血液灌流操作規(guī)程（201106版）修改課件

《血液凈化標準操作規(guī)程（SOP）》（2010版）

——血液灌流篇

****醫(yī)院***護士長《血液凈化標準操作規(guī)程（SOP）》（2010版）

定義及概述1血液灌流規(guī)范操作意義及流程2操作要點及技巧解析3常見問題交流討論4提綱2定義及概述1血液灌流規(guī)范操作意義及流程2操作要點及技巧解析3定義及概述血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環(huán)系統(tǒng)內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結合可形成不同的雜合式血液凈化療法。如HD+HP、CVVH+HP、CAPS、CPFA、DPMARS……3定義及概述血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環(huán)系統(tǒng)內，適應證及禁忌證適應證

1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證對灌流器及相關材料過敏者（無絕對禁忌證）4適應證及禁忌證適應證4法規(guī)要求《血液凈化標準操作規(guī)程》要求所有從事血液凈化的單位遵循本規(guī)范執(zhí)行操作。治療要求規(guī)范化操作是保證包括血液灌流在內的一切血液凈化順利實施的必由之路！產品要求各公司血液灌流器材料裝量及吸附性能不同，必須保證充分抗凝才能使治療順利實施。血液灌流規(guī)范化操作意義5法規(guī)要求《血液凈化標準操作規(guī)程》要求所有從事血液凈化的單位遵血液灌流規(guī)范化操作管路連接治療開始建立血管通路，靜推首劑肝素建立體外循環(huán)（灌流器串聯(lián)在透析器前面）物品準備預沖液準備預沖與排氣（含灌流器的預沖、透析器的預沖，分開進行）繼續(xù)透析治療至透析結束。2-2.5h后推薦采用生理鹽水回血法進行回血6血液灌流規(guī)范化操作管路連接治療開始建立血管通血液灌流規(guī)范化操作要點詳解之物品準備灌流器、生理鹽水、葡萄糖（選用）、透析器或其他濾器（組合型人工腎等使用）、肝素、血管通路耗材（視血管通路情況而定）血液灌流器（視適應癥選擇相應型號）其他血液凈化常規(guī)準備耗材及藥品7血液灌流規(guī)范化操作要點詳解之物品準備血液灌流器（視適應癥選擇血液灌流規(guī)范化操作要點詳解之預沖液配置1（糖）+5（低濃度）+1（高濃度）+1（空鹽）=足量預沖！5%葡萄糖500ml（選用），8血液灌流規(guī)范化操作要點詳解之預沖液配置1（糖）+5（低濃度）要點詳解之預沖操作血液灌流規(guī)范化操作動脈端預沖液預沖液將灌流器以動脈端朝下、靜脈端朝上的方向固定于固定支架上。9要點詳解之預沖操作血液灌流規(guī)范化操作動脈端預沖液預沖液將灌流血液灌流規(guī)范化操作建議透析器和灌流器分開沖，最后高濃度肝素鹽水時串在一起沖，順序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最后空鹽5（低濃度≤100ml/min）+1（高濃度≤50ml/min）+1（空鹽置換體外循環(huán)系統(tǒng)中的高濃度肝素鹽水）=充分預沖！足量預沖+充分預沖=完整預沖！10血液灌流規(guī)范化操作建議透析器和灌流器分開沖，最后高濃度肝素鹽血液灌流規(guī)范化操作上機前1~10分鐘從靜脈注射首劑肝素，引血上機組合型人工腎治療示意圖11血液灌流規(guī)范化操作上機前1~10分鐘從靜脈注射首劑肝素，引血1212要點詳解之回血治療2~2.5h即可回血，推薦生理鹽水回血法

一般以180～200ml/min的血液流速灌流治療時間120分鐘基本可達到吸附平衡。當灌流器內的吸附劑達到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流時間再延長，需增加抗凝劑的用量而又不能增加吸附效果，增加了凝血和出血的風險。血液灌流規(guī)范化操作13要點詳解之回血血液灌流規(guī)范化操作13要點詳解之抗凝SOP抗凝方案：普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預期結束前30分鐘停止追加。肝素劑量應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調整。低分子肝素60IU~80IU/Kg(討論和詳解）。灌流治療時宜以100ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應盡快將血液速度調至180-200ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機后15分鐘內查APTT、PT值，調整維持量肝素用量。血液灌流規(guī)范化操作14要點詳解之抗凝血液灌流規(guī)范化操作14要點詳解之抗凝患者凝血狀況評估指標：1．PLT：PLT低于50000/mm3時，即可有“出血”傾向，但僅說明數(shù)量是否足夠，而并不能說明其質量和功能。2．BT：正常值為3-8min，反映血小板的質量及數(shù)量。3．活動凝血時間（ACT）：正常值為90-120s，常以之估計內源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應監(jiān)測之。4．活化部分凝血活酶時間（APTT）:正常值35-45s，常以之估計內源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%時，APTT即可明顯延長。血液灌流規(guī)范化操作15要點詳解之抗凝血液灌流規(guī)范化操作15血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析操作要點解析1、充分預沖的目的何在？答：①肝素是人體內的重要抗凝物質，充分預沖灌流器后，灌流治療中樹脂則不會吸附患者血液中的肝素，可減少治療時輸入患者體內的抗凝劑用量，并有利于防止治療中凝血的發(fā)生。②灌流器在出廠檢驗時對微粒進行了嚴格的控制，但是考慮到在產品運輸和貯存過程中過分的顛簸及野蠻裝卸等可能新增的微粒風險，故需充分預沖來進一步控制。③充分預沖有利于排盡灌流器內的氣泡，以達到最優(yōu)的治療效果。④灌流器內的保存液是無菌注射用水，預沖前用動力的方法將灌流器內的保存液排掉，并充分的預沖可使無菌注射用水被完全置換出來，避免無菌注射用水進入血液中引起溶血反應。16血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析操作要點解析16操作要點解析：2、預沖血液灌流器時必須要使用7瓶鹽水嗎？答：根據(jù)標準規(guī)程，血液灌流預沖鹽水總量控制在2000~5000ml，而根據(jù)實際臨床操作和健帆公司研發(fā)部提供的數(shù)據(jù)證明，采用6瓶肝素鹽水預沖的方式可保證HA樹脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用來沖掉高濃度肝素生理鹽水，保證引血上機的安全性。7瓶鹽水的預沖量3500ml符合標準規(guī)程和產品肝素化要求，故是必須的。血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析17操作要點解析：血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析17操作要點解析：3、預沖時流速可以快一些嗎？答：流速和吸附效果成反比，故為了達到充分肝素化，規(guī)范要求的流速是必須的，過快無法保證樹脂充分肝素化。且以我院實際操作經(jīng)驗，40分鐘左右是完全可以完成預沖的。血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析18操作要點解析：血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析18血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析操作要點解析：4、為什么要排掉灌流器預存液，排氣不是麻煩了嗎？答：灌流器預存液是無菌注射用水，為防止進入患者體內引起溶血，從護理安全的角度考慮是必須先排除掉的。排氣步驟如下：①、旋開灌流器兩端的端帽連接動脈管，利用泵的動力作用排出灌流器內的保存液，然后使血液回路的動脈管充滿預沖液后，再使預沖液充滿灌流器后，把灌流器靜脈端與血液回路的靜脈管相連。②、將灌流器動脈端朝下、靜脈端向上垂直固定于支架上。按說明書的方法依次預沖前五瓶預沖液，不需主動排氣。灌流器及管路內的氣體是從下往上浮的，氣體會自動隨著預沖液逐漸被排出。③、用高濃度肝素鹽水按說明書的要求預沖，此時可旋轉輕拍灌流器，使氣泡排出。必要時，夾閉靜脈管路再松開，加壓排氣。④、最后用無肝素的生理鹽水預沖時，此過程應盡量排盡氣泡。如果仍留有一個大氣泡在濾網(wǎng)處無法排出，對整個治療過程不會造成影響，可以通過靜脈壺處多留些捕氣的余地解決。19血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析操作要點解析：19操作要點解析：5、最后用無肝素的生理鹽水500mL預沖管路的目的何在？答：高濃度的肝素鹽水為偏酸性，人體血液的PH值為7.35~7.45，因此要避免高濃度的肝素鹽水和血液直接接觸引起蛋白沉淀，故應在高濃度肝素鹽水預沖后用一瓶不含肝素的生理鹽水沖管后再引血上機。血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析20操作要點解析：血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析20血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析操作要點解析：6、早晨做灌流提高上機速度的技巧？答：以我院的經(jīng)驗來說，建議把配液、預沖和穿刺分工，專門安排1~2名護士配液并送到床旁，每位預沖護士負責自己管的3~5張床位的預沖，快上機時可安排配液護士協(xié)助穿刺，通常是比較節(jié)約時間的。21血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析操作要點解析：21操作要點解析：7、在進行組合型人工腎時為什么建議前兩個小時上灌流？答：①透析前2小時行灌流，可使后面的單獨透析能更有效控制和調節(jié)患者的水電解質平衡；②在透析前2小時行灌流可以不脫水或少脫水以降低抗凝劑的用量，并可降低凝血的風險；③先透析2小時再灌流操作可能更容易，減少中途拆卸灌流器的麻煩，但需要多用一套血管路來預沖灌流器，增加耗材的使用和轉換管路可能帶來感染的風險；④先透析2小時再灌流時因前2小時的透析脫水造成血液相對粘度增高，灌流吸附效率降低，抗凝劑用量增加對病人不利或抗凝不夠導致凝血的風險大大增加；⑤透析聯(lián)合灌流時應用的抗凝劑較單獨透析量多，先用較大量的抗凝劑進行透析聯(lián)合灌流治療，后再做透析治療，使灌流期間的抗凝劑及其代謝產物在透析時有較好的清除作用，有利于患者在透析結束時凝血功能的恢復，降低了使用抗凝劑帶來的出血風險；血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析22操作要點解析：血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析22血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析操作要點解析：8、在血液灌流治療時應如何根據(jù)患者的個體情況調整肝素用量？答：①體重小于40KG或大于90KG的病人，避免肝素用量過小或過大，其肝素用量應適當增加或減少；②患者近期若接受輸血、輸脂肪乳或白蛋白等治療時，其營養(yǎng)狀態(tài)得到改善后，血色素會較前有改變，因此應定期檢查血常規(guī)及凝血功能，及時調整抗凝劑用量；③患者有合并高血壓、高血脂等疾病時，其血液粘稠度相對較高，治療時應適當增加抗凝劑用量；④患者有低蛋白血癥時，其凝血酶Ⅲ不足導致肝素抗凝無效，此時應改用非肝素抗凝劑。23血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析操作要點解析：23常見問題交流討論1、常見凝血因素有哪些？答：①預沖總量不足3000mL；②預沖速度過快；③肝素用量不足；④透析加灌流治療時，灌流結束取下灌流器時因操作不熟練停泵時間延長；⑤超濾設置不當：灌流治療時治療前脫水量過多引起血液粘稠；⑥灌流器串在透析器后面或先透析兩小時再透析+灌流；⑦沒有肝素用量個體化；⑧灌流時溫度設置偏低；⑨灌流時血流速度過慢引起凝血；⑩灌流治療時間過長超過2.5個小時，增加凝血風險。24常見問題交流討論24常見問題交流討論2.生理鹽水回血時灌流器表面吸附的毒素會重新沖洗入血嗎？答：行組合型人工腎治療中灌流結束時需卸下灌流器。經(jīng)檢測，用生理鹽水回血時，吸附劑表面的毒素沖洗重新入血的量非常?。▽嶒炞C實使用后的灌流器經(jīng)生理鹽水連續(xù)沖洗2小時后其吸附的毒素可被洗脫的極其微量，其中PTH的解吸附率為≤0.26%，β2-MG的解吸附率為≤0.51%）。25常見問題交流討論25常見問題交流討論3、透析患者血液高凝因素有哪些？答：①促紅細胞生成素的使用②微炎癥狀態(tài)③高脂血癥④其他：患者全身感染、血小板增多、血液濃縮、藥物過敏等引起的高凝狀態(tài)；患者體重增長過多，干體重過低，透析頻繁出現(xiàn)低血壓、腹瀉、脫水，均可引起血液粘稠度增高；患者近期血紅蛋白增加過快，也有高凝的風險。26常見問題交流討論26常見問題