眼科常見急診與處理

眼科常見急診與處理常見眼科急診一、眼外傷二、眼球外異物傷三、眼球內(nèi)異物傷四、眼酸堿化學(xué)傷五、熱燒傷性眼外傷六、眼輻射性損傷（電光眼性炎）七、青光眼（原發(fā)性閉角型青光眼）八、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞2020/11/142一、眼外傷：(一)詢問病史：1、致傷原因、部位、時間，是否經(jīng)過處理，以往視力狀況及眼病史，有無全身性疾病等。2、注意觀察有無休克癥狀體征。(二)急救原則1、有休克和重要臟器損傷時，首先送相關(guān)科室搶救生命。2、角膜上皮擦傷角鞏膜裂傷：傷口<2mm，閉合好，可不縫合，包扎。3、虹膜及睫狀體挫傷虹膜根部斷離伴有復(fù)視癥狀時，可行虹膜根部修復(fù)術(shù)，有調(diào)節(jié)麻痹時，可配眼鏡矯正視力。2020/11/143一、眼外傷：4、眼附屬器損傷（皮膚、結(jié)膜、淚器、韌帶、肌肉）手術(shù)及對癥。5、前房積血少量出血可自行吸收；出血多者住院，臥床休息，半臥位，雙眼包扎，止血劑，觀察眼壓，手術(shù)治療。6、玻璃體積血藥物保守治療2周左右無好轉(zhuǎn)時應(yīng)盡快做玻璃體手術(shù)。7、對開放性眼外傷24小時以內(nèi)者，應(yīng)皮試后肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清。2020/11/144一、眼外傷：8、眼球穿通傷，切忌擠壓，可滴表面麻醉劑用眼瞼拉鉤檢查。眼球上異物和血痂，不應(yīng)隨便清除。滴抗生素眼液后，包扎雙眼，送急診手術(shù)治療處理。如:合并眼瞼裂傷，應(yīng)先修復(fù)眼球，后眼瞼。9、合理應(yīng)用抗生素。由于血眼屏障存在，藥物不易透入眼內(nèi)，需選用適當(dāng)藥物和給藥方法。如眼內(nèi)感染時，可考慮玻璃體內(nèi)注藥、點眼藥及結(jié)膜下給藥，同時全身應(yīng)用抗生素。10、對眼球破裂傷，眼球壁不規(guī)則裂開或有很長裂口，眼內(nèi)容物尤其包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜組織大部分脫出，眼球解剖和功能確無望恢復(fù)時，可慎重考慮做眼球摘出術(shù)。2020/11/145二、眼球外異物傷急診處理1、仔細(xì)檢查眼球表面異物并加以清除。角膜、球結(jié)膜和下穹隆異物容易被肉眼在自然光、手電光或借助裂隙燈、放大鏡發(fā)現(xiàn)。但上穹隆內(nèi)隱藏異物須仔細(xì)檢查才會發(fā)現(xiàn)。治療時在滴用表面麻醉劑后，用無菌棉簽拭出異物。2、角膜異物剔出要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，對角膜淺層異物可在表面麻醉下用無菌濕棉簽拭去。較深異物可用消毒注射針頭剔除。若異物較大，角膜深實質(zhì)內(nèi)異物或部分已穿透角膜進(jìn)入前房時，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下取出異物，必要時縫合角膜傷口。如有鐵繡斑（在傷后24h），盡量一次刮除。清除后要常規(guī)滴抗生素眼液預(yù)防感染，交待患者復(fù)診。2020/11/146二、眼球外異物傷3、眼眶異物：由于眶內(nèi)金屬異物多被軟組織包裹，加上眶深部有精細(xì)神經(jīng)、血管和肌肉等組織結(jié)構(gòu)，因此對眶深部此類異物可不必勉強摘出。植物性異物會引起慢性化膿性炎癥，應(yīng)盡早完全取出。4、角膜異物去除術(shù)后2日內(nèi)仍眼部紅痛、異物不適者，應(yīng)囑患者到醫(yī)院復(fù)診，檢查有無角膜感染。2020/11/147三、眼球內(nèi)異物傷處理原則：1、球內(nèi)異物一般應(yīng)及早摘出，手術(shù)途徑、方法取決于異物性質(zhì)、位置、大小、有無包裹、可見度等因素決定。銅質(zhì)異物對眼組織功能損傷更為明顯,應(yīng)盡快取出。應(yīng)該強調(diào)是，手術(shù)摘出必須以重建和恢復(fù)視功能為目，因此不僅要考慮傷眼功能、患者雙眼和全身情況。（1）前房及虹膜異物：經(jīng)靠近異物方向或在相對方向作角膜緣切口取出，可用電磁鐵吸出（磁性異物）或用鑷子夾出（非磁性異物）。2020/11/148三、眼球內(nèi)異物傷（2）晶體異物：若晶體大部分透明，可不必立即手術(shù)。若晶體已混濁，可連同異物摘出。根據(jù)具體情況決定是否一期植入人工晶體。（3）睫狀體實質(zhì)內(nèi)異物必須在精確定位下通過鞏膜開窗用磁鐵或直視下摘除。睫狀體表面異物可通過玻璃體手術(shù)或在眼內(nèi)窺鏡觀察下摘除。2020/11/149三、眼球內(nèi)異物傷（4）玻璃體內(nèi)或球壁異物：玻璃體前部、較小、未包裹、可見度好磁性異物可應(yīng)用磁鐵取出；異物較小且完全包裹于球壁內(nèi)，視具體情況決定是否取出；其它玻璃體內(nèi)或球壁異物，可采用玻璃體切割手術(shù)取出。對位于后極部球壁異物，以采取玻璃體手術(shù)方法對視網(wǎng)膜損傷較小。2、密切觀察有無炎癥和感染跡象，眼內(nèi)異物未取出者應(yīng)檢查有玻璃體視網(wǎng)膜病變及毒性反應(yīng)。2020/11/1410三、眼球內(nèi)異物傷3、繼發(fā)眼內(nèi)感染是眼內(nèi)異物嚴(yán)重并發(fā)癥，外傷后及時應(yīng)用抗生素和激素能預(yù)防和減少眼內(nèi)炎，降低炎性反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。4、積極治療相關(guān)并發(fā)癥。如繼發(fā)性青光眼、虹膜睫狀體炎、外傷性白內(nèi)障等。眼內(nèi)陳舊活潑金屬異物可有銹沉著癥（眼鐵質(zhì)、銅質(zhì)沉著癥）、繼發(fā)性青光眼和反復(fù)發(fā)作葡萄膜炎發(fā)生。應(yīng)設(shè)法盡早異物取出，較長期應(yīng)用0.5%EDTA滴眼液，并相應(yīng)抗青光眼、抗炎治療。2020/11/1411四、眼酸堿化學(xué)傷1、問清楚眼部燒傷物酸/堿性質(zhì)，現(xiàn)場急救情況等。2、急救處理：爭分奪秒，徹底沖洗眼部，是處理眼部酸堿燒傷最重要一步。如用生理鹽水沖，沖洗時間不少于15分鐘。3、應(yīng)用抗生素，積極控制感染。4、堿燒傷應(yīng)用維生素C，如結(jié)膜下注射維生素C,也可口服或靜脈點滴維生素C。5、早期應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，抑制炎癥反應(yīng)和新生血管形成。6、點用自體血清。2020/11/1412四、眼酸堿化學(xué)傷7、應(yīng)用膠原酶抑制劑防止角膜穿孔，可點用2.5%-5%半光氨酸眼藥或10%枸櫞酸鈉眼藥。8、使用睫狀肌麻痹劑可解除痊攣、減少虹膜后粘連。燒傷嚴(yán)重患者可在燒傷后2小時進(jìn)行前房穿刺放液或灌注，明顯改變前房內(nèi)pH值。9、隨訪注意觀察角、結(jié)膜修復(fù)及有無瞼球粘連等。中重度化學(xué)傷可早期行眼表羊膜覆蓋術(shù)。角膜基質(zhì)潰瘍多發(fā)生在傷后2-3周，此期軟性角膜接觸鏡覆蓋或角膜板層或全層移植治療角膜潰瘍。為防止眼球粘連，可用玻璃棒分離穹隆部粘連。2020/11/1413五、熱燒傷性眼外傷急診處理1、急救時應(yīng)該立即去除燒傷源接觸，干凈冷水沖洗眼部降溫。清除結(jié)膜囊內(nèi)和組織內(nèi)異物。充分探查損傷范圍和深度。2、對輕度熱燒傷性眼外傷：局部應(yīng)用抗生素；有虹膜睫狀體炎發(fā)生時，給予散瞳藥散大瞳孔。3、對重度熱燒傷性眼外傷：大劑量應(yīng)用抗生素控制感染，去除壞死組織。有角膜壞死時，可行羊膜移植或角膜移植術(shù)；鞏膜局限性壞死，可行鞏膜修補術(shù)。2020/11/1414五、熱燒傷性眼外傷4、皮膚創(chuàng)面換藥。若合并全身燒傷，請燒傷科協(xié)助診治。5、防止結(jié)膜囊粘連措施、促進(jìn)組織愈合修復(fù)措施如羊膜移植、結(jié)膜移植、治療性角鞏膜移植等。6、后期復(fù)明性手術(shù)針對相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行治療，如行瞼球分離術(shù)、眼瞼整形術(shù)、角膜移植和成型手術(shù)，如結(jié)膜囊再建等一般需要在傷后半年以后實施。2020/11/1415六、眼輻射性損傷（電光性眼炎）常發(fā)生在電焊工或旁觀者急診處理：止痛、預(yù)防感染1、主要是對癥處理。紫外線損傷可一次性用低濃度丁卡因（0.25-0.5%）可緩解疼痛癥狀。2、紫外線性角膜病變：促進(jìn)角膜上皮愈合，同時應(yīng)用抗生素防止繼發(fā)感染。2020/11/1416七、原發(fā)性閉角型青光眼1、急性期時，應(yīng)采取緊急綜合治療措施，同時應(yīng)用各種藥物迅速降低眼壓，保護(hù)視功能：（1）、縮瞳劑：如1％～2％毛果蕓香堿滴眼液?？筛鶕?jù)眼壓高低增減用藥次數(shù)。最頻時可達(dá)每5～10min滴用1次。但應(yīng)防止藥物過量而中毒。（2）、減少房水生成藥物：眼部滴用b腎上腺能受體阻滯劑，如派立明眼液、0.5%馬來酸噻嗎心安滴眼液------每日1～2次。口服醋氮酰胺125～250mg。（3）、脫水劑：快速靜脈滴注20％甘露醇，1～2g/kg；或口服50％甘油鹽水，1g/kg。（4）、必要時進(jìn)行前房穿刺放液降壓。2020/11/1417七、原發(fā)性閉角型青光眼2、輔助治療：全身癥狀嚴(yán)重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠藥物。眼部滴用糖皮質(zhì)激素有助于減輕眼部充血和虹膜炎癥反應(yīng)。3、手術(shù)治療：當(dāng)急性期得以控制，或進(jìn)入緩解期時，應(yīng)根據(jù)眼壓和前房角關(guān)閉范圍確定手術(shù)方式。如果眼壓穩(wěn)定在21mmHg以下，前房角開放范圍達(dá)1/2周以上時，應(yīng)進(jìn)行激光或手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)。否則應(yīng)選擇小梁切除術(shù)等眼外濾過性手術(shù)。2020/11/1418八、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞急診處理1、發(fā)病6～8小時以內(nèi)屬搶救黃金時間。2、應(yīng)用擴張血管劑:先用作用較快藥物。3、吸入95%氧氣和5%二氧化碳混合氣體，白天每小時吸一次，晚上入睡前及晨醒后各一次，每次10分種。4、降低眼壓：靜脈注入降低眼壓。早期可作前房穿刺，使眼壓急速降低。5、用接觸鏡或手指眼球按摩至少15分鐘（前房穿刺后禁做）。2020/11/1419八、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞6、應(yīng)用纖溶劑：對可能有血栓形成或纖維蛋白原增高患者可應(yīng)用纖溶劑，尿激酶5千至1萬單位或去纖酶靜脈點滴或緩慢注入，一日一次。每日需復(fù)查纖維蛋白原，若已下降至200mg%以下，即停止應(yīng)用。7、其他藥物：中藥葛根，丹參靜脈注射或