玉樹地震成批燒傷傷員救治體會(huì)

玉樹地震成批燒傷傷員救治體會(huì)楊俊平杜靜軒劉軍張?jiān)胝耗康奶接懙卣馂?zāi)害后成批燒傷的救治經(jīng)驗(yàn)，提高救治成功率。方法16例因地震災(zāi)害造成的各類燒傷病例，給予燒傷創(chuàng)面切削痂、銀離子敷料、異種皮、自體皮移植術(shù)、VSD敷料覆蓋術(shù)、抗感染、抗休克、心理干預(yù)治療、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理等綜合治療措施。結(jié)果16例全部救治成功,創(chuàng)面均達(dá)到生理愈合，無致殘及明顯疤痕形成。結(jié)論在地震災(zāi)害后成批燒傷病人的救治過程中，只要處置措施得當(dāng)、治療方法正確，注意早期處理創(chuàng)面，可以取得滿意的效果。關(guān)鍵詞:地震;燒傷TreatmentExperienceofBatchesofFireBurnPatientsSufferingfromYushuEarthquakeYangJunping,DuJingxuan,LiuJun,ZhangYuanbiao.（1.PLA4thHospitalXining,QingHai,810007. 2.QingHaiRedCrossHospital,XiNing,QingHai）Abstract:Objective:ToimprovethesuccessratioofburnpatientsineartnquakebydiscussingthetreatmentexperienceofbatchesoffireburnpatientssufferingfromYuShuearthquake.Method:Sixteencasesoffireburnvictimsinearthquakereceivedthecombinedtreatmentmeasures,.ie.escharshavingfromburnwound,ionicsilverdressing,xenogeneicandautologousskingrafting,VSDdressingtechnique,anti-infectionandanti-shocktreatment,rectificationofwater-electrolyteimbalance,psycologicalandnutritionalsupport,andsymptomatictreatments,etc.—作者單位：810007青海西寧，解放軍第四醫(yī)院燒傷科（楊俊平劉軍張?jiān)耄磺嗪Ｎ鲗?，青海紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科（杜靜軒）Result:The16patientswereallrescuedsuccessfully,andtheentirerawsurfacereachedthephysiologicalhealingpurposewithoutfunctionaldamageandvisiblescar.Conclusion:Inthetreatmentprocessofbatchesofburnpatientsinearthquake,satisfactarytreatmenteffectwillbeachievedwithappropriatehandlingmeasures,correctremedyskillsand,mostimportantly,timelytreatmentofburnwoundsattheearlystage.Keywords:earthquake,burn2010年4月14日7時(shí)，青海玉樹縣發(fā)生7.1級(jí)強(qiáng)烈地震（以下簡(jiǎn)稱“4.14”地震）。地震災(zāi)害發(fā)生后我院共收住傷病員224例，其中燒傷16例，占7.14%。全部救治成功，創(chuàng)面均達(dá)到生理愈合，無致殘及明顯疤痕形成。于近期對(duì)地震災(zāi)害后燒傷病人痊愈后的心理、功能和生活質(zhì)量等回訪，無一例有畸形或生理功能障礙，取得了良好社會(huì)效益。1對(duì)象與方法1.1對(duì)象“4.14”地震災(zāi)害后因各種原因所致的燒傷病人共16例，15列為藏族、1例為漢族；男性9例（56.25%）、女性7例（43.75%）;最大年齡60歲、最小年齡3歲，平均年齡（26.4±15.7）歲；按1970年上海全國(guó)燒傷會(huì)議制定的燒傷嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn)，重度燒傷1例、中度燒傷12例、輕度燒傷3例;熱液燙傷12例（75.0%）、火焰燒傷3例（18.75%），電爐燒傷1例（6.25%）;復(fù)合傷2例（12.5%）（合并重型閉合性顱腦損傷、肋骨骨折）合并妊娠1例（6.25%）;上肢燒傷1例（6.25%），下肢燒傷5例（31.3%），軀干及肢體燒傷8例（50%），軀干及面頸部燒傷2例（12.5%）。1.2方法地震發(fā)生后,在救援人員未到達(dá)前，首先展開自救、互救，盡量縮短燒傷的時(shí)間。消毒紗布或清潔布料包扎后送醫(yī)院進(jìn)一步處理。脫離火場(chǎng)后，先在就近醫(yī)院或衛(wèi)生院進(jìn)行急救，進(jìn)行清創(chuàng)、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素等初步處理。待病情穩(wěn)定后，送我院進(jìn)一步治療。傷后轉(zhuǎn)入我院的時(shí)間為:地震后第3天12例，第4天3例,第6天1例。入院前燒傷創(chuàng)面發(fā)生感染者6例（37.5%）。入院后給予燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)、切痂、、銀離子敷料、異種皮、自體皮移植術(shù)、VSD敷料覆蓋術(shù)、抗感染、抗休克、心理干預(yù)治療、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理等綜合治療措施。對(duì)合并有骨折、顱腦損傷、妊娠等復(fù)合傷的患者同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的?？铺幚?。2結(jié)果收治此次因地震災(zāi)害所致的16名燒傷病人全部救治成功，創(chuàng)面均達(dá)到生理愈合，無致殘及明顯疤痕形成。未植自體皮自行愈合者8例（50.0%），其中VSD敷料覆蓋5例，異種皮覆蓋1例，銀離子敷料覆蓋2例；行燒傷創(chuàng)面切、削痂清創(chuàng)、自體皮移植術(shù)者7例（43.8%）、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)者1例（6.25%）;住院天數(shù)最長(zhǎng)31d,最短11d,平均住院天數(shù)（19.4±6.2）d。3討論3.1全面診斷很關(guān)鍵強(qiáng)烈地震所致?lián)p傷為高能量損傷，以復(fù)發(fā)傷多見⑴，但現(xiàn)場(chǎng)因人員和技術(shù)條件所限，往往有漏診發(fā)生，故對(duì)地震傷員，入院后一定要對(duì)可疑部位進(jìn)行全方位的檢查，而不能只顧處理創(chuàng)面而忽視對(duì)內(nèi)臟器官損傷的排查。本組1例合并顱腦損傷的患者，即在入院后做CT檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過及時(shí)搶救才使患者轉(zhuǎn)危為安。故對(duì)地震傷員入院后系統(tǒng)的查體、全面的檢查，盡可能完全的診斷，才是確保治療效果的關(guān)鍵。3.2燒傷創(chuàng)面的處理地震傷員的燒傷創(chuàng)面大多在埋壓過程中發(fā)生的，創(chuàng)面污染較嚴(yán)重，所以對(duì)入院后的傷員應(yīng)進(jìn)行徹底清洗，在沖洗過程中認(rèn)真核對(duì)面積及深度，重點(diǎn)檢查有無合并傷。依據(jù)傷情的不同靈活應(yīng)用不同的創(chuàng)面處理方法，深度燒傷應(yīng)盡早安排手術(shù)，術(shù)前暫行保痂處理，淺度燒傷可利用現(xiàn)成的生物敷料、人工敷料、VSD敷料、納米銀離子敷料等覆蓋，同時(shí)噴灑生長(zhǎng)因子。本組傷員只要傷情允許多先安排浸浴治療，即洗去了全身灰塵，又為創(chuàng)面生長(zhǎng)提供了清潔的環(huán)境。3.3快速有效的補(bǔ)液由于地震燒傷傷員的特殊性，不可能傷后盡快接受正規(guī)復(fù)蘇治療，故對(duì)地震燒傷傷員，一旦確診無限制快速補(bǔ)液的合并傷，即應(yīng)盡早（入院后2-3小時(shí)）超常規(guī)快速補(bǔ)液，否則就不足以糾正缺氧損害，使后期救治難度加大，感染并發(fā)癥、器官功能障礙發(fā)生率與病死率明顯增高⑵，因此快速恢復(fù)血容量是地震傷員入院后治療的根本。加之高原地區(qū)的寒冷刺激及缺氧，使機(jī)體的微血管擴(kuò)張，體液滯留于微血管和組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，同時(shí)空氣干燥，創(chuàng)面從呼吸道不顯性失水量大，休克發(fā)生率明顯高于平原地區(qū)⑶。另一方面，高原燒傷患者對(duì)液體的承受力降低，因而在大量補(bǔ)液的過程中易發(fā)生肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥，故我科在臨床中尤其注意入院后前2-3小時(shí)盡量多通道快速補(bǔ)液，然后根據(jù)尿量、中心靜脈壓、血壓、呼吸、末梢循環(huán)及神志等指標(biāo)適時(shí)調(diào)整輸液速度。3.4感染的防治燒傷感染一直是燒傷治療過程中的中心環(huán)節(jié)，地震傷員的燒傷創(chuàng)面污染嚴(yán)重，其表面定植的細(xì)菌不僅在創(chuàng)面表面生長(zhǎng)、繁殖，而且可經(jīng)開放的毛囊或直接經(jīng)焦痂侵入皮下組織淋巴管至焦痂深層并進(jìn)一步侵襲到鄰近未燒傷組織。大面積燒傷患者除燒傷創(chuàng)面等外源性感染外，還可能存在內(nèi)源性感染問題，嚴(yán)重?zé)齻螅?xì)菌可通過腸粘膜屏障移位體內(nèi)，內(nèi)毒素分子則更易進(jìn)入體內(nèi)［們。本組傷員共有6例發(fā)生創(chuàng)面感染，入院后在感染防治上強(qiáng)調(diào)早期浸浴治療，局部和全身并重，積極處理創(chuàng)面，早期應(yīng)用VSD敷料，對(duì)111°創(chuàng)面強(qiáng)調(diào)早期切痂、植皮，全身情況不允許時(shí)可清創(chuàng)后暫以VSD敷料、異種皮等覆蓋。切除感染病灶防治膿毒癥的發(fā)生，早期足量、聯(lián)合應(yīng)用廣譜高效抗生素，為糾正免疫紊亂，酌情輸入新鮮冰凍血漿、血細(xì)胞成分血等。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)控探視人數(shù)，保持病室、病床及用具的清潔，嚴(yán)格消毒滅菌工作和燒傷病室管理，也是防止感染的重要措施。3.5心理干預(yù)治療本組傷員入院后大部分存在不同程度恐懼、焦慮、憂郁、依賴、悲觀等心理應(yīng)激反應(yīng)，如不及時(shí)調(diào)適或干預(yù)，將帶來嚴(yán)重的心理損傷和精神創(chuàng)傷，造成人的心理失衡和行為異?；?］。為此本院專門成立了心理疏導(dǎo)小組，聘請(qǐng)既懂藏語又有豐富心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人士一對(duì)一進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)士們的愛心護(hù)理、醫(yī)師們的細(xì)心處理創(chuàng)面，使患者盡快穩(wěn)定情緒，能積極主動(dòng)地配合治療。3.6營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷后傷員可出現(xiàn)以高代謝為特征的一系列應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)的目的是增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與動(dòng)員，但機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用能力下降。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是機(jī)體維持正常生理功能，抵御外來有害物質(zhì)的侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的基礎(chǔ)物質(zhì)，在營(yíng)養(yǎng)缺乏的情況下，機(jī)體的功能與活動(dòng)均受到影響。因此，嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷傷員的營(yíng)養(yǎng)一熱量一蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要和補(bǔ)充成為了一個(gè)突出問題。正確的營(yíng)養(yǎng)支持與調(diào)理，對(duì)于降低代謝消耗、維護(hù)器官功能、增強(qiáng)免疫機(jī)制，預(yù)防和控制感染以及促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面具有重要意義普、8】。近年來，隨著腸道是外科應(yīng)激的中心器官以及對(duì)腸源性感染的深入認(rèn)識(shí)，嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷后期早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)再次引起人們的重視。研究表明，燒傷后EEN可有效維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和功能，防止腸源性感染，提高免疫力，降低高代謝，是一種保護(hù)腸道的有效措施wi]。由于地震傷員的特殊性，傷員住院后飲食全部由醫(yī)院保障，故對(duì)于能進(jìn)食的傷員，盡可能早期給予腸道營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口或胃腸道給予消化營(yíng)養(yǎng)液或要素飲食，同時(shí)注意補(bǔ)充谷氨酰胺(GLN)，必要時(shí)輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)。參考文獻(xiàn)：王正國(guó)，高勁謀，王愛明，等。災(zāi)難和事故的創(chuàng)傷救治[M]北京：人民衛(wèi)生出版社；2005.336-337郭振榮，賀立新。依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化改進(jìn)燒傷休克期補(bǔ)液方案[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005.85(23):1585張彥博，汪源，劉學(xué)良，等。人與高原[M]西寧：青海人民出版社；1996.99-108陳璧.燒傷休克、燒傷感染與燒傷創(chuàng)面處理[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。2007.21(13)：29祁長(zhǎng)崗，劉松杯，張拉艷，等。地震傷殘者的心理康復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008,14(7)：680-682余秀君，何成奇，丁明甫，華西醫(yī)院地震傷員康復(fù)醫(yī)療的應(yīng)急體系[J]。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008.23(7)：585-586De-SouzaDA,GreeneLJ.Pharmacologicalnutritionafterburninjury.JNutr,1998,128:797~803.Khorram-SefatR,BehrendtW,HeidenA,etal.Long-termmeasurementsofengeryexpenditureinsevereburninjury.WorldJSurg,1999,23:115~122.WeenkG,VanUnenE,MeeuwisseJ,etal.Assessmentofthemicrobiologicalsafetyofenteralfeedswhenused