第4節(jié)-閉經(jīng)-婦產(chǎn)科課件

閉經(jīng)演講人:吳克明成都中醫(yī)藥大學(xué)閉經(jīng)演講人:吳克明2原發(fā)性閉經(jīng)：女子年逾16周歲，無月經(jīng)來潮。繼發(fā)性閉經(jīng)：已經(jīng)建立起月經(jīng)周期規(guī)律后又因病停止6個月以上，或根據(jù)自身月經(jīng)周期計算停止3個周期以上者

閉經(jīng)首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·陰陽別論》稱“女子不月”，《素問·評熱病論》稱“月事不來”。該書所載第一首婦科處方“四烏賊骨一藘?nèi)阃琛奔礊椤把萁?jīng)閉”而設(shè)。2原發(fā)性閉經(jīng)：女子年逾16周歲，無月經(jīng)來潮。3病因病機

沖任氣血失調(diào)

沖任不通—實虛—精血不足胞脈受阻血海虧虛

血不得下無血可下3病因病機沖任氣血失調(diào)4閉經(jīng)的病因病機復(fù)雜，但歸納起來不外乎虛實兩端

1.腎氣虧虛2.氣血虛弱3.陰虛血燥4.氣滯血瘀5.痰濕阻滯 此外，亦有因刮宮術(shù)后損傷宮內(nèi)膜，引起宮腔粘連而閉經(jīng)者，有因濫用激素類藥物引起性腺軸功能紊亂而閉經(jīng)者，臨證時應(yīng)詳察。病因病機4閉經(jīng)的病因病機復(fù)雜，但歸納起來不外乎虛實兩端病因病機5稟賦不足，腎氣未盛，精氣未充，肝血不足，天癸不能應(yīng)時泌至則沖脈不盛、任脈不通乃至月經(jīng)不行；

因房勞多產(chǎn)，腎精耗損，或久病及腎，肝血亦虛，精血匱乏，源斷流竭，胞宮無血可下而成閉經(jīng)。腎氣虧虛5稟賦不足，腎氣未盛，精氣未充，肝血不足，天癸不能應(yīng)時泌至則6脾胃素弱，或飲食勞倦，或憂思過度，損傷心脾，營血不足大病、久病，或吐血、下血，墮胎、小產(chǎn)等數(shù)脫于血，或哺乳過長過久，或患蟲積耗血，以致沖任失養(yǎng)，血?？仗摚麑m無血可下而成閉經(jīng)氣血虛弱6脾胃素弱，或飲食勞倦，或憂思過度，損傷心脾，營血不足氣血虛7素體陰虛，或失血傷陰，或久病耗血，或過食辛燥灼傷津血，或日久病深，精虧陰竭，以致血海燥澀干涸而成閉經(jīng)《蘭室秘藏》曰“夫經(jīng)者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時見渴燥，血?？萁?，病名曰血枯經(jīng)絕。”

陰虛血燥7素體陰虛，或失血傷陰，或久病耗血，或過食辛燥灼傷津血，或日8因七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；或經(jīng)、產(chǎn)之時血室正開，感受風(fēng)冷寒邪，或內(nèi)傷生冷寒涼，血為寒凝因內(nèi)外熱邪煎熬，均可使血結(jié)成瘀，沖任瘀阻，胞脈壅塞，經(jīng)血阻隔不行而成閉經(jīng)兩端

氣滯血瘀8因七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；或經(jīng)、產(chǎn)之時血室正開，感受9肥胖之人，軀脂壅塞，多痰多濕，痰濕壅阻經(jīng)隧；或脾陽失運，濕聚成痰，痰濕阻滯沖任，胞脈閉塞而經(jīng)不行《女科切要》云：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”痰濕阻滯9肥胖之人，軀脂壅塞，多痰多濕，痰濕壅阻經(jīng)隧；或脾陽失運，濕10診斷要點10診斷要點11癥狀：“定義”+相關(guān)癥狀，排除生理性閉經(jīng)體征：

了解患者體質(zhì)、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、毛發(fā)分布、第二性征發(fā)育情況。內(nèi)外生殖器的形態(tài)、發(fā)育情況婦科檢查：了解外陰、陰道、子宮、卵巢的發(fā)育情況，有無缺如、畸形和腫塊。對原發(fā)性閉經(jīng)患者要注意有無處女膜閉鎖，有無陰道、子宮、卵巢缺如或畸形。診斷要點11癥狀：診斷要點12（1）子宮功能檢查：主要了解子宮、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及功能。（2）卵巢功能檢查：主要了解卵巢有無排卵。（3）垂體功能檢查①腺垂體激素測定；②垂體興奮試驗；③影像學(xué)檢查。（4）其他檢查染色體檢查、甲狀腺功能檢查、腎上腺功能檢查、腹腔鏡檢查等均可協(xié)助判斷閉經(jīng)的原因和病位。實驗室檢查12（1）子宮功能檢查：主要了解子宮、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及功能。實13閉經(jīng)的分類

類型

原因子宮性閉經(jīng)子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎、子宮切除后或?qū)m腔放射治療后、先天性無子宮或發(fā)育不良等卵巢性閉經(jīng)卵巢早衰、卵巢抵抗、多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤、先天性無卵巢或發(fā)育不良、卵巢切除或組織破壞等垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤、閉經(jīng)溢乳綜合征、垂體梗死、空蝶鞍綜合征等下丘腦性閉經(jīng)精神緊張、體重下降和營養(yǎng)缺乏、劇烈運動、藥物減肥、神經(jīng)性厭食癥等其他內(nèi)分泌功能異常閉經(jīng)甲狀腺功能減低或亢進、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、腎上腺皮質(zhì)腫瘤等13閉經(jīng)的分類類型14閉經(jīng)的辨證，首當(dāng)分清虛實一般而論，稟賦不足，年逾16尚未行經(jīng)，或月經(jīng)后期量少而逐漸停閉者，多屬虛證；以往月經(jīng)正常而突然停閉，或伴有痰飲、瘀血等征象者，多屬實證治療原則：虛者補而充之，實者瀉而通之?；蜓a益肝腎，或調(diào)補氣血；或活血化瘀，或理氣行滯，或化痰除濕辨證論治14閉經(jīng)的辨證，首當(dāng)分清虛實辨證論治151.肝腎虧虛證年逾16周歲尚未行經(jīng)，或由月經(jīng)后期、量少逐漸至經(jīng)閉；素體虛弱，腰痠腿軟，頭暈耳鳴；舌淡紅，苔少，脈沉弱或細澀。 治法：補腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。 方藥：加減蓯蓉菟絲子丸（方見崩漏）加茺蔚子、烏藥、紫河車。肉蓯蓉菟絲子桑寄生覆盆子熟地當(dāng)歸枸杞艾葉辨證論治151.肝腎虧虛證辨證論治162.氣血虛弱證月經(jīng)逐漸后延，量少，經(jīng)色淡而質(zhì)薄，繼而停閉不行；頭暈眼花，或心悸氣短，神疲肢倦，食欲不振，毛發(fā)不澤或易脫落，身體羸瘦，面色萎黃；舌淡，苔少或薄白，脈沉緩或虛數(shù).

治法：補氣健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。 方藥：人參養(yǎng)榮湯（《和劑局方》）。 人參黃芪白術(shù)茯苓遠志陳皮五味子當(dāng)歸白芍熟地桂心炙甘草 若因蟲積血虛而致閉經(jīng)者，當(dāng)先治蟲積，繼以扶脾胃、補氣血而治閉經(jīng)。辨證論治162.氣血虛弱證辨證論治173.陰虛血燥證 月經(jīng)量少而漸至停閉；五心煩熱，兩顴潮紅，交睫盜汗，或骨蒸勞熱，或咳嗽唾血；舌紅，苔少，脈細數(shù)。 治法：養(yǎng)陰清熱，潤燥調(diào)經(jīng) 方藥：加減一陰煎（《景岳全書》）加黃精、制首烏、丹參、炒香附。 生地熟地白芍地骨皮之母麥冬炙甘草辨證論治173.陰虛血燥證辨證論治184.氣滯血瘀證月經(jīng)數(shù)月不行，精神抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，少腹脹痛或拒按；舌邊紫黯，或有瘀點，脈沉弦或沉澀。治法：理氣活血，祛瘀通經(jīng)。方藥：血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》去桔梗、甘草，加莪術(shù)、香附。桃仁紅花當(dāng)歸生地黃川芎赤芍牛膝桔梗柴胡枳殼甘草辨證論治184.氣滯血瘀證辨證論治194.氣滯血瘀證月經(jīng)數(shù)月不行，精神抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，少腹脹痛或拒按。舌邊紫黯，或有瘀點，脈沉弦或沉澀。治法：理氣活血，祛瘀通經(jīng)。方藥：血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》去桔梗、甘草，加莪術(shù)、香附。桃仁紅花當(dāng)歸生地黃川芎赤芍牛膝桔梗柴胡枳殼甘草辨證論治194.氣滯血瘀證辨證論治205．痰濕阻滯證月經(jīng)停閉，形體肥胖，胸脅滿悶，嘔惡痰多，神疲倦怠，或面浮足腫，或帶下量多色白；苔膩，脈滑。治法：化痰除濕，活血調(diào)經(jīng)。方藥：丹溪治痰濕方（《丹溪心法》）去滑石，加陳皮、澤蘭、巴戟天或蒼附導(dǎo)痰丸。 蒼術(shù)香附茯苓法半夏白術(shù)滑石當(dāng)歸川芎辨證論治205．痰濕阻滯證辨證論治21（1）黃體酮催經(jīng)

若閉經(jīng)日久，B超探測到宮內(nèi)膜較厚，可先用黃體酮膠丸，口服5~7日，停藥后等待撤藥性出血形成假月經(jīng)，在使患者得到心理安慰后再用中藥辨證論治中西醫(yī)結(jié)合治療21（1）黃體酮催經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療22（2）雌-孕激素序貫調(diào)經(jīng)適用于因卵巢早衰而閉經(jīng)者，短期使用3個月結(jié)合中藥周期調(diào)治，停藥后有望誘導(dǎo)月經(jīng)來潮對于早發(fā)絕經(jīng)者，在排除禁忌證后用雌-孕激素序貫療法，結(jié)合中藥辨證論治，可形成假月經(jīng)、減輕絕經(jīng)期癥狀和預(yù)防骨質(zhì)疏松等但長期外源性應(yīng)用激素替代治療，應(yīng)定期監(jiān)測藥物對肝腎功和血液生化的影響，防止副作用發(fā)生中西醫(yī)結(jié)合治療22（2）雌-孕激素序貫調(diào)經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療23閉經(jīng)是中醫(yī)和西醫(yī)婦科生殖內(nèi)分泌功能嚴(yán)重紊亂的綜合性病癥，不是一個單純獨立的疾病，診斷時首先明確是原發(fā)性閉經(jīng)還是繼發(fā)性閉經(jīng)，并排除生理性停經(jīng)。由于閉經(jīng)的臨床類型和病理環(huán)節(jié)較多，在初步判斷閉經(jīng)類型后，更為重要的是通過多種檢查進一步明確病因、病理環(huán)節(jié)和病變部位，以便有針對性地確定治療方案?？傊]經(jīng)原因復(fù)雜，病多頑固，屬慢性難治病癥，療程一般較長，雖有虛實之分，但臨床以虛證為多。中藥治療閉經(jīng)應(yīng)謹(jǐn)守“虛者補而充之，實者瀉而通之”的原則，虛實夾雜者當(dāng)補中有通，瀉中有養(yǎng)。切不可不分虛實，概用猛攻峻伐之方藥，以通經(jīng)見血逞能為快。臨證思路23閉經(jīng)是中醫(yī)和西醫(yī)婦科生殖內(nèi)分泌功能嚴(yán)重紊亂的綜合性病癥，24閉經(jīng)病因復(fù)雜，病程較長，故療程亦長，預(yù)后與轉(zhuǎn)歸常與病程、病因、病性、患者年齡有關(guān)。年齡較輕，閉經(jīng)時間較短者，一般療效和預(yù)后好。年齡較大，閉經(jīng)時間長，辨證屬虛證，尤其是腎氣虛衰、精血虧虛或陰虛血燥者，則治療較困難，預(yù)后差，可造成不孕癥和早發(fā)絕經(jīng)。本病發(fā)病和治療過程中容易受到情志、環(huán)境或其他因素的影響，導(dǎo)致病情反復(fù)，故患者應(yīng)減輕工作壓力，保持心