)片強(qiáng)生UPSPHS補(bǔ)片腹膜前間隙修補(bǔ)材料巴德ModifiedKugel補(bǔ)片強(qiáng)生7腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)

適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證原發(fā)和復(fù)發(fā)的斜疝、直疝和股疝禁忌證對較大疝囊粘連嚴(yán)重的腹股溝疝,腹膜前間隙建立較困難,是相對禁忌證18歲以下的青少年、兒童應(yīng)列為禁忌證。（補(bǔ)片放置后貼近輸精管的背面?）絞窄疝腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)

適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證8麻醉選擇局部麻醉硬膜外麻醉腰麻麻醉選擇局部麻醉9前入路腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方0.5cm,至恥骨結(jié)節(jié),長約3～5cm髂前上棘中點(diǎn)上方0.5cm恥骨結(jié)節(jié)前入路腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方0.5cm,至10腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)切開皮下筋膜、腹外斜肌腱膜,向深面鈍性分離,暴露腹股溝韌帶，游離精索腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)切開皮下筋膜、腹外斜肌腱膜,向深面鈍性分11腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)精索腹壁化處理腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)精索腹壁化處理12腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)高位游離疝囊至見到腹膜外脂肪，近端封閉疝囊腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)高位游離疝囊至見到腹膜外脂肪，近端封閉疝囊13腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)腹膜前間隙建立：下至恥骨疏韌帶、上至腹內(nèi)斜肌深面、內(nèi)至恥骨聯(lián)合后、外至髂腰肌、范圍約10cm×10cm（手指法）腹壁下動靜脈腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)腹膜前間隙建立：下至恥骨疏韌帶、上至腹內(nèi)斜14腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)腹膜前間隙建立：紗布填塞法腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)腹膜前間隙建立：紗布填塞法15改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)將內(nèi)存記憶彈力環(huán)改良Kugel補(bǔ)片置于腹膜前間隙內(nèi)改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)將內(nèi)存記憶彈力環(huán)改良Kugel補(bǔ)片置16改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)將內(nèi)存記憶彈力環(huán)改良Kugel補(bǔ)片固定帶與周圍較為堅(jiān)強(qiáng)組織進(jìn)行固定。改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)將內(nèi)存記憶彈力環(huán)改良Kugel補(bǔ)片固17改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)平片尾部開口呈燕尾狀上下兩尾葉,上尾葉占2/3,下尾葉占1/3,將精索置于兩尾葉之間,兩尾葉交叉縫合并固定于腹股溝韌帶上,這樣形成新的內(nèi)環(huán)口,可容鉗尖通過改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)平片尾部開口呈燕尾狀上下兩尾葉,上尾18改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)平片置于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)約3～4cm并于腹股溝韌帶和（或）恥骨梳韌帶上固定1-2針。縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口,以可吸收縫線皮內(nèi)縫合切口。改良Kugel疝修補(bǔ)術(shù)平片置于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)約3～4cm并于腹19強(qiáng)生UHS疝修補(bǔ)術(shù)錄像強(qiáng)生UHS疝修補(bǔ)術(shù)錄像20腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)下層補(bǔ)片和上層平片的整體應(yīng)用可以在不同的層面上對整個(gè)缺損區(qū)域進(jìn)行有效保護(hù),一是通過腹膜前修補(bǔ)針對恥骨肌孔這一解剖相對薄弱區(qū)進(jìn)行修補(bǔ),二是下層補(bǔ)片和上層平片將薄弱的腹橫筋膜類似“三明治”樣進(jìn)行加強(qiáng)。該類疝修補(bǔ)術(shù)尤其適用于腹橫筋膜變薄、無張力,恥骨肌孔結(jié)構(gòu)薄弱及缺損嚴(yán)重和腹股溝疝復(fù)發(fā)的患者。腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)下層補(bǔ)片和上層平片的整體應(yīng)用可以在不同的層21創(chuàng)建腹膜前間隙的方法紗布填塞法創(chuàng)建腹膜前間隙：最大的優(yōu)點(diǎn)是推開腹膜的力量被分散而均勻,極少引起腹膜或血管的撕破,而且技術(shù)十分容易掌握；手指剝離法、刀柄剝離法、壓舌板分離法等,也可用多種方法混合進(jìn)行,其共同點(diǎn)是鈍性分離而不使用銳性解剖創(chuàng)建腹膜前間隙的方法紗布填塞法創(chuàng)建腹膜前間隙：最大的優(yōu)點(diǎn)是推22創(chuàng)建腹膜前間隙注意點(diǎn)關(guān)鍵在于創(chuàng)建腹膜前間隙,包括腹膜前間隙的大小適中,縱軸方向正確,以確保補(bǔ)片的位置能同時(shí)覆蓋三個(gè)潛在疝的缺損區(qū)。手指鈍性分離后,用紗布均勻填塞,再沿出現(xiàn)的潛在間隙上下左右分離,可避免腹膜損傷。原則上先沿間隙明確的一側(cè)游離,通常外上方腹橫筋膜下較容易控制,內(nèi)下方分離較困難,注意腹壁下血管及精索。最后手指確認(rèn)腹膜前間隙的范圍正常后方可置入補(bǔ)片,調(diào)整補(bǔ)片的部位及角度,主要防止疝囊從補(bǔ)片下緣及兩側(cè)緣再次突出復(fù)發(fā)。創(chuàng)建腹膜前間隙注意點(diǎn)關(guān)鍵在于創(chuàng)建腹膜前間隙,包括腹膜前間隙的23手術(shù)注意點(diǎn)熟悉腹膜前間隙的解剖。將腹壁下血管從腹膜的前面和側(cè)面分離開,將精索腹壁化,從腹膜的外下方分開,是創(chuàng)建腹膜前袋狀間隙的前提；腹膜前袋狀間隙的創(chuàng)建范圍是手術(shù)成敗的最關(guān)鍵步驟,內(nèi)側(cè)到恥骨聯(lián)合后方,上到腹內(nèi)斜肌深面,外到內(nèi)環(huán)口外上方,下到恥骨梳韌帶,看見股動、靜脈,這樣所有三種潛在的疝缺損都能補(bǔ)片完全覆蓋。手術(shù)注意點(diǎn)熟悉腹膜前間隙的解剖。將腹壁下血管從腹膜的前面和側(cè)24手術(shù)注意點(diǎn)補(bǔ)片一般無須縫合固定；精索腹壁化處理,以防疝復(fù)發(fā)；注意腹膜完整性,如發(fā)生腹膜破裂,應(yīng)立即進(jìn)行修補(bǔ)；完全切開腹橫筋膜的標(biāo)記為疝環(huán)周圍的腹膜前脂肪清晰可見；手術(shù)注意點(diǎn)補(bǔ)片一般無須縫合固定；25圍手術(shù)期處理常規(guī)于手術(shù)前(1次)、手術(shù)后(1～2次)靜脈使用廣譜抗生素。術(shù)后6h起床活動。術(shù)后1～3d出院,繼續(xù)門診換藥、拆線,囑1周后可恢復(fù)正常日?；顒?。傷口壓沙袋6h后囑患者下床活動圍手術(shù)期處理26并發(fā)癥我中心共行前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)共325例，隨訪5個(gè)月-2年。并發(fā)癥我中心共行前入路腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)共325例27腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢能夠修補(bǔ)整個(gè)腹股溝區(qū),包括內(nèi)環(huán)口,Hesselbach三角以及股管,做到“全腹股溝區(qū)”增強(qiáng)修復(fù)依據(jù)Pascal靜水壓原理,補(bǔ)片與腹膜平行緊貼在一起,補(bǔ)片完全伸平,減少了間隙，能更好地防止疝復(fù)發(fā),減少局部不適感。切口小,入路選擇科學(xué),手術(shù)入路解剖層次單一,補(bǔ)片解剖層面無神經(jīng)分布,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,,能以最小程度的干擾創(chuàng)傷達(dá)到修補(bǔ)的目的,術(shù)后腹股溝神經(jīng)痛發(fā)生率更低補(bǔ)片位置深,術(shù)后異物感、牽拉感更少；利用腹壓固定貼壁的機(jī)制使腹壓成為術(shù)后有利因素,更適合有前列腺增生、便秘、慢性支氣管炎等頑固性腹壓增高腹壁弱化的老年患者操作簡單,容易掌握,學(xué)習(xí)曲線短腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢能夠修補(bǔ)整個(gè)腹股溝區(qū),包括內(nèi)環(huán)口,H28腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)符合國情，國內(nèi)疝患者病程長、疝囊通常較大、疝囊頸處粘連較嚴(yán)重,經(jīng)疝環(huán)入路方便以必要時(shí)橫斷疝囊及分離粘連；容易掌握:在無張力疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上僅需學(xué)習(xí)腹膜前間隙創(chuàng)建方法；靈活可變:在創(chuàng)建腹膜前間隙的過程中,如出現(xiàn)粘連致密,分離困難,可中轉(zhuǎn)應(yīng)用網(wǎng)塞或其他方法完成疝修補(bǔ)。腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)符合國情，國內(nèi)疝患者病程長、疝囊通常較29需要注意的問題?。?！外科醫(yī)生的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)對復(fù)發(fā)率有一定影響；腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)的成功與否,有賴于外科醫(yī)生腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度；至少5-10例SchroderDM,LloydLR,Boccac