創(chuàng)面處理的基本原則

下肢血管性皮膚潰瘍

一、動(dòng)脈性潰瘍定義

動(dòng)脈性潰瘍，也稱缺血性潰瘍，主要由于下肢動(dòng)脈供血不足所致，動(dòng)脈供血不足造成肢體遠(yuǎn)端缺血缺氧，組織缺血壞死形成潰瘍。動(dòng)脈缺血性潰瘍病因包括：動(dòng)脈硬化閉塞征、血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈栓塞等。好發(fā)于足部，輕者表現(xiàn)為發(fā)涼、怕冷、行走乏力、酸脹不適，嚴(yán)重的間歇性跛行，甚至靜息痛、夜間痛。創(chuàng)面主要表現(xiàn)為足趾壞死、潰爛，不易愈合。臨床表現(xiàn)分期臨床表現(xiàn)Ⅰ局部缺血期肢端發(fā)涼、怕冷、麻木、輕度疼痛，間歇性跛行。Ⅱ營(yíng)養(yǎng)障礙期靜息痛，夜間疼痛劇烈，抱足而坐，終夜難眠。皮膚色蒼白，潮紅、紫紅或青紫，皮膚干燥、脫屑、萎縮，小腿肌肉萎縮。Ⅲ壞疽期發(fā)生潰瘍或壞疽，常從足趾開始，常局限于足趾或足部。輔助檢查

1.彩色超聲多普勒檢查血管：無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)單，能顯示局部動(dòng)脈病變,如管腔形態(tài)、內(nèi)膜硬化斑塊等。

2.動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）：是最精確的檢查方法，顯示動(dòng)脈形態(tài)，明確動(dòng)脈阻塞部位，能詳細(xì)了解阻塞部位血管及側(cè)支循環(huán)建立的情況，有助于確定外科治療方案及估計(jì)手術(shù)預(yù)后。同時(shí)可以行介入治療：狹窄血管的擴(kuò)張、血管支架安置、血管栓塞的介入治療。

3.X線：可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈鈣化陰影，在下肢動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈顯示有不規(guī)則鈣化斑點(diǎn)分布，在診斷上有特殊價(jià)值。4.踝肱指數(shù)（ABI）：最常用、最簡(jiǎn)單的一種檢查方法。ABI是指踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值，正常值0.9—1.3。

0.5--0.8預(yù)示著中度疾病低于0.5預(yù)示著重度疾病

高于1.3提示血管壁鈣化及血管失去收縮功能

間歇性跛行ABI值0.35—0.9

靜息痛ABI值低于0.4，如不積極治療可能面臨截肢的危險(xiǎn)。

5.患肢抬高及下垂試驗(yàn)

抬高實(shí)驗(yàn)肢體抬高到水平以上1—2分鐘，正常人足底保持粉紅色，動(dòng)脈性潰瘍患者足底變蒼白。

下垂實(shí)驗(yàn)坐位，使肢體下垂

肢體發(fā)紅時(shí)間15秒內(nèi)不恢復(fù)者，提示中度缺血肢體發(fā)紅時(shí)間15秒內(nèi)不恢復(fù)者，提示明顯缺血肢體發(fā)紅時(shí)間15秒內(nèi)不恢復(fù)者，提示中毒缺血6.MRA磁共振血管造影/CTA多層螺旋計(jì)算機(jī)血管成像治療方案1.恢復(fù)肢體血供是首要原則：

保守治療：擴(kuò)管及改善微循環(huán)藥物，降壓、降脂、降糖。手術(shù)治療：部分患者須行血管搭橋、球囊擴(kuò)張、血管支架等。

2.創(chuàng)面處理：遵循TIME模式，現(xiàn)代傷口處理模式。

T(Tissuemanagement,傷口組織處理)I(Inflammationandinfection，炎癥和感染的控制)M(Moisturebalance，濕度平衡)E(Edge,epithelial,創(chuàng)緣，上皮化)

治療方案2.創(chuàng)面處理：遵循TIME模式。

T(Tissuemanagement,傷口組織處理)允許反復(fù)清創(chuàng)，以“蠶食”方式清除明顯壞死組織。對(duì)于血管病變?yōu)橹鞯膫趧t首先行血管相關(guān)治療。傷口的保護(hù)以避免感染為主，采取干性療法，即使無(wú)法進(jìn)行血管手術(shù)，也可通過(guò)這種方法可自行干性壞疽脫離。I(Inflammationandinfection，炎癥和感染的控制)傷口的清潔（生理鹽水）局部抗菌藥物（碘、銀制劑，莫匹羅星）全身抗菌藥物（蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎、骨髓炎等）M(Moisturebalance，濕度平衡)保持傷口濕性可以加速傷口上皮化。但在血管問題解決之前，一般建議干性治療。E(Edge,epithelial,創(chuàng)緣，上皮化)在血管問題解決之前，創(chuàng)面使用干性敷料，行干性治療。診療路徑

病史采集↓

創(chuàng)面檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)↓局部微循環(huán)檢測(cè)及血管外科學(xué)檢測(cè)↓

恢復(fù)肢體血供為首要原則（必要時(shí)血管外科治療）↓創(chuàng)面治療↓創(chuàng)面床準(zhǔn)備（清創(chuàng)、引流、改善微循環(huán)）↓必要時(shí)手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面↓采集和存儲(chǔ)病例信息

二、靜脈性潰瘍定義

靜脈性潰瘍：各種原因引起的下肢靜脈系統(tǒng)反流、回流不暢等，造成遠(yuǎn)端肢體淤血、組織缺氧，從而皮膚發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，形成的皮膚潰瘍。常由于靜脈瓣膜閉鎖不全導(dǎo)致的靜脈內(nèi)持續(xù)高壓所致，深靜脈血栓或靜脈瓣發(fā)育不全均可導(dǎo)致靜脈瓣閉鎖不全。靜脈高壓造成足踝部靜脈充盈，導(dǎo)致毛細(xì)血管膨脹及滲漏引發(fā)水腫。滲漏的含鐵血黃素沉積在皮膚組織致局部色素沉著。主要表現(xiàn)：患肢足踝部色素沉著，創(chuàng)面稍凹陷，多位于色素沉著中央?yún)^(qū)域。臨床表現(xiàn)1.浮腫：最早出現(xiàn)，踝周多見，久站加重，指壓性水腫，具有抬高肢體后消退的特點(diǎn)。

2.淺靜脈擴(kuò)張或曲張：最常見的癥狀，多見于小腿內(nèi)側(cè)（蚯蚓狀的靜脈團(tuán)塊），久站后更明顯。

3.疼痛：大多數(shù)患者有不同程度的疼痛。以小腿沉重或脹痛為多見。久站或久走后出現(xiàn)，抬高患肢可緩解。

4.靜脈性潰瘍：好發(fā)于小腿下1/3，多見于足靴區(qū)，常發(fā)生于局部皮膚創(chuàng)傷、感染、曲張靜脈破裂出現(xiàn)后。潰瘍周圍皮膚色素沉著。創(chuàng)周皮膚易發(fā)生濕疹。潰瘍易在同一部位反復(fù)發(fā)作?？梢员憩F(xiàn)為活動(dòng)性潰瘍或已愈合的潰瘍疤痕，后者約為前者的3倍。5.其它皮膚改變（1）皮膚脂質(zhì)硬皮?。憾嘁娪谧阊^(qū)，變現(xiàn)為皮膚硬化、固定、表面發(fā)亮，皮下脂肪增厚變硬，與深層組織粘連。

（2）白色萎縮：毛細(xì)血管供血障礙使局部皮膚蒼白，通常見于潰瘍愈合后區(qū)域。（3）濕疹：由靜脈高壓與白細(xì)胞集聚活化引起的非特異性炎癥，常伴有局部皮膚變薄、干燥。輔助檢查

目的：

1.靜脈逆流的程度與范圍；

2.是否伴有靜脈回流障礙及其定位；

3.病因診斷，原發(fā)性或繼發(fā)性；

4.有肢體浮腫的，需明確是否由淋巴系統(tǒng)疾病引起。

方法：1.超聲多普勒：無(wú)創(chuàng)，可觀察瓣膜活動(dòng)形態(tài)和活動(dòng)情況，可以反應(yīng)深淺靜脈系統(tǒng)是否有阻塞或反流。2.下肢靜脈造影檢查：有創(chuàng)，是下肢靜脈系統(tǒng)疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)